Implantatprothetik

Aus diesem Grund wurden in der Vergangenheit zum Beispiel verschraubte Lösungen bevorzugt, um keine Zementrückstände an schwer zu kontrollierenden Bereichen entfernen zu müssen. Deshalb wurden zu überbrückende Bereiche oft mit so genannten „Putzfüßchen“ versehen. Das sollte sicherstellen, dass der Behandler den Zement entfernen konnte und die Reinigung durch den Patienten mit Interdentalbürsten gewährleistet war. Heute haben wir ein ganzes Portfolio an unterschiedlichen Implantataufbauten und Materialien zur Verfügung, um eine für den Patienten bestmögliche Versorgung herzustellen. In unserem Laboralltag kommen immer häufiger individuelle CAD/CAM gefertigte Abutments zum Einsatz. Die Variante aus Zirkoniumdioxid kann dabei im Seitenzahnbereich den Vorteil der Gewebeverträglichkeit voll ausspielen. Durch Verwendung eines zahnfarbenen durchgefärbten Materials ist es möglich, den Übergang zwischen Krone und Abutment über das Zahnfleisch zu legen, um dem Behandler das Entfernen des Zementes im dorsalen Bereich so einfach wie möglich zu gestalten. Denn nur was man sehen kann, ist zu kontrollieren. Das folgende Beispiel zeigt die Vorgehensweise bei einer Restauration mit zwei Implantaten in regio 6 und 7 (Abb. 1).

Vorbereitung zum Scanvorgang

Am Anfang wird immer ein vollanatomisches Waxup erstellt, um die Dimension des späteren Ersatzes fest zu legen (Abb. 2 und 3.) Dieser erste Entwurf dient als Schablone, um das Emergenzprofil des zu ersetzenden Zahnes zu radieren. Über das Wax-up wird ein Silikonschlüssel erstellt, der in der Mitte durchgeschnitten wird (Abb. 4). Der Schlüssel wird auf das Modell aufgesetzt und das Emergenzprofil analog dazu radiert (Abb. 5). Die Verwendung einer harten Zahnfleischmaske hat sich bei dieser Vorgehensweise bewährt. Die aus PicoPoly gefertigte Maske kann mit einer kreuzverzahnten Fräse exakt beschliffen werden und eignet sich somit besonders gut zum Radieren eines Emergenzprofiles. Damit sind alle Vorbereitungen abgeschlossen, die für den Scanvorgang notwendig sind.

Der digitale Prozess: Nutze die Möglichkeiten

Mit der neuen Lavasoftware 5.0 gibt es zwei Wege zur Erstellung individueller Abutments:
Von „oben nach unten“: Dies bedeutet, dass bei der Gestaltung des Abutments der Gegenbiss in Form eines Silikonquetschbisses mit eingescannt
wird und damit die Höhe des Abutments und die Ausdehnung der Kappe festlegt. Wird dieser Weg beschritten, werden zuerst die Klebebasen auf das Modell aufgeschraubt und die dazugehörigen Scan-Lokatoren aufgesetzt (Abb. 6). Es ist darauf zu achten, dass der Lokator satt und ohne zu wackeln auf der Klebebasis aufsitzt. Die Aussparung am Lokator und die Rotationssicherung an der Basis müssen exakt aufeinander passen. Durch die Abflachung am Scan-Lokator erkennt das System die Position des Rotationsschutzes an der Basis. Diese Geometrie ist bereits in der Software hinterlegt und garantiert somit eine perfekte Passung von Basis und Aufbau. Ein weiteres Highlight des Updates besteht darin, dass nun der durch die Konstruktion des Abutments gewonnenen Datensatz gleich weiter verwendet werden kann, um das Käppchen zu designen. Diese Innovation spart bei Satellitenscanner-Anwendern einen Versandweg und verkürzt die Herstellungszeit einer solchen Restauration um zirka vier Tage. Als nächstes werden Kieferkamm, Nachbarzähne und Quetschbiss eingescannt. Wenn das 3D-Modell erstellt ist, wird mit der Konstruktion begonnen. Die Schulter des Abutments wird analog zur Radierung des Emergenzprofils konstruiert (Abb. 7 und 8.). Danach erfolgt die Plazierung des Abutmentkonus (Abb. 9). Dabei wird der Quetschbiss eingeblendet und der Abstand zum Gegenbiss kontrolliert (Abb. 10). Durch eine farbige Messskala kann die Wandstärke um den Schraubendurchgang kontrolliert werden. Der rote Bereich darf sich lediglich unmittelbar um den Kanal befinden (Abb. 11).







Zum Schluss wird das Abutment mit Haltestiften versehen und der Datensatz weiterverwendet, um das Käppchen zu konstruieren (Abb. 12 und 13). Dabei ist es wichtig, den Gegenbiss nicht aus den Augen zu verlieren (Abb. 14 bis 18).

Von „unten nach oben“: Dieser Weg legt ein vollanatomisches Wax-up zugrunde. Zunächst wird die Klebebasis auf das Modell geschraubt und mit dem
Scan-Lokator versehen und eingescannt (Abb. 19). Modellation, Kieferkamm und Nachbarzähne werden ebenfalls eingescannt. Bei der Modellation wird nun das vollanatomische Wax-up um einen definierten Wert verkleinert (Abb. 20). Es sollte dabei eine Käppchenstärke von mindestens 0,5 mm kalkuliert werden. Die Verblendstärke von 1,4 bis 1,6 mm zum Gegenbiss darf nicht unter- bezieungsweise überschritten werden. Dieses Verfahren garantiert eine perfekte Höckerunterstützung und hilft Chippings vorzubeugen. Die verkleinerte Zahnform erscheint als graue Silhouette auf dem Bildschirm (Abb. 21). Der Abutmentkonus wird mit den Navigationspfeilen etwas größer als die verkleinerte Zahnform gezogen (Abb. 22). Anschließend wird die Funktion „Verschneiden“ aktiviert und der Abutmentkonus erhält die ideale Form (Abb. 23). Zum Überprüfen der Platzverhältnisse kann das Wax-up halbtransparent
eingeblendet werden (Abb. 24). Die Haltestifte werden an das Abutment angesetzt und anschließend wird das Käppchen konstruiert und via Internet
an das Fräszentrum geschickt.

Teile ausreichend schützen bei der Bearbeitung

Nach vier Tagen erhält man ein Päckchen mit Abutment und Kronengerüst. Die Passung des Abutments und der Klebebasis erfordert nur noch einen Feinschliff
unter dem Mikroskop, ebenso das Abutment und das Gerüst. Lediglich die Randverstärkung der Kappe muss noch mit der wassergekühlten Turbine verschliffen werden (Abb. 25 und 26). Abutmentaufbau und Klebebasis werden zum Verkleben vorbereitet. Die Basen werden mit 110my Aluminiumoxid angestrahlt. Dabei ist es wichtig, Schraubenkanal und passungsrelevante Anteile der Basis zu schützen (Abb. 27 und 28). Der Schraubenkanal wird dazu mit Klebewachs verschlossen, die Innenpassung mit einem Manipulierimplantat oder Polierschutz vor Beschädigungen bewahrt. Die Abutmentaufbauten werden ebenfalls mit Aluminiumoxid innen ausgestrahlt. Zum Verkleben wird Panavia F 2.0 verwendet, um den Graustich, der vom Titan ausgeht, abzumildern. Basis und Aufbau werden mit den dazugehörigen Primern vorbehandelt (Abb. 29). Der Klebevorgang wird nach Herstellerangaben durchgeführt (Abb. 30 bis 33). Die Überschüsse werden vor dem Härten durch UV-Licht mit einem Pinsel entfernt und auch der Schraubendurchgang wird weitestgehend vom Kleber befreit. Bevor die Lichthärtung mit UVLicht für fünf Minuten erfolgt, werden alle Klebestellen mit Glyceringel versehen, um eine Polymerisation unter Ausschluss von Sauerstoff zu gewährleisten (Abb. 34). Zementrückstände werden unter dem Mikroskop entfernt und das Klebewachs aus dem Schraubenkanal ausgedampft. Anschließend erfolgt die Kontrolle unter dem Mikroskop (Abb. 35 und 36).

Schichtung erfolgt analog zum Naturzahn

Der erste Schritt besteht darin, die Höcker mit den innenliegenden opaken Anteilen des Zahnes aus Opakdentin anzulegen (Abb. 37). Die Konie müssen exakt in der Mitte des Höckers platziert werden, damit anschließend eine gleichmäßige Schicht aus Dentin und Schneidemassen um den Opakdentin-Konus herumgelegt werden kann. Die Außenflächen werden nun mit Dentin überzogen und zur Okklusalfläche dünn ausgestrichen. Die Höckerabhänge nach innen werden mit einer orange-gelblichen Transpa-Masse ergänzt (Abb. 38). Um, wie in diesem Fall erforderlich, die Höckerspitzen etwas heller zu gestalten, trägt man im oberen Teil zur Okklusalfläche hin weißliche Transpa-Masse auf (Abb. 39). Bevor der erste Brand nun in den Ofen geschoben wird, wird der ganze Zahn mit Transpa-Clear überzogen. Schaut man sich die Querschnitte eines Naturzahnes an, so erkennt man eine hochtransparente Schicht, die zwischen Dentin und Schmelz liegt (Abb. 41). Um diesen Effekt nachzuahmen wird die gesamte Schichtung vor dem ersten Brand mit Transpa-Clear abgestreut (Abb. 40). Für den zweiten Brand wird die Zahnform mit Schneide-und Transpa-Massen ergänzt. Für den späteren Glanzbrand wird keine Glasurpaste verwendet, um die okklusalen Strukturen zu erhalten (Abb. 42).

Finish: hygienefähig und naturidentisch

Bevor die Arbeit das Labor verlässt, werden die basalen Anteile der Abutments auf Hochglanz poliert (Abb. 43 und 44). Dazu verwende ich die Polierpaste Zirkopol. Diese eignet sich besonders zum Polieren von Zirkoniumdioxid und -Verblendkeramik.

Tipps zum Einsetzen

Eine Eindrehhilfe für den Behandler ist bei jeder Implantatrestauration unabdingbar, um einen perfekten Sitz zu garantieren. Mit der Radierung des Kieferkamms wird das Gewebe leicht anämisch. Dieser Zustand sollte sich nach wenigen Minuten normalisieren (Abb. 45). Das Zahnfleisch schmiegt sich an das
Abutment gut an. Es bleiben „Putznieschen“, in denen sich Nahrungsreste und Bakterien ansiedeln können. Der Zementspalt ist für den Behandler jetzt einfach zu kontrollieren (Abb. 46). Die Kronen können definitiv, zum Beispiel mit RelyX Unicem oder temporär mit Improv zementiert werden. Die Kontakte zum Gegenbiss sollten zentrisch über dem Implantat platziert sein, um eine exzentrische Belastung der Implantate zu verhindern. Ein weiterer wichtiger Punkt, um das Überleben der Restauration zu sichern, ist das gezielte Anlegen und Überprüfen der okklusalen Freiräume (Abb. 47). Unter Beachtung dieser Parameter ist es möglich, die Chippinggefahr bei implantatgetragenen Restaurationen zu minimieren.

Fazit

Mit individuellen Abutments aus Zirkonoxid sind auch im Seitenzahnbereich ästhetische und funktionelle Restaurationen möglich. Das gewebefreundliche
Material gewährleistet eine gesunde Gingiva um das Implantat herum. Durch die Radierung des Emergenzprofils kann auf ein Putzfüßchen verzichtet werden, denn wo keine Nische ist, kann sich auch nichts festsetzen. Der Zementüberschuss ist vom Zahnarzt gerade im dorsalen Bereich einfach zu kontrollieren.

Ich möchte mich besonders bei dem Patienten und dem Praxisteam Thomas Hellmann in Vechta für die gute Zusammenarbeit bedanken. Ebenso gilt mein Dank dem Laborteam Bellmann & Hannker in Rastede und Hüde, ohne dessen Mithilfe viele Projekte nicht realisierst werden können – und ganz besonders meinem Geschäftspartner Jan-Holger Bellmann, der mir immer mit Rat und Tat zur Seite steht.