Festsitzende Implantatprothetik


Eins, zwei, drei, vier – sofort feste Zähne

Screenshot der Software NobelClinican.
Screenshot der Software NobelClinican.

Hofmann-Zahntechnik in Erlangen gehört mit sieben Mitarbeitern zu den eher kleineren Laboren. Das Leistungsspektrum umfasst die gesamte Palette der Zahntechnik: von der Bruchreparatur bis hin zur kompletten vollkeramischen Sanierung beider Kiefer. Die Prothetik für zahnlose Kiefer hat sich zu einer festen und konstanten Auftragsgröße für das Labor entwickelt. Eine Versorgungsvariante ist das All-on-4-Konzept, entwickelt von Professor Maló. Daran fasziniert ZTM Peter G. Hofmann die Möglichkeit, in Zusammenarbeit mit dem Zahnarzt die Patienten am Tag der Implantation mit einem festsitzenden provisorischen Zahnersatz versorgen zu können.

Herr Hofmann, wie sind Sie auf das All-on-4-Konzept aufmerksam geworden?

Im Wesentlichen hat mich die Zusammenarbeit mit Professor Dr. mult. Friedrich Wilhelm Neukam, ZMK Klinik Universität Erlangen, und Dr. Ralf F. Schuler, MSc Periodontology, Seattle, USA, für die Aspekte Sofortversorgung und anguliert gesetzte Implantate sensibilisiert. Um die Jahrtausendwende herum habe ich bei Arbeiten für Professor Neukam erste Erfahrungen mit komplexen Sofortversorgungen sammeln können. Bereits einige Jahre zuvor hatten wir für Dr. Ralf F. Schuler schräg gesetzte Implantate regio 15, 25 zur Umgehung der Kieferhöhle und Vermeidung einer Sinusbodenaugmentation versorgt. Der Vorteil der schräg gesetzten Implantate ist, auch bei den All-on-4-Versorgungen, dass das prothetische Lager durch die Angulation der Implantate nach distal erweitert wird.

Welche Aspekte faszinieren Sie an All-on-4?

Früher wurden intraforaminäre Implantate im Unterkiefer konventionell mit Stegen oder Druckknöpfen versorgt, da die Extension einer festsitzenden Konstruktion meist im Prämolarenbereich endet. Um festsitzenden implantatgetragenen Zahnersatz realisieren zu können, hat man mindestens sechs Implantate im Unterkiefer und acht Implantate für den Oberkiefer empfohlen. Anders ist es bei All-on-4-Versorgungen. Die Ausweitung des prothetischen Lagers durch die nach distal verlagerte Austrittsstelle der angulierten Implantate macht es möglich, je nach den anatomischen Gegebenheiten und gegebener Primärstabilität von mindestens 35 Newtonzentimeter (Ncm), auch die Molarenregion festsitzend mitzuversorgen. Diese Gesichtspunkte und die Möglichkeit, dem Patienten am Tag der OP feste Zähne mitzugeben, machen die Faszination dieses Konzeptes aus.

Ist grundsätzlich von einer festsitzenden Versorgung auf den vier Implantaten pro Kiefer auszugehen?

Je nach Indikation, Alter und auch Geldbeutel des Patienten fertigen wir festsitzenden oder herausnehmbaren Zahnersatz, die Verblendung aus Kunststoff, Komposit oder Keramik. Grundsätzlich prüft das Behandlerteam in jedem einzelnen Fall, ob eine festsitzende Versorgung indiziert ist. Es werden auch ästhetische und mundhygienische Aspekte abgewogen. Wir machen immer wieder die Erfahrung, dass bei Patienten, die über längere Zeit hinweg zahnlos sind, durch die fortgeschrittene Atrophie des Knochens im Oberkiefer nur eine herausnehmbare Lösung möglich ist. Ohne den Lippenschild, der bei herausnehmender Prothetik diese Atrophie ausgleicht, fehlt die Unterstützung der Oberlippe. Eine ästhetische Frontzahnaufstellung würde vor dem Kieferkamm stehen, somit wäre die Stufe zwischen Implantatschulter und korrekter Zahnposition nur schwer zu reinigen. Wir sehen, dass der festsitzende Zahnersatz mit der Anzahl der Sofortversorgungen zunimmt, diese Kombination macht bei uns 99 Prozent im All-on- 4-Konzept aus. Die Patienten sind mit dem festsitzenden Provisorium meistens so zufrieden, dass sich viele während dieser Zeit oftmals noch für eine festsitzende Prothetik entscheiden, obwohl sie sich zunächst für eine herausnehmbare Lösung ausgesprochen hatten. Zeigen die Patienten die Motivation und Fähigkeit zu einer guten Mundhygiene, planen wir in diesen Fällen von der herausnehmbaren Lösung zum festsitzenden Definitivum um.

Wie strukturieren Sie die Abläufe im Hinblick auf die Sofortversorgung des Patienten?

Die Zahnärzte, mit denen wir zusammenarbeiten, planen den chirurgischen Eingriff mit einem langen zeitlichen Vorlauf. Für einen All-on-4-Fall, bei dem die Implantatpositionen mit der Software NobelClinician geplant und die Implantate mithilfe des NobelGuide- Verfahrens schablonengeführt inseriert werden, fertigen wir das Provisorium schon vor der OP. Bei einem konventionellen chirurgischen Vorgehen mit Aufklappen der Schleimhaut ist die Implantatposition noch nicht exakt vorgegeben und wir benötigen eine Abformung mit Implantatabformpfosten. Für diese Tage wird ein Mitarbeiter freigestellt, um die Sofortversorgung fertig zu stellen. Das können wir gut vorbereiten. Grundsätzlich gilt bei uns: Der Zahntechniker, der die komplexe Endversorgung herstellt, ist schon mit der Instandsetzung der vorhandenen alten Prothese, gegebenenfalls der Interimsversorgung, auf jeden Fall aber mit der Herstellung der radiologischen Schablone befasst.

Bitte skizzieren Sie den Ablauf von der Aufstellung bis zum Provisorium beziehungsweise der definitiven Versorgung.

Zuerst bekommt der Patient eine neue Aufstellung, die einprobiert und mit ihm besprochen wird. Erst wenn er mit den zukünftigen Zähnen zufrieden ist, geht die Behandlung weiter. Das Ergebnis wird genau festgelegt und entsprechend dokumentiert. Es folgt die Dublierung der Aufstellung und die radiologische Schablone entsteht. Für eine computergestützte, geführte Implantation mit NobelClinician ist mindestens eine Aufnahme mit dem Volumentomografen notwendig. Wir bevorzugen ein Computertomogramm. Wird geführt implantiert, können wir die provisorische Brücke schon vor dem chirurgischen Eingriff so weit fertigstellen, dass der Behandler nur noch drei von den vier Zylindern im Mund des Patienten mit Kunststoff fixieren muss. Bei traditioneller Vorgehensweise fahren wir am OP-Tag in die Praxis mit einem individuellen Löffel, der an den zu erwartenden Austrittsstellen der Abdruckpfosten perforiert ist und gleichzeitig den Schlussbiss definiert. Der Löffel muss sorgsam in die Schlussbissposition gesetzt werden. Dann schließt der Patient den Mund, bis die dorsale Schleimhaut mit dem Löffel Kontakt hat. Das ist wichtig, weil die anteriore Schleimhaut bei der OP verändert wurde. Ist der exakte Sitz kontrolliert, werden die Abformpfosten meist umspritzt– in unserem Fall mit dem Abformmaterial Impregum, 3M Espe, Seefeld –, um in einem Arbeitsgang die Implantatposition und die Relation der Kiefer zu fixieren. Wir setzen dann mit dem Löffel das neue Modell in den Artikulator und übertragen die am Anfang gemachte Zahnaufstellung. Diese wird um die provisorischen Titanzylinder herum polymerisiert, ausgearbeitet, poliert und eingeschraubt. Das lässt sich gut an einem Arbeitstag realisieren. Beginnt die OP am Morgen, geht der Patient meist schon am frühen Nachmittag nach Hause, selbst ohne geführte Implantation und auch dann, wenn vor der Fertigstellung noch eine Einprobe oder neue Relationsbestimmung erforderlich ist. Werden die Implantate schablonengeführt inseriert, kann der Patient möglicherweise schon mittags mit den neuen festen dritten Zähnen zum Essen gehen (Abb. 1 bis 6).

  • Abb. 1: Die Aufstellung in Wachs dient als Dubliergrundlage für die radiologische Schablone.
  • Abb. 2: Die radiologischen Schablonen mit Positionierhilfe und radioopaken Punkten.
  • Abb. 1: Die Aufstellung in Wachs dient als Dubliergrundlage für die radiologische Schablone.
  • Abb. 2: Die radiologischen Schablonen mit Positionierhilfe und radioopaken Punkten.

  • Abb. 3 und 4: Die Planungsdaten der NobelClinician Software werden auf die NobelGuide Bohrschablone (Fertigung NobelProcera, Nobel Biocare) übertragen. Hier das Beispiel einer Oberkieferversorgung.
  • Abb. 5 Die exakt sitzende Schablone wird einartikuliert und die Relation von der prognostischen Aufstellung übernommen.
  • Abb. 3 und 4: Die Planungsdaten der NobelClinician Software werden auf die NobelGuide Bohrschablone (Fertigung NobelProcera, Nobel Biocare) übertragen. Hier das Beispiel einer Oberkieferversorgung.
  • Abb. 5 Die exakt sitzende Schablone wird einartikuliert und die Relation von der prognostischen Aufstellung übernommen.

  • Abb. 6: Die eingesetzte Sofortversorgung am Tag der Implantatinsertion.
  • Abb. 6: Die eingesetzte Sofortversorgung am Tag der Implantatinsertion.

Worauf ist bei der provisorischen Prothetik im Hinblick auf die Sofortbelastung zu achten?

Ganz wichtig ist: Sie darf nicht brechen. Die provisorische Versorgung sollte stabil sein, hygienefähig und ästhetisch der definitiven Lösung sehr nahe kommen. Das Provisorium wird etwas weniger grazil gestaltet als die definitive Versorgung. Ob in einem Fall eine Metallverstärkung notwendig ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab, zum Beispiel Gegenbezahnung, Platzangebot und Bruxismus. Zudem spielt der Habitus des Patienten eine Rolle.

Wie viele Brückenglieder planen Sie in der Regel für die definitive Versorgung?

Der All-on-4-Patient erhält bei herausnehmbarem Zahnersatz überwiegend 14 Zähne pro Kiefer, bei festsitzenden Lösungen sind es meistens 12 Zähne. Da wir gerne prämolarisieren, sind es auch dann oft 14 Zähne. Das wird je nach Patient mit dem Zahnarzt entschieden. Um Ihre Frage zu beantworten: Die Regel sind acht bis zehn Brückenglieder.

Wie arbeiten Sie die festsitzende Gerüstkonstruktion?

Wir achten seit Jahren auf präziseste Abformungen mit verblockten Abformpfosten, hoch zeichnungsgenaue Modelle und spannungsfrei hergestellte Gerüste. Deshalb setzen wir grundsätzlich, ob festsitzend oder herausnehmbar und unabhängig von All-on-4, nur noch auf gefräste Strukturen. So günstig, exakt, lunker- und spannungsfrei kann zumindest ich nicht gießen. Seit wir als Gerüststruktur die Procera Implant Bridge, Nobel Biocare, konstruieren, haben wir noch nie eine Konstruktion trennen müssen. Für festsitzende Lösungen streben wir schon aus hygienischen Gründen eine Zirkoniumdioxidbasis an. Für die definitive herausnehmbare Versorgung verwenden wir hauptsächlich galvanisierte Titanstege mit konfektionierten Zähnen. Nahezu alles ist machbar. Letztendlich entscheidet die Frage: Was ist der Patient bereit zu investieren?

Und wie zufrieden sind die Patienten, die eine Allon- 4 Versorgung erhalten?

Bisher waren alle Patienten, die wir nach diesem Konzept versorgt haben, zufrieden oder sehr zufrieden. Diese Patienten sind unser dankbarstes Klientel. Man kann sich den Leidensweg selbst kaum vorstellen. Jahrelang müssen sie sich mit schlecht sitzenden Prothesen und Druckstellen arrangieren. Schwierigkeiten beim Kauen, schlechter Atem durch Haftmittel und an der Prothese haftende Speisereste können bis zur sozialen Selbstisolation führen. Wir können von überaus glücklichen Patienten sprechen, da sie sich endlich wieder selbstsicher mit einem entspannten Lächeln in die Öffentlichkeit trauen. Das Konzept bietet viele Möglichkeiten für die Gestaltung des Zahnersatzes. Für anspruchsvolle Patienten können wir alle zahntechnischen Register ziehen, zum Beispiel die Gerüstverblendung mit individuell charakterisierter Keramik für Schleimhaut und Zähne. Patienten mit weniger finanziellem Spielraum bieten wir unter Einsatz konfektionierter Zähne nahezu den gleichen Komfort zu einem erstaunlich günstigen Preis. Ich kann das All-on-4-Konzept, entwickelt von Prof. Maló [1 bis 4], bedingungslos empfehlen. Es ist ein universell einsetzbares und auch bewährtes System zur Versorgung zahnloser Kiefer.

Vielen Dank für das Gespräch!

Das Interview führte Eva-Maria Hübner, Pulheim

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Peter G. Hofmann


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