Recht und Steuern

Schreiben Ihrer Versicherung vom

Sehr geehrte/r Frau/Herr Mustermann,
vielen Dank für die Überlassung des Antwortschreibens der () vom () zu dem wir heute wie folgt Stellung nehmen:

Generell möchten wir darauf hinweisen, daß wir im Kostenvoranschlag bzw. Therapieplan, in Ihrem Sinne alle möglicherweise im Rahmen der bei Ihnen geplanten Behandlung anfallenden Leistungen berücksichtigen. Ihr Kostenvoranschlag enthält also obligatorische wie auch fakultative Leistungen.

Dieses Vorgehen ermöglicht Ihnen, gegenüber Ihrer privaten Krankenversicherung Auskünfte über konkrete Erstattungshöhen einzufordern und einen Überblick des zu erwartenden maximalen Eigenanteils zu erhalten. Auf etwaige Erschwernisse wird ebenfalls bereits im Vorfeld unter Berücksichtigung eines erhöhten Steigerungsfaktors eingegangen. Selbstverständlich kann dies allerdings erst bei entsprechender Rechnungsstellung, sofern überhaupt notwendig geworden, begründet werden.

Unsere spätere Rechnungsstellung orientiert sich ausschließlich an der bei Ihnen durchgeführten Behandlung und an der vom Gesetzgeber erlassenen Gebührenordnung (GOZ). Wir bitten Sie daher zu bedenken, daß einseitige Auslegungen der Gebührenordnung, wie sie von Beihilfestellen und Versicherern zuweilen erfolgen, nicht Grundlage unserer Honorarabrechnung sein können. Somit können wir Kürzungen unserer Rechnung leider nicht zustimmen, auch wenn keine völlige Erstattung gewährleistet wurde bzw. erfolgt ist.

Die Abrechnungsbestimmungen der GOZ bzw. GOÄ, die für eine Zahnarztpraxis bindend sind, werden immer öfter von privaten Krankenversicherungen und Beihilfestellen aberkannt. Ihre Versicherung ist der Meinung, daß die angesetzten Material- und Laborkosten über den marktorientierten Werten liegen. Diese „marktorientierten Werte“ will Ihre Versicherung ermittelt haben. Die privaten Krankenversicherungen neigen immer öfter dazu, eigene Laborpreislisten (sog. Sachkostenlisten) zu erstellen, mit eigens ermittelten Preisen. Doch nach welchen Kriterien werden diese Preise ermittelt?
Zunehmend führen private Krankenversicherer so genannte Sachkostenlisten ein, auf deren Basis sie die zahntechnischen Laborkosten abrechnen. Nicht jede Sachkostenliste ist jedoch verbindliche Rechtsgrundlage für die Erstattung von Laborkosten. Der Versicherer kann allenfalls dann eine Abrechnung auf der Grundlage vertraglicher Sachkostenlisten vornehmen, wenn diese wirksam in dem Vertrag eingeführt wurden bzw. Bestandteil des Versicherungsvertrages sind. Gab es bei Abschluß des Vertrages noch keine Sachkostenliste, so kann diese auch später nicht wirksam als Erstattungsgrundlage eingeführt werden.

Zwar argumentieren einige Versicherungen, daß die Änderung von Versicherungsbedingungen und damit die Einführung der Sachkostenlisten auch für so genannte Altverträge möglich wären. Eine einseitige Änderung versicherungsvertraglicher Bestimmungen ist jedoch an ganz spezielle Voraussetzungen gebunden, die – jedenfalls für den Bereich der Erstattung zahntechnischer Laborkosten – durch die Einführung von Sachkostenlisten nicht gegeben sind.

Bereits die Voraussetzung, daß die neu eingeführten Bestimmungen weitgehend den bisherigen Regelungen rechtlich und wirtschaftlich entsprechen und für den Versicherungsnehmer angemessen sein müssen, ist durch die einseitige Einführung der Sachkostenliste nicht gegeben. Die Sachkostenlisten schränken den Versicherungsschutz des Versicherungsnehmers in der Regel – zum Teil ganz erheblich – ein. Sie berücksichtigen nicht den konkreten Aufwand für die erbrachte Leistung und weichen damit vom Grundsatz ab, daß die angemessenen Heilbehandlungskosten zu erstatten sind.

Die Angemessenheit von Heilbehandlungsaufwendungen beurteilt sich nach allgemein anerkannter Rechtsprechung nämlich für den Einzelfall unter Berücksichtigung der speziellen Art und Ausführung der Leistung. Sachkostenlisten enthalten dagegen – nicht näher überprüfbare – Durchschnittspreise, die den konkreten Aufwand einer Arbeit nicht berücksichtigen. Bereits aus diesem Grunde bedeuten sie eine Einschränkung des Versicherungsschutzes, der für den Versicherungsnehmer nicht zumutbar ist. Sachkostenlisten können somit zu Lasten des Versicherten nicht wirksam für so genannte Altverträge eingeführt werden.

Sachkostenlisten können darüber hinaus allenfalls – bei wirksamer Einführung in den Versicherungsvertrag – Erstattungsgrundlage für den Versicherungsanspruch des Versicherten bilden. Gegenüber dem behandelnden Zahnarzt entfalten sie keinerlei Rechtsbindung. Dieser bzw. das zahntechnische Labor ist nicht gehalten, sich an einer derartigen Sachkostenliste zu orientieren – es sei denn, der Patient wünscht ausdrücklich eine Leistung auf dem Niveau und zu den Preisen dieser Sachkostenliste. Dazu bedarf es jedoch einer ausdrücklichen vertraglichen Absprache zwischen dem Zahnarzt und seinem Patienten. Ansonsten gilt für den Zahnarzt die Regelung des § 9 GOZ, daß er die angemessenen Laborkosten in Rechnung stellen kann – und zwar unter Berücksichtigung des konkreten Aufwandes für die angefertigte Arbeit.

Der Bundesgerichtshof hat in einem Grundsatzurteil am 12. März 2003 entschieden, daß die Regelungen des § 1 Abs. 2 MB / KK 76 und des § 5 Abs. 2 MB / KK 76 den Versicherern nicht das Recht einräumen, ihre Erstattung für eine medizinisch notwendige Behandlung unter Hinweis auf Kostengesichtspunkte einzuschränken und Versicherungsnehmer auf eine kostengünstigere Behandlung zu verweisen. Die Entscheidung gilt auch für zahnärztliche Behandlungen.

Urteil des LG Köln vom 29. September 2004, Az.23 S 42/04: Sachkostenliste der privaten Versicherung ist unwirksam. Die auf Basis der Sachkostenliste vorgenommene Leistungskürzung sieht das Gericht als unberechtigt an. Die von der Versicherung verwendete Sachkostenliste erwecke bei dem Versicherungsnehmer die Vorstellung, daß es sich bei den in der Liste aufgeführten Leistungen um solche handle, die von Zahnarzt und Labor berechnet würden.

Das LG Dortmund führt in seinem Urteil vom 05. Mai 1994 (AZ 2 O 188/92) unter anderem aus: „Die Beweislast für die Unangemessenheit der Laborleistungen trägt das Versicherungsunternehmen...“.

Ebenso kam das AG Nürnberg am 14. Oktober 1994 zu der Auffassung, daß es
in der Beweispflicht der Privatversicherer liege, ob die Angemessenheitsgrenze
überschritten wurde oder nicht.

Bei der bei Ihnen hergestellten Arbeit handelt es sich um eine zahntechnische Arbeit von hoher Qualität und Präzision. Deshalb ist in diesem Fall eine Vergütung der Laborleistungen nach den tatsächlich verbrauchten Zeiteinheiten, also eine Vergütung nach der BEB-Liste angemessen. Die von den Versicherungen so genannten marktorientierten Preise stellen dagegen auf eine durchschnittliche, akzeptable, tolerierbare und ausreichende Laborleistung ab.

Leider werden die Laborrechnungen immer öfter angezweifelt. Die Laborpreise eines jeden zahntechnischen Labors (egal ob gewerbliches Labor oder Praxislabor) ergeben sich aus der „Stückkosten-Kalkulation“ (Arbeitszeit + Rüst- und Verteilzeit + Risikozuschlag + Gewinnzuschlag). Die Arbeitszeit = Planzeit wurde durch die Refa-Fachleute des Verbandes Deutscher Zahntechnikerinnungen für die einzelnen Leistungen ermittelt.

Die Herstellkosten ergeben sich aus dem Minutensatz in Verbindung mit der Gesamtarbeitszeit. Bei der Berechnung des Endpreises oder Angebotspreises, wie er in der BEB genannt wird, ist weiterhin an einen Risikozuschlag für speziell aufwendige und komplizierte Techniken zu denken. Und selbstverständlich steht dem Labor ein Gewinnzuschlag zu. Diese BEB – Liste wurde erstellt, mit entsprechenden Planzeiten für alle einzelnen Leistungspositionen, damit der Techniker unter absoluter Kostentransparenz auch nur die Leistungen abrechnen kann, die bei einem Privatpatienten tatsächlich entstanden sind.

Es werden dem Patienten hier nicht einfach nur höhere Preise für eine gleiche Leistung abverlangt, sondern die Qualität und der Aufwand der entsprechenden Arbeit unterscheiden sich bei weitem von einer „Sozialversicherten“ Preisliste mit den entsprechenden vertragszahnärztlichen Leistungen.

Wir stellen klar, daß Arbeiten für privatversicherte Patienten in unserem Fremdlabor ausschließlich von Zahntechnikermeistern bzw. qualifizierten Technikern unter Verwendung von Lupenbrille und Stereomikroskop gefertigt werden. Diese Verfahrensweise bedingt einen wesentlich höheren Zeit- und Arbeitsaufwand, der weit über den vorgesehenen durchschnittlichen Arbeitsaufwand („ausreichend“) hinaus geht. Daraus resultieren auch eine höhere Qualität und Präzision der fertigen Arbeit.

Sie haben als privat versicherter Patient Anspruch auf eine hochwertige, vollwertige und ästhetisch einwandfreie Versorgung. Zur Beantwortung der Frage, ob eine Behandlung medizinisch notwendig ist, ist grundsätzlich der Zeitpunkt der ärztlichen Entscheidung maßgeblich. Hat eine Behandlungsmethode jedoch Erfolg, ist sie vom Versicherer zu bezahlen, auch wenn es sich bei der Behandlungsmethode um eine so genannte Außenseitermethode gehandelt hat. (LG München I; Aktenzeichen: 6 S 7321 / 03)

Es bleibt der Versicherung zwar unbenommen, gewisse Leistungen einzugrenzen. Dies allerdings muß bei Vertragsabschluß mitgeteilt werden, schließlich müssen Sie über dadurch resultierende Zusatzkosten informiert sein. Nachträglich die Leistungen einzugrenzen, ist gemäß des Urteils des Amtsgerichtes Nürnberg vom 14.10.1994, AZ: 31 C 3271/94, nicht statthaft.

Der BGH hat zwar die Sachkostenliste der AXA- Krankenversicherung einmalig anerkannt. Jedoch handelte es sich hier um eine Einzelfallentscheidung eines Versicherten im Standardtarif. Es wurde der AXA kein Freibrief erteilt, um künftig bei jedem Patienten die Erstattungsbeträge zu reduzieren. Bitte prüfen Sie daher genau Ihren Versicherungsvertrag auf etwaige Einschränkungen.

Urteil des LG Essen vom 10.01.2005 Az. 1 O 250/05: Die Versicherung meinte, die Zahnfarbenbestimmung, die individuelle Charakterisierung der Keramik und der Zuschlag für Arbeiten unter dem Stereomikroskop seien nicht erstattungsfähig, denn eine medizinische Notwendigkeit für diesen Aufwand bestünde nicht. Dagegen das Gericht: „… Der Kläger ist nicht pflichtversichert, er hat daher nicht nur Anspruch auf eine den medizinischen Standard ausreichend wahrende Leistung, sondern kann jede Leistung in Anspruch nehmen, soweit sie nicht über den Standard hinausgeht. … Sie ist auch kein überflüssiger Aufwand, denn sie dient dem vernünftigen Zweck, die Prothetik zu kaschieren. Daher unterliegt sie der Erstattungspflicht der Beklagten.

Die Arbeit unter dem Stereomikroskop war …lege artis, denn nur so konnte die Präparationsgrenze exakt angepaßt werden. …Da eine präzise Anpassung der Kronenränder medizinisch sinnvoll und gesundheitlich nachhaltig vorteilhaft ist, liegt ein ungerechtfertigter Aufwand nicht vor. Auch insofern ist daher Erstattung zu leisten.

Auf der einen Seite wird von der privaten Krankenversicherung massiv Werbung betrieben und den Kunden suggeriert, daß der Privatpatient die Nummer eins in der Zweiklassenmedizin ist, wesentlich bessere Leistungen beanspruchen kann und viel mehr Behandlungsmöglichkeiten geboten bekommt, als ein sozialversicherter Patient. Es bleibt den Versicherern, also in Ihrem Fall der Versicherungskammer Bayern, zwar unbenommen, ob sie ihre Leistungen diesbezüglich eingrenzen möchte. Dies allerdings muß, wie oben schon erwähnt, dem Versicherten bei Vertragsabschluß mitgeteilt werden.

Sehr geehrte (), die () versucht, wie viele andere private Versicherungsgesellschaften, durch ein routinemäßiges Anzweifeln von Leistungen bzw. der medizinischen Notwendigkeit von Behandlungsmaßnahmen Leistungserstattungen zu verringern oder zu umgehen.
Wir haben Ihren Heil- und Kostenplan (Ihre Rechnung) nach bestem Wissen und Gewissen überprüft. Die zurückliegenden Erfahrungen zeigen leider, daß bei der Kostenerstattung durch Beihilfestellen oder private Versicherungen häufig Erstattungsprobleme auftreten. Die Gründe hierfür liegen in der Verschiedenheit der beiden im Rahmen der Privatbehandlung zu berücksichtigenden und streng voneinander zu trennenden Rechtsbeziehungen.
Zum einen handelt es sich um die Rechtsbeziehung zwischen Ihnen und Ihrer privaten Versicherung und/oder Beihilfestelle. Im Rechtsverhältnis zu uns gelten für die Honorargestaltung ausnahmslos die Vorschriften der GOZ. Dabei orientierten wir uns in Zweifelsfragen an wissenschaftlichen Kommentaren und an den Rechtsauffassungen unserer zuständigen Zahnärztekammer.

Die Nichterstattung bzw. Leistungseinschränkung ist ein rein versicherungsinterner Vorgang, auf den wir keinen Einfluß haben, und der auf die Rechtmäßigkeit der Rechnungslegung keine relevanten Auswirkungen hat. Im übrigen ist eine Rechnungskürzung nicht statthaft. Der Patient schuldet das Honorar an den Behandler auch dann, wenn die Beihilfe oder Versicherung die Gebührenpositionen oder Gebührenhöhe nicht anerkennt. Auch darf sich die Rechnung nicht an den Erstattungsmöglichkeiten des Patienten ausrichten. Das Vertragsverhältnis besteht zwischen Patient und Versicherung. (OLG Koblenz, Urteil vom 19.05.1988, AZ: 6 U 286/87)

Wir gehen jedoch davon aus, daß Ihr Sachbearbeiter seinen ablehnenden Bescheid aufgrund unserer Ausführungen revidiert, und Sie mit einer Zusage und Kostenerstattung rechnen können.

Wir haben uns in Ihrem Fall viel Zeit genommen, um für Sie kostenfrei mit diesem ausführlichen Brief eine weitere Kostenerstattung zu erzielen. Es liegt uns fern, das Vertrauensverhältnis zwischen Ihnen und uns zu trüben. Dieser unnötige Schriftwechsel bliebe auch uns gerne erspart. Die Abrechnungsbestimmungen der GOZ sind für uns eindeutig, jedoch leider nicht in allen Teilen übereinstimmend mit den Kommentaren der Krankenversicherer oder Beihilfestellen. Dem privatversicherten Patienten wird suggeriert, daß er bessere Leistungen beanspruchen kann, doch letztlich wird er bei der Leistungsabrechnung wie ein gesetzlich versicherter Patienten behandelt. Lassen Sie nur nebenbei anmerken, daß dieser Schriftverkehr von uns nicht berechnet wird, jedoch einen erheblichen Zeitaufwand in der Verwaltung einer zahnärztlichen Praxis beansprucht.

Bitte senden Sie dieses Schreiben an Ihre Versicherung, um eine vertragskonforme Erstattung zu ermöglichen.

Wir bedanken uns für Ihr Vertrauen und stehen Ihnen auch weiterhin für Rückfragen zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

Teilen