Recht und Steuern

Krankenkassen entdecken den günstigen ZE als Marketinginstrument für die Bindung und Gewinnung von Versicherten. Extensiv wird dabei von dem in § 88 Abs. 2 S. 3 SGB V normierten Informationsrecht der Krankenkassen über „preisgünstigere Versorgungsmöglichkeiten“ Gebrauch gemacht, wobei der Versicherte mitunter auf ganz bestimmte Zahntechnikanbieter navigiert wird.

Zahntechnik Gegenstand von Selektivverträgen?

Zugegebenermaßen eine etwas provokante Frage, sind doch gerade Zahntechnikleistungen ganz wesentliche Bausteine von zahnärztlichen Selektivverträgen, die beispielsweise die DAK und viele Betriebskrankenkassen geschlossen haben. Die Frage ist aber gleichwohl berechtigt, da die für Selektivverträge maßgebliche Regelung des § 73 c SGB V, die Anfang 2007 mit dem sogenannten GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz eingeführt wurde, zahntechnische Leistungen überhaupt nicht in den Fokus setzt. Nach dieser Regelung ist es Krankenkassen vielmehr möglich, ihren Versicherten die ambulante ärztliche und zahnärztliche Versorgung durch Abschluss von Selektivverträgen anzubieten. Gegenstand dieser Selektivverträge können dabei Versorgungsaufträge sein (gesamte ambulante ärztliche/zahnärztliche Versorgung oder einzelne Versorgungsbereiche). Primärer Zweck der Selektivverträge ist deshalb die eigentliche zahnärztliche Behandlung und nicht die Zahntechnik. Die Krankenkassen schaffen es aber gleichwohl mit ihren Vertragskonstruktionen, die Zahntechnik im Rahmen der zahnärztlichen Selektivverträge „mitzuregeln“, wobei sie in diesem Bereich an Einfluss gewinnen. Kreatives Beispiel ist die DAK mit ihren sechs Millionen Versicherten, die Anfang August 2009 mit der Managementgesellschaft Indento GmbH einen Selektivvertrag im Bereich Zahnmedizin abgeschlossen hat, der nicht nur Prophylaxebehandlungen, Implantatversorgungen oder sonstige zahnärztliche Leistungen zum Gegenstand hat. Ausweislich des Internetauftritts der DAK können bei diesem Selektivvertrag auch eingeschriebene Patienten „bei den Laborkosten richtig sparen“. Zertifizierten Zahnersatz gäbe es bis zu 50 % günstiger. Anders als bei einem Selektivvertrag zwischen einer Krankenkasse und einzelnen Zahnärzten oder deren Gemeinschaften bietet der Vertragsabschluss mit einer Managementgesellschaft für die Krankenkasse den Vorteil, dass es erleichtert wird, zahntechnische Leistungen konzentrierter, z.B. bei nur einem Anbieter, einzukaufen.

Auswirkungen auf die Zahntechniker

Auch wenn aus Sicht des Zahnarztes und des Patienten ein Zahntechniker vor Ort – bei aufwendigem Zahnersatz und wenn Nachbesserungen und Anpassungen erforderlich sind – ein nicht zu unterschätzender Vorteil ist, befindet sich dieses Handwerk in einem verschärften Wettbewerb aufgrund zunehmender Globalisierung und neuen technischen Automatisierungsverfahren. Durch die weiter um sich greifenden Selektivverträge im zahnmedizinischen Bereich ergibt sich eine zusätzliche Dynamik, die für manch einen zahntechnischen Betrieb durchaus verhängnisvoll werden kann. Der in einem Selektivvertrag eingeschriebene Zahnarzt kann je nach Vertragsgestaltung seine „freie Zahntechnikerwahl“ verlieren. Ihm wird dann vorgeschrieben, welchen Zahntechniker er bei den in die Vertragskonstruktionen eingeschriebenen Versicherten zu beauftragen hat. Dem Zahnarzt ist es nicht mehr möglich, im Rahmen seiner Therapiefreiheit selbst zu entscheiden, ob z.B. bei einer schwierigen prothetischen Versorgung ein Zahntechniker beauftragt wird, mit dem er über viele Jahre hinweg sehr gut zusammengearbeitet hat. Für Zahnärzte wird sich zudem vermehrt die Situation ergeben, dass sich Patienten einem Selektivvertrag anschließen, womit diese sich bei bestimmten zahnärztlichen Leistungen nur noch bei „Selektivvertragszahnärzten“ behandeln lassen können. In dieser Situation steht der Zahnarzt vor der Alternative, seinen Patienten unter Umständen zu verlieren oder aber dem Selektivvertrag selber beizutreten. Dies wiederum führt je nach Vertragsgestaltung dazu, dass der Zahnarzt verpflichtet wird, die „Selektivvertragsleistungen“ – ungeachtet seiner persönlichen Bindung zu seinem langjährigen Meisterlabor vor Ort – bei vorgeschriebenen Dentallaboren in Auftrag zu geben. Dieses Szenario ist keine Theorie. So haben sich alleine beim Dent-Net-Verbund, an dem auch die DAK teilnimmt, bislang mehr als 600 Zahnärzte zusammengefunden, die sich selektivvertraglich gebunden haben.

Navigation auf bestimmte Zahntechnikanbieter

Neben den eigentlichen Selektivverträgen sind die Krankenkassen auch durchaus kreativ, ihre Versicherten auf bestimmte Zahntechnikangebote zu „lotsen“. Im Rahmen eines Projektes „DAK CareDental“ wird die DAK durchaus progressiv. Unter der Fragestellung „Ihnen ist der vom Zahnarzt empfohlene Zahnersatz zu teuer und deshalb verschieben Sie die Behandlung immer wieder?“ wird den DAK-Versicherten der Weg aufgezeigt, über ein Internetprogramm den günstigsten Anbieter für die individuelle Leistung zu ermitteln. Dem steht auch die AOK Niedersachsen nicht nach, die es ihren Versicherten nach eigenen Angaben ermöglicht, etwa über das Bremer Unternehmen DentalTrade kostengünstigen Zahnersatz in Anspruch zu nehmen. Es erschließt sich allerdings nicht, auf welcher rechtlichen Basis dieser „direkte Selektivvertrag“ zwischen einer gesetzlichen Krankenversicherung und einem Zahntechnikanbieter beruhen soll. In einer nicht rechtskräftigen Entscheidung des Sozialgerichtes Hannover vom 21.04.2010 wurde der AOK Niedersachsen, die von der Niedersächsischen Zahntechnikerinnung verklagt wurde, jedenfalls der Abschluss entsprechender Einzelvereinbarungen untersagt. Rechtlich ist es jedenfalls zu bezweifeln, ob eine Krankenkasse aus dem Recht, über preisgünstigere Versorgungsmöglichkeiten zu informieren (§ 88 Abs. 2 S. 3 SGB V) die Kompetenz herleiten kann, „Einzelvereinbarungen“ abzuschließen. Klärung wird das Landessozialgericht Niedersachsen bringen, da DentalTrade angekündigt hat, Berufung gegen die Entscheidung des SG Hannover einzulegen.

Faire Wettbewerbsbedingungen

Manch ein Zahntechniker wird sich fragen, ob er an diesem Selektivvertragswettbewerb und seinen durchaus „kreativen“ Variationen überhaupt teilnehmen kann. Er wird in aller Regel darauf angewiesen sein, dass er weiter mit seinem Zahnarzt zusammenarbeitet oder neue Kunden unter einzelnen Zahnärzten gewinnt. „Eher unwahrscheinlich“ dürfte es sein, dass ein einzelnes Labor, das z.B. nicht in einem Verbund organisiert ist, in einen Selektivvertrag einbezogen wird. Im Kern können damit nur wenige große Einheiten an diesem „Selektivvertragsmarkt“ teilnehmen. Von besonderer Transparenz ist dieser Wettbewerb nicht geprägt. Er findet vielmehr ohne Beteiligung der kleineren Betriebe statt. Die Frage stellt sich, ob diese Situation vom Gesetzgeber gewollt war, der eigentlich nur für die rein ärztliche und zahnärztliche Versorgung Selektivverträge schaffen wollte. Es war mit Sicherheit nicht seine Intention, den Zahntechnikbereich über Vertragskonstruktionen in die Disposition der Krankenkassen zu überführen, was jetzt zunehmend erfolgt.

Reaktion auf Selektivverträge

In dieser Situation stellt sich die Frage, wie auf diesen gewollten oder nicht gewollten Strukturwandel zu reagieren ist. Bei einer Ausweitung der Selektivvertragsstrukturen auch unter Einbeziehung der Zahntechnik wird das einzelne Dentallabor zu kämpfen haben. Nachgedacht werden könnte darüber, ob diese einzelnen Dentallabore sich nicht ihrerseits zusammenfinden (z.B. im Rahmen einer Anbietergemeinschaft), um in den Selektivvertragswettbewerb einbezogen zu werden. Allerdings besteht hier die deutliche Gefahr, dass man sich immer weiter in die Einflusssphäre und Abhängigkeit der Krankenkassen begibt.

Rückbesinnung erforderlich

Unter dem Gesichtspunkt eines freien Waren- und Dienstleistungsverkehrs sind wettbewerbliche Strukturen nicht zu beanstanden, da Protektionismus für eine Exportnation keine Antwort sein kann und für ein friedliches Miteinander der Staaten nicht unbedingt förderlich ist. Insoweit ist es Markt, wenn DentalTrade und die AOK Niedersachsen Ende April in einer Pressemitteilung schreiben „DentalTrade verfügt über ein eigenes Meisterlabor in China unter Leitung deutscher Zahntechnikermeister und nutzt die dort günstigen Produktionsbedingungen zum Vorteil deutscher Kunden“. Auch wenn dies – bei übergeordneter Betrachtung – nicht zu mehr Beitragszahlern bei der AOK Niedersachsen durch ein prosperierendes deutsches Zahntechnikerhandwerk führen dürfte, wird man diesen forcierten Wettbewerb annehmen müssen.

Zu hinterfragen ist aber, ob Selektivverträge tatsächlich dem Versicherten dienen, indem mehr Wettbewerb stattfindet und die Qualität erhöht wird. Greifbar ist dies nicht. Greifbar ist vielmehr, dass Krankenkassen Selektivverträge als Marketinginstrumente einsetzen, wobei nur wenige wirtschaftlich profitieren.

Es ist sicher sinnvoll, Missstände in diesem Bereich auch juristisch anzugehen. So ist es zu begrüßen, dass im Rahmen des Selektivvertragswettbewerbs nicht mit irreführenden Angaben geworben werden darf (z.B. „Zahnersatz x Prozent günstiger“). Positiv ist auch, dass die Niedersächsische Zahntechnikerinnung aktiv geworden ist, um eine durchaus zu hinterfragende Vertragskonstruktion der AOK Niedersachsen anzugehen. Unabhängig von dieser juristischen Schiene wäre es aber durchaus wünschenswert, wenn die Ermöglichung von Selektivverträgen im zahnärztlichen Bereich grundsätzlich auf den Prüfstand des Gesetzgebers kommt.


RA Michael Lennartz
Kazemi & Lennartz Rechtsanwälte
Rheinallee 27, 53173 Bonn
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