CAD/CAM

Aufgrund des in den letzten Jahren gestiegenen Anspruchs an zahnärztlich-restaurative Materialien in puncto Ästhetik und Biokompatibilität, hat die vollkeramische Versorgung immer mehr an Bedeutung gewonnen. Das hierfür zur Verfügung stehende Indikationsspektrum konnte durch die Neu- und Weiterentwicklung entsprechender Systeme stetig erweitert werden. So gelten ästhetisch ansprechende vollkeramische Versorgungsformen wie Inlays, Veneers oder Teilkronen aus Glaskeramik seit Jahren als klinisch bewährt. Weitere Anwendungsbereiche wie Vollkronen, auch im Seitenzahnbereich, und Brücken im Frontzahnbereich konnten mit Hilfe von Oxidkeramiken erschlossen werden.

Aktuell gilt auch das Problem der erhöhten mechanischen Beanspruchung bei der hohen funktionellen Belastung von Brücken im Seitenzahnbereich durch zirkoniumdioxidbasierte Restaurationen als gelöst. Dieser Werkstoff wurde mit Hilfe von CAD/CAMHerstellungsverfahren der zahnärztlichen Therapie zugänglich gemacht und gilt, zumindest für drei- und viergliedrige Brücken, in der Literatur als klinisch erfolgreich. Allerdings bieten diese Studien bisher Langzeitergebnisse über maximal 5 Jahre. Im vorliegenden Fall sollte sowohl ein post-endodontisch stark verfärbter Zahn 21 mit anschließender, verkleinerter Lücke 22 als auch eine Lücke in regio 25 bei vorliegender Angle-Klasse III versorgt werden.

Falldarstellung

Ein 44-jähriger Patient stellte sich bei uns im Haus zur prothetischen Therapie im klinischen Studenten-Kurs vor (Abb. 1 und 2). Primär ging es dem Patienten um die Entfernung des Zahnes 25 mit anschließender Lückenversorgung, da dieser aufgrund einer tiefen Fraktur als nicht erhaltungswürdig eingestuft wurde, und um die ästhetische und stabilisierende Rekonstruktion des endodontisch vor Jahren behandelten, stark verfärbten Zahnes 21. Außerdem missfiel dem Patienten die Lücke, die durch unvollständiges Aufrücken des Zahnes 23 bei Nichtanlage des Zahnes 22 verblieben war, und so bat er um das Aufzeigen möglicher Therapieoptionen. Die aktuell angefertigte Röntgenaufnahme von Zahn 21 zeigte eine leichte Überstopfung der Wurzelfüllung, jedoch ohne Hinweis auf einen osteolytischen Prozess. Da der Zahn außerdem seit vielen Jahren symptomlos erschien, wurde von einer Revision abgesehen und der Patient entsprechend aufgeklärt.Nach der Evaluierung des Gebisszustandes hinsichtlich einer konservierend-parodontologischen oder weiteren prothetischen Behandlungsbedürftigkeit konnte mit der Versorgung begonnen werden. Zahn 25 wurde zeitnah entfernt. Da die Versorgung des Frontzahnes aus ästhetischen Gründen vollkeramisch erfolgen sollte, fiel die Wahl des Patienten nach ausführlicher Aufklärung über Vor- und Nachteile alternativer Werkstoffe für die Seitenzahnbrücke 24 bis 26 ebenfalls auf die vollkeramische Variante. Aufgrund der erhöhten funktionellen Belastung im Seitenzahnbereich sollte die Brückenversorgung mit einem Zirkoniumdioxid-Gerüst erfolgen.Für den Lückenschluss im Frontzahnbereich waren generell eine Endpfeilerbrücke 21 bis 23 oder eine aufwendige kieferorthopädische Behandlung zur mesialen Platzgewinnung mit Einrotation des Zahnes 24 in Kombination mit Distalisation von 23 erwägenswert. Ein kieferorthopädisches Konsil wurde eingeholt und auch die Möglichkeit einer Umstellungsosteotomie erörtert. Gegen erstgenannte Option sprach das invasive Vorgehen im Sinne des Beschleifens des kariesfreien Zahnes 23. Die kieferorthopädische Lösung erschien unter zeit- und kostentechnischen Gesichtspunkten als zu aufwendig.Die Wahl fiel schließlich auf einen distalen Anhänger. Auch hierfür weist ein Gerüst aus Zirkoniumdioxid eine ausreichende Festigkeit auf. Zudem bietet diese Keramik bei stark verfärbten Stümpfen durch ihre relative Opazität einen gewissen Maskierungseffekt, während eine hinreichende Transluzenz als gute Voraussetzung für die ästhetische Gestaltung gegeben ist. Aus diesen Gründen traf man für den Lückenschluss die Entscheidung ebenfalls zugunsten von Zirkoniumdioxid und damit gleichzeitig für eine einheitliche Versorgung aus einem einzigen Gerüstwerkstoff.



Der plastische Aufbau der Pfeiler 24 und 26 erfolgte mit einem lichthärtenden Komposit (Rebilda LC, VOCO, Cuxhaven). Die Präparationen wurden anhand der folgenden Parameter durchgeführt: Konuswinkel 6 bis 8°, zirkulärer Substanzabtrag zirka 1 mm, okklusale Reduktion zirka 1,5 mm sowie abgerundete Übergänge (Abb. 3 und 4).

Anschließend wurde der Patient mit Provisorien aus chemisch härtendem Komposit (Luxatemp, DMG, Hamburg) versorgt. Die Abformung erfolgte 8 Wochen nach Extraktion des Zahnes 25, um eine ausreichende Abheilungszeit und Remodellation des alveolären Knochens zu ermöglichen. Nach Darstellung der Präparationsgrenzen mit Hilfe von Retraktionsfäden (Ultrapak, Ultradent Products, South Jordan, USA) wurde die Abformung einphasig mit einem Polyäther (Impregum, 3M ESPE, Seefeld) und einem individualisierten Abformlöffel vorgenommen.

Die Gerüste, sowohl für die Anhängerkrone 21 als auch für die Brücke 24 bis 26, wurden mit dem Cercon-System (DeguDent GmbH, Hanau) hergestellt. Nach der Anfertigung des Meistermodells erfolgte die Gestaltung der Gerüste mittels CADVerfahren (Abb. 5).

Der distale Anhänger wurde durch „virtuelles Anwachsen“ am Kronengerüst angefügt. So ist mit diesem System auch das Umsetzen von Versorgungsformen möglich, für welche die Software keine Standardlösung bietet.

Um die farbliche Abstimmung zu optimieren, wurden die Gerüste aus eingefärbten, vorgesinterten Zirkoniumdioxid-Rohlingen (Cercon base colored, DeguDent GmbH, Hanau) ausgefräst (Abb. 6). Nach anschließender Sinterung und Ausarbeitung erfolgte die klinische Gerüstanprobe, wobei auf den Gerüsten
zur korrekten Einstellung der Okklusion mit Aluminium-Wachs (Alminax, Kemdent, Wiltshire, UK) ein Bissregistrat vorgenommen wurde (Abb. 7).

Zur verbesserten Einstellung von Farbe und Morphologie erfolgte die detaillierte Farbbestimmung (Kiss extreme-Farbkonzept, DeguDent GmbH, Hanau) durch den Zahntechniker vor Ort, einschließlich einer ausführlichen Foto-Dokumentation.

Daraufhin wurden die Gerüste mit einer speziell abgestimmten niedrigschmelzenden Keramik (Cercon ceram Kiss, DeguDent GmbH, Hanau) verblendet. Eine geringfügige farbliche Korrektur und Modifikation der gingivalen Adaption des Anhängers der Frontzahnrestauration erfolgte direkt am Patienten
durch den Zahntechniker (Abb. 8 bis 14).



Vor dem Zementieren wurden die Innenflächen der Gerüste zur Verbesserung der Retention sandgestrahlt (Aluminiumoxid, Ø 110 μm, 3,5 bar). Die Befestigung der Seitenzahnbrücke 24 bis 26 erfolgte initial konventionell mit Zinkoxid-Phosphat-Zement (Harvard, Richter & Hoffmann Harvard Dental GmbH, Hönow), da zirkoniumdioxidbasierte Restaurationen ausreichende Festigkeit bieten und im Seitenzahnbereich die Vorteile dieser Art der Zementierung überwiegen.

Aufgrund der ästhetisch sensiblen Lokalisation im Frontzahnbereich wurde die Krone 21 zuerst provisorisch mit einem eugenolfreien Zement (TempBond NE, KerrHawe, Bioggio, Schweiz) befestigt, um dem Patienten eine Probephase zu ermöglichen. Nach einwöchiger Tragezeit erfolgte die definitive Zementierung mit einem Komposit (Panavia F 2.0, Kuraray, Frankfurt/Main). Die Transluzenz bleibt so besser erhalten als bei konventionellen Zementen (Abb. 15 bis 20). Außerdem erschien die adhäsive Methode geeigneter, um eventuell auftretenden extraaxialen Belastungen durch den Anhänger besser widerstehen zu können und so marginale Auswaschungen zu verhindern. Die Bedingungen wie Trockenlegung des Operationsfeldes und vollständige Entfernung von Überschüssen ließen sich im anterioren Bereich besser kontrollieren als im Seitenzahnbereich.

Diskussion

Bei diesem Fall stellte sich das Problem, eine ästhetische Lösung für einen Lückenschluss mit beengten Platzverhältnissen zu finden, bei dem die üblichen Vorgehensweisen, wie bei einem Einzelzahnimplantat, entgegenstanden. Alternative Therapien erschienen entweder zu invasiv und/oder zu zeit- und kostenaufwendig. Für die etwas unkonventionelle Lösungsvariante mit einer Anhängerkrone sprachen im vorliegenden Fall verschiedene Faktoren.

Die relativ kleine zu schließende Lücke bedingte bloß einen kurzen extraaxialen Hebelarm, ungünstige Krafteinwirkungen auf die Ankerkrone erschienen so in Verbindung mit der funktionellen seitlichen Gruppenführung als moderat. Es wurde darauf geachtet, dass der Anhänger nicht an der Führung des Unterkiefers beteiligt ist.

Außerdem zeigen klinische Studien, dass einflügelige Adhäsivbrücken im Frontzahnbereich, welche funktionell der Anhängerkrone als ähnlich zu betrachten sind, bessere Überlebensdaten zeigen als zweiflügelige Brücken. Als möglicher Grund wird die Erhaltung der Eigenbeweglichkeit des Brückengliedes
diskutiert. Gleiches würde auch für den vorliegenden Fall zutreffen. Zusätzlich schafft die Verankerung durch eine Vollkrone sicherlich noch bessere retentive Voraussetzungen. Die Umsetzung in der verschachtelten Stellung des zu ersetzenden Zahnes 22 erscheint natürlich und wurde vom Patienten als „sehr gute Lösung“ angenommen.



Die bisher ermittelten klinischen Überlebensdaten für zirkoniumdioxidbasierte Seitenzahnbrücken zeigen zumindest im Zeitraum von bis zu 5 Jahren vielversprechende Ergebnisse. Die Gerüststabilität kann als verifiziert betrachtet werden.

Praktische Vorteile bringt, vor allem im Seitenzahnbereich bei tief subgingivalen Präparationen, die Anwendbarkeit der konventionellen Zementierung. Unter Beachtung der vorliegenden Studienergebnisse ist dieses Befestigungsverfahren insbesondere im Oberkieferseitenzahnbereich erfolgsversprechend.

Schlussfolgerung

An dem hier dargestellten Patientenfall zeigt sich die große Anwendungsbreite des Gerüstwerkstoffs Zirkoniumdioxid. Auf seiner Basis lassen sich kleine, farblich exakt abgestimmte Frontzahnrestaurationen (hier für einen ästhetischen Lückenschluss) ebenso sicher anfertigen wie Brücken im Seitenzahnbereich, die dem vollen Kaudruck zuverlässig widerstehen müssen.

Das hier verwendete CAD/CAM-System hat sich im Alltag als flexibel erwiesen. Für Kronen und Brücken macht es zu Beginn der virtuellen Gestaltung einen ersten Vorschlag, der anschließend individuell verändert und optimiert wird.

Aber auch nicht-alltägliche Konstruktionen – hier: die Anhängerbrücke – lassen sich analog ohne weiteres am Bildschirm erarbeiten. Im Rahmen des vorliegenden Falles einschließlich aller bisher erfolgten Nachuntersuchungen kann die dargestellte Lösung weiterempfohlen werden. Eine generelle Bestätigung dieser Erfahrungen durch breiter angelegte prospektive klinische Studien erscheint wünschenswert.