CAD/CAM

Nun sind wir neue Wege gegangen und haben in Zusammenarbeit mit dem in Moritzburg niedergelassenen Zahnarzt Dr. Alexander Krjukow die Primärteile mehrerer Geschiebearbeiten aus ZrO₂ gefertigt. Der Grundgedanke war, die unbestrittenen Vorteile der Vollkeramik auch auf diese Variante der Kombi-Prothetik zu transferieren. Die Fertigung des Gerüstes geschieht mit dem Kopierfrässystem Ceramill. Diese Vorgehensweise lässt uns maximale gestalterische Freiheiten.

Planung und Präparation

Beim hier beschriebenen Fall handelt es sich um eine 55-jährige Patientin, die im Oberkiefer neu versorgt werden musste. Es lag ein nach entsprechender
präprothetischer Therapie parodontal stabiles anteriores Restgebiss von 13 bis 23 vor. Die Zähne 11 und 21 trugen alte metallkeramische Kronen. Die
Abbildungen 1 und 2 zeigen den Ausgangszustand wenige Tage nach erfolgter Extraktion des nicht erhaltungswürdigen Zahnes 25. Nach entsprechender Aufklärung über alle klinischen und technischen Risiken wurde ein frontaler Kronenblock mit je einem distal angebrachten extrakoronalen VarioSoft 3-Geschiebe geplant. Um der Patientin auch den Wunsch nach ausreichender „Badezimmer-Ästhetik“ zu erfüllen, entschlossen wir uns nach Beratung mit der
Praxis, den Kronenblock auf beiden Seiten distal um jeweils einen Prämolaren-Anhänger zu verlängern, an deren Distalflächen zunächst die Geschiebepatrizen
gefräst werden sollten. Der Zahnarzt präparierte die Zähne 13 bis 23 keramikgerecht mit zirkulärer Hohlkehle, Konuswinkel von zirka 8 Grad und abgerundeten Kanten. Auch die Abformung und Kieferrelationsbestimmung wurden wie üblich durchgeführt. Zur Übertragung diente ein arbiträrer Gesichtsbogen. Schließlich darf an dieser Stelle die Zahnfarbbestimmung nicht vergessen werden, denn die gefrästen ZrO₂-Gerüste können bereits vor dem Sintern durch Tauchen in verschiedene Färbelösungen farblich vorgestaltet werden.

Anatomische Modellation – Sicherheit geht vor

Nach Herstellung und Bearbeitung des Modells stellten wir nun das Ausgangsgerüst für den späteren Kopiervorgang aus dem lichthärtenden Modellierkunststoff Ceramill Gel (Abb. 3 und 4) her. Da Geschiebearbeiten hohen Belastungen ausgesetzt sind, ist es ein absolutes Muss, die Herstellervorgaben in punkto Schichtstärke und Verbinderquerschnitt einzuhalten, exponierte Partien eher noch zu verstärken. Dabei ist die anatomische Unterstützung der Verblendkeramik unerlässlich, denn das vermeidet Chipping. Ein wichtiger Vorteil dieser Methode ist die Möglichkeit der Gerüsteinprobe im Patientenmund und die damit verbundene Option, eventuelle Korrekturen vor der definitiven Überführung in ZrO₂ durchzuführen. Abbildung 3 zeigt beispielsweise, dass hier das Patrizenteil für eine „ovate- pontic“-Schleimhautanlagerung noch geringfügig umgestaltet werden musste.

Stabilisierung auch beim Sintervorgang

Nun wird das Gerüst im Kopierfräsgerät aus einem entsprechenden Zirkoniumdioxid-Rohling herausgearbeitet. Dazu wird das Gerät auf den vorgegebenen Vergrößerungsfaktor, der auf dem Rohling vermerkt ist, eingestellt. Wichtig ist eine effiziente Frässtrategie, um alle Bereiche der modellierten Arbeit abzutasten und wenig Nacharbeit zu verursachen. Für den Sinterprozess einer weitspannigen Arbeit ist es wichtig, einen Rest des Rohlings im inneren Bereich als Stabilisierung zu belassen. Dies ermöglicht ein verzugfreies Gerüst. Das fertige Gerüst wird gleichmäßig in ein Bett von Sinterperlen positioniert und bei 1.530 Grad Celsius gesintert. Schließlich wird das Gerüst wie üblich auf das Sägestumpfmodell aufgepasst, meist sind nur kleine Korrekturen notwendig. Das Faszinierende an dem Werkstoff Zirkoniumdioxid ist immer wieder die Tatsache, dass die vor Sinterung um etwa 20 Prozent vergrößerten Gerüste (Abb. 5) dreidimensional so schrumpfen, dass das fertige Produkt optimal passt.

Kontrolle der Passgenauigkeit und Kieferrelation

Während der nächsten Sitzung werden Passgenauigkeit und Kieferrelation nochmals im Patientenmund kontrolliert und gegebenenfalls noch eine definitive
Kieferrelationsbestimmung durchgeführt. Abschließend erfolgt die Funktionsabformung und Einsammlung des Gerüstes mit einem individuellen Löffel.

Werkstoffgerecht verarbeiten

Im Labor können wir nun nach individueller Farbbestimmung am Patienten die Verblendung mit Creation ZiF vornehmen. Die Fräsung der parallelen Flächen findet im Ceramill aqua-Gerät statt (Abb. 6 und 7). Grundsätzlich sollte das Material nach der Sinterung so wenig wie möglich bearbeitet werden, auf ausreichende Wasserkühlung ist unbedingt zu achten. Der Zirkonanwender sollte ein Gefühl für den Werkstoff entwickeln, eine punktuelle Erhitzung schädigt das Gerüst. Die von den Herstellern teilweise empfohlenen Regenerationsbrände vor dem Verblenden sind kein Allheilmittel für sorglosen Umgang mit ZrO₂. Bei der Fräsung verwenden wir das Stoddard-Zirkonset von mittlerer bis ultrafeiner Körnung (Abb. 8). Es sollte eine absolut glatte Oberfläche entstehen.

Gute Kraftübertragung schont die Patrize

Nun folgt der Modellguss. Dazu werden wie üblich die späteren Kunststoffanteile hohl gelegt und das Meistermodell dubliert. Die exzellente Passung der Schubverteilungsarme (Abb. 9) ist Grundvoraussetzung für eine gute Kraftübertragung des herausnehmbaren Teils. Anderenfalls käme es unweigerlich zu einer Überlastung des Patrizenteils. Um dies zu verhindern ist bei vorhandenen Freiendsituationen später ein halbjährlicher Recall zu empfehlen, um die Unterfütterungsnotwendigkeit der Prothese zu prüfen.
Anschließend werden die Metallanteile um die Geschiebe mit Komposit verblendet und die Zähne aufgestellt. So geht die Arbeit zu einer weiteren Anprobe am Patienten in die Praxis und wird nach eventuell nötigen kleinen Korrekturen fertig gestellt.

Politur oft besser als Glanzbrand

Falls okklusale Schleif-Korrekturen im Keramikbereich erforderlich sind, ist unbedingt eine abschließende Vergütung der Oberfläche durchzuführen.
Betrachtet man die Abrasivität am Antagonisten, hat sich gezeigt, dass eine Politur gleich gute [4] oder sogar bessere [3] Oberflächeneigenschaften als ein
Glanzbrand liefern kann. Darüber hinaus sind zumindest niedrig schmelzende Keramiken nach Politur resistenter gegen Bleichmittel und Säuren als glanzgebrannte [1]. Zur Politur der Keramikoberfläche eignen sich zwei- oder dreistufige silikongebundene sehr feine Diamantschleifkörper, zum Beispiel der Firmen NTI Kahla (Kahla) oder Shofu (Ratingen) [2]. Die Patientin war mit dem ästhetischen und funktionellen Endergebnis sehr zufrieden (Abb. 10 und 11).
Die Versorgung ist mittlerweile ein Jahr ohne Probleme in situ.

Fazit

Auch auf dem Gebiet der Teilprothetik lässt sich mit Zirkoniumdioxid-Keramik und Stabgeschieben sehr gut arbeiten. Gegenüber den beiden Alternativen
metallische Doppelkronen und vollkeramische Primärkronen mit Galvanogold-Sekundärkronen gibt es zwei gewichtige Vorteile:

•  Durch die direkte Zusammenfassung können auch marktote Pfeiler einbezogen werden, deren Frakturrisiko beispielsweise bei Teleskopierung deutlich höher liegt.
• Der Patient erleidet bei Ausgliederung des Zahnersatzes im Vergleich mit Teleskopen eine deutlich geringere ästhetische Einbuße und bewahrt sich dabei zumeist auch die vertikale Dimension.

Durch Verzicht auf Metalle innerhalb der Primärkonstruktion ist auch das Korrosionsrisiko deutlich vermindert, was grundsätzlich die Biokompatibilität erhöht und insbesondere gegenüber Metallphobikern eine gute Argumentationshilfe ist. Damit sind sowohl Zahntechniker als auch Zahnarzt bei strittigen Fragen vermeintlicher Unverträglichkeiten deutlich besser gestellt.
Hinsichtlich Passung und Ästhetik ist nur Positives zu berichten. Zur klinischen Bewährung können wegen zu geringer Fallzahl und Tragezeit selbstverständlich
noch keine validen Aussagen gemacht werden. Der behandelnde Zahnarzt wird alle diese Arbeiten jedoch regelmäßig nachuntersuchen, ein kleiner Beitrag zur allmählichen Verbesserung der Datenlage. In jedem Falle sollten solche Versorgungen nur bei ausreichenden Platzverhältnissen, optimalen Arbeitsunterlagen sowie einem eingespielten Zahnarzt-Zahntechniker-Team in Betracht gezogen werden. Die zu dieser Methode angestellten klinischen Überlegungen und Ergebnisse sind in einem in Ausgabe 4/2009 des Magazines „Zahnarzt&Praxis“ (spitta-Verlag) erschienenen Beitrag des selben Autorenteams dargestellt.