CAD/CAM

Wie erreiche ich, wovon der Patient träumt? Das führt direkt zur nächsten Frage: Wie schaffe ich es – nicht erst bei der Fertigstellung, also viel zu spät – herauszufinden, ob der Patient mit dem Endergebnis wirklich zufrieden sein wird? Patient, Zahnarzt und Zahntechniker müssen sich frühzeitig Klarheit darüber verschaffen, wie das Endergebnis aussehen soll. Der Weg ist, allen Beteiligten so früh wie möglich das Endergebnis sichtbar zu machen. Im optimalen Fall folgt nach der medizinischen Analyse gleich die zahntechnische Analyse, ohne dass eine umfassende Behandlung zwischenzeitlich begonnen wurde. In dieser Planungsphase zeigt sich anhand eines Wax-up oder einer Ästhetik-Anprobe (Zahnaufstellung), wohin der Patient möchte und was aus zahntechnischer Sicht möglich ist. Bis zu diesem Zeitpunkt hat der Patient verhältnismäßig wenig Geld ausgegeben und verlässt die Praxis mit einer konkreten Vorstellung hinsichtlich ästhetischer und zahntechnischer Machbarkeit der geplanten Rekonstruktion. Manchmal ändert sich an diesem Punkt der Behandlungsplan aufgrund neuer Erkenntnisse. Als Dentallabor geht es uns in erster Linie darum, am Ende die Versprechen einzuhalten. Nachdem der Patient dem Team, Zahnarzt/Zahntechniker grünes Licht erteilt hat und Präparation und Abformung erfolgt sind, erstellen wir ein endgültiges Wax-up für die ästhetische Feinabstimmung beziehungsweise Bisskontrolle. Danach erfolgt eine Umsetzung in die Materialien der endgültigen Versorgung oder in ein Langzeitprovisorium beziehungsweise eine Reiseprothese.

Mehr sehen mit konsequenter Dokumentation

Aus Erfahrung wissen wir, dass man während einer Anprobe in der Praxis niemals alle Mängel sieht, da jeder Blick nur eine Momentaufnahme eines ständig in Bewegung befindlichen Patienten ist. Es fehlt die Ruhe zur Feinanalyse. Die Fotos von Anproben jeglicher Art zeigen, dass oftmals die Zahnlänge oder Zahnachse kleiner Korrekturen bedürfen, was am Stuhl nicht aufgefallen ist. Dabei spielt es keine Rolle, ob die Fotos mit einem professionellen System oder mit einer Pocketkamera gemacht worden sind. Diese Bilddokumentationen zeigen all die kleinen Mängel, die den Patienten später unzufrieden stimmen würden. Falls es angemessen erscheint, verlässt der Patient die Praxis zunächst mit einem Langzeitprovisorium und testet es auf Ästhetik und Komfort. Dieses Provisorium kann so oft korrigiert werden, bis es allen gefällt. Bei Bedarf fertigen wir sogar ein zweites Provisorium an, damit der Patient immer voll einsatzfähig ist. Sobald der Patient mit der provisorischen Version zufrieden ist wird das Erarbeitete exakt kopiert und alle sind sich gewiss, dass das Endergebnis erwartungsgemäß gelingen wird. Aufgrund dieser Vorgehensweise spielt räumliche Distanz zwischen Zahnarzt und Dentallabor keine Rolle. Gleichzeitig wird ausgeschlossen, dass man dem Patienten „erklären“ muss, aus welchen medizinischen oder technischen Gründen auch immer das Endergebnis nicht so geworden ist, wie er sich das vorgestellt hat beziehungsweise wie es ihm versprochen wurde. Bei der üblichen Investitionssumme einer solchen Versorgung haben Patient und Zahnarzt Anspruch auf Fehlerfreiheit.

Der Fall

Nachfolgend wird der Fall einer Patientin vorgestellt, bei dem die Implantate bereits gesetzt und abgeformt waren. Die Grundidee ist immer dieselbe. In regio 13, 14 befinden sich Primärteile von alten Teleskopkronen, welche die Patientin nicht austauschen wollte. Zwei Implantate waren bei 16 und jeweils ein Implantat bei 11, 21, 24, 25 inseriert worden. Hierauf haben wir ein Langzeitprovisorium (LZP) angefertigt, damit die Patientin herausfinden kann, ob diese Variante gut aussieht, komfortabel ist und sie mit der Lösung glücklich sein würde (Abb. 1). Das LZP sollte auch klären, wo die Abutments der 1er idealerweise platziert beziehungsweise wie diese gestaltet werden sollten (Abb. 2). Im Frontzahnbereich wurde das metallverstärkte LZP auf den Gingivaformern abgestützt (Abb. 3). Bereits das LZP oder die Reiseprothese zeigen das erreichbare Endergebnis (Abb. 4).

LZP: Bildauswertung offenbart Mängel

Am Stuhl waren alle Parteien zunächst mit dem Langzeitprovisorium zufrieden. Bei der nachträglichen Auswertung der Fotos wurde jedoch offensichtlich, dass die 3er und 4er zu lang geraten waren, die 1er hingegen inzisal verlängert werden können (Abb. 5). Dies muss nicht unbedingt im LZP geändert werden, weil die Abweichungen anhand des Fotos sehr genau zu erkennen sind.

Falls Zahnarzt und/oder Patient dies wünschen, wird die Änderung vorgenommen und eine neue Probetragezeit begonnen. An dieser Stelle möchte ich darauf hinweisen, dass dieses System flexibel ist und den Erfordernissen angepasst werden kann.

Gewappnet für den Fall der Fälle

Nachdem nun die exakte Position und Länge der Zähne festgelegt sind, werden die Abutments ausgewählt, oder wie in diesem Fall notwendig, zwei davon individuell gefertigt. Diese vier Abutments sind ausschließlich für das LZP bestimmt und verbleiben im Munde zusammen mit dem LZP, bis die neuen Abutments und die endgültigen Zähne fertiggestellt sind. Dies gewährleistet, dass der Patient immer über Zähne verfügt, auch falls am Original später etwas repariert werden muss.

Dieses System kann natürlich auch bei herausnehmbaren Arbeiten angewandt werden. Der Patient hat seine „Interimslösung“ später bei Bedarf immer zur Hand. Das hört sich nach viel Arbeit an – ist es auch und findet zu 80 Prozent im Dentallabor statt. Der Vorteil: Der Zahnarzt erhält leicht zu handhabende, zahntechnische „Meisterstücke“ und der Patient fühlt sich gut, da seine Wünsche berücksichtigt werden. Mit dem LZP wird der OK neu einartikuliert, um die endgültige Bisslage zu übertragen. Anhand von Vorwällen kann nun eine optimierte Kopie des LZP in hochwertigen Materialen umgesetzt werden.

Zirkoniumdioxid: Strenges Protokoll

Bei Verwendung von Zirkoniumdioxid ist es zwingend erforderlich, vorher zu wissen wie es nachher aussehen soll und eine exakte verkleinerte Zahnform dessen herzustellen (Abb. 6). Deshalb wird das Gerüst immer verzugsfrei mit Block gesintert (Abb. 7). So werden die Verblendschichten sehr gleichmäßig, ohne Gefahr von „Chipping“. Wir Zahntechniker müssen sicherstellen, dass unsere im Labor gefertigten Arbeiten langfristig haltbar sind. Deshalb trägt das Labor bei der Anfertigung von Zirkoniumdioxid-Versorgungen mehr Verantwortung als vergleichsweise bei der Herstellung einer VMK-Krone.

Gestaltung und Ausführung

Bei der keramischen Verblendung, insbesondere bei implantatgetragenen Versorgungen, vermeiden wir „lange Zähne“ und realisieren stattdessen den häufig geäußerten Patientenwunsch nach einer „rotweißen“ Ästhetik (Abb. 9).

Festigkeit hat oberste Priorität. Alles was nicht sichtbar ist, wird massiv in Zirkoniumdioxid gefertigt, das einen Perlmuttglanz aufweist (Abb. 10). Aufgrund der deutlich dichteren Oberfläche von Zirkoniumdioxid im Vergleich zur Verblendkeramik gestalten wir die basalen Anteile immer aus Zirkoniumdioxid (Abb. 11). Die basale Form wird gemäß den Wünschen des Zahnarztes umgesetzt.

Sattelförmige Basalflächen zeigen in der Regel gute Ergebnisse, allerdings ist dies eine medizinische Frage und nicht von uns zu beurteilen. Das Zirkoniumdioxid-Gerüst ist massiv und grazil zugleich. Dies lässt sich mit der Verblendung gut kaschieren, da es bereits die Zahnfarbe als Grundton aufweist und transluzent ist (Abb. 12).

Mit Compliance zum gelungenen Resultat

Wir bevorzugen die beschriebene Vorgehensweise, da der Patient dabei jederzeit Einfluss auf die endgültige Zahnform nehmen kann, sich aktiv eingebunden fühlt und letztendlich das Endresultat gut akzeptiert. Die Abbildung 14 zeigt die Situation direkt vor dem Eingliedern. Die Implantate 11 und 22 stehen so schräg nach labial, dass individuelle Abutments aus Edelmetall angefertigt werden mussten. Das Emergenzprofil ist aus rosa Keramik gestaltet, der restliche Stumpf opakert.

Um ein leichtes Eingliedern zu ermöglichen, wurden die Abutments nach der Fertigstellung der Brücke minimal beschliffen. Aufgrund der veränderten Zahnfleischsituation war zuvor eine zweite Abformung vor der Anfertigung erfolgt. Abbildung 15 zeigt die provisorisch zementierte Brücke nach zwei Monaten in situ.

Fazit

Die angewandte Vorgehensweise und die daraus resultierenden Ergebnisse zeigen uns immer wieder: Zwar sind wir Zahntechniker leidenschaftliche Handwerker, aber an erster Stelle steht dennoch die individuelle Dienstleistung am Zahnarzt und am Patienten. Ihre Wünsche sind unsere Herausforderung und unser Leitsignal auf dem Weg zur Realisation.

VORTEIL REISEPROTHESE
Zähne, die zum Tragen angefertigt wurden, bevor die endgültige Versorgung hergestellt wird. Die Reiseprothese soll dem Patienten Zeit verschaffen, die neue Situation kennen zu lernen und herauszufinden, ob die späteren Zähne genauso gestaltet werden sollen. Vorteile: Der Patient weiß, was er später bekommt. Er hat immer Zähne im Mund und ist somit gesellschafts- und arbeitsfähig. Anhand der Reiseprothese oder LZP kann die erarbeitete Bisslage präzise übertragen werden. Je nach Wünschen und Anforderungen des Patienten können zwei Varianten angefertigt werden. Während er die eine trägt, kann die andere gemäß seinen Wünschen umgearbeitet werden. Zudem bietet diese Art der Interimsversorgung die Option zur kiefergelenkorthopädischen Neueinstellung und Übertragung der neuen Bisslage.