Implantatprothetik

Erwartungen der mitten im Leben stehenden Patientin:

• Primär die bevorstehenden augmentativen Behandlungen erfolgreich zu überstehen.
• Eine erfolgreiche Insertion der erforderlichen Implantate - die diesmal auch dauerhaft im Kieferknochen verbleiben.
• Ein optimales ästhetisches Erscheinungsbild zur Unterstreichung ihres natürlich-sympatischen Lächelns zu erhalten.
• Funktion und Phonetik ohne Einschränkung zu erzielen und möglichst „festsitzenden Zahnersatz“.
• Gleichzeitig sollte Zahn-Stumpf 17 weiterhin erhalten werden, um diesen als letzten eigenen teleskopierenden „Rettungs-Pfeiler“ auch für die temporäre Versorgung während der geplanten „Knochen-Remodelling-Phase“ nutzen zu können.

Sollte sich diese umfangreiche und anspruchsvolle Wunschpalette tatsächlich realisieren lassen?

Ausgangsbefund

Im Oberkiefer stand nach wie vor nur noch Zahnstumpf 17, der als Teleskopkrone überdeckt einer Coverdenture- Prothese auf dem atrophierten Kiefer festeren Halt verschaffte. Der Unterkiefer war ebenfalls mit einer Modellgussteleskopprothese versorgt. Als Pfeiler dienten die natürlichen Zähne 31, 32, 33, 34, sowie zwei früher schon gesetzte und verbliebene Implantate in regio 35 und 36 – die restlichen fehlenden Zähne waren ersetzt worden (Abb.1). Die bisherige prothetische Situation war zum damaligen Zeitpunkt durch eine gravierende Bisslagenfehlstellung gekennzeichnet.

Therapie

Als erste Maßnahme wurden in der Praxis (Dr. T. Prochnow, Hückeswagen) beide vorhandenen Prothesen nach funktionellen Kriterien zueinander harmonierend eingeschliffen. Um bessere Lagestabilität der Ober- und Unterkieferprothesen herbeizuführen, wurden beide vollständig unterfüttert. Zeitgleich wurde unter regelmäßiger osteopathischer Kontrolle und unter therapeutischen Maßnahmen (Osteopath H. Fischer, Wuppertal) bei der Patientin während eines längeren Zeitraums schrittweise eine Bisshebung initiiert. Im Juni 2008 konnten sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer autologe Beckenkammtransplantate als augmentative Maßnahmen erfolgen, um das vertikale Knochendefizit zu kompensieren – und ebenfalls die Verlegung des Nervus alveolaris inferior dexter (Prof. Dr. Dr. Stefan Hassfeld, Dortmund). Vier Monate später – im Oktober 2008 – wurden im Oberkiefer sechs Astra Tech-Implantate (OsseoSpeed) mit Durchmessern 4,0 S und 5,0 S sowie Längen von 11 bzw. 13 mm inseriert. Nach knapp 5-monatiger Osseointegrationsphase erfolgte die Freilegung der Implantate nach Protokoll (Abb.2).

Prothetische Planung

Dem Wunsch der Patientin – festsitzender Zahnersatz – konnte nicht ganz entsprochen werden. Klinische Voraussetzungen, gesundheitliche Einschnitte und die technische Möglichkeit, auch in Zukunft anatomischen Veränderungen begegnen zu können, führten letztendlich zu einer allseits einvernehmlichen prothetischen Lösung. Die Entscheidung fiel auf „bedingt festsitzende“ Prothetik, in Form einer implantatgetragenen, steg- und riegelretenierten, metallarmierten und gaumenfreien Hufeisenstruktur (Abb. 3 und 4). Die Patienten war mit der ihr offerierten prothetischen Lösung zwar einverstanden, hatte jedoch erneut drei Wünsche, die sie berücksichtigt haben wollte:

• Es sollten keine „zu langen Zähne“ sichtbar sein.
• Der Übergang von Prothesenbasis zur natürlichen Gingiva sollte so dicht wie möglich anliegen.
• Als psychologischer und prothetischer „Anker“ sollte Zahn 17 als letztes „überlebendes“ Teleskop erhalten bleiben.

Prothetik-Vorbereitung

Die bisherige Teleskopkrone wurde vorsichtig aufgeschlitzt und entfernt, anschließend repariert und erneut als temporäre Zahnstumpfabdeckung genutzt, der darunter befindliche Zahnstumpf minimal nachpräpariert und geglättet und für die später folgende Abformung vorbereitet. In jedes Astra Tech- Implantat wurden chairside sog. „Inserts“ eingeschraubt (Abb. 5 und 6) und mit empfohlener Drehmomentkraft fixiert. Inserts sind konische Implantataufbauten, die nach oben mit einem Konuswinkel von 20° oder 45° versehen sind und entsprechend als Richtungsausgleich verwendet werden – je nach Position bzw. eventueller Neigung der gesetzten Implantate. Darüber wurden Astra Tech-Einheilkappen eingeschraubt. Es folgte eine Alginat-Abformung des Oberkiefers – zur Herstellung eines temporären Arbeitsmodells – und zur anschließenden Fertigung eines individuellen, offenen Abdrucklöffels. In der nächsten Sitzung wurden die Einheilkappen wieder entfernt, sowie die Implantatinserts und deren Peripherie vorsichtig gesäubert. Nach exakt verschraubter und kontrollierter Positionierung der Astra Tech-Abformpfosten auf den Implantaten (Abb 7), konnte mittels individuellem Abformlöffel – der zwischenzeitlich im Labor hergestellt worden war – die endgültige Abformung der Oberkiefersituation inklusive des verbliebenen Zahnstumpfes von Zahn 17 mit IMPREGUM (3M ESPE AG, Seefeld) erfolgen (Abb. 8). Separat wurde auch der Unterkiefer inklusive der bisherigen Teleskopprothese zur Fertigung eines Gegenkiefermodells abgeformt.

Laborarbeiten

In unserem zahntechnischen Meisterlabor (Dirk Eisenach Dentaltechnik, Remscheid) folgte nach exakter Platzierung der sechs Implantatreplikas (Astra Tech GmbH, Elz) (Abb 9) die Herstellung eines einzelnen, individuellen Modellstumpfes aus PICO-POLY (Picodent GmbH, Wipperfürth) von der Zahnstumpfabformung des Zahns 17, sowie die Herstellung einer Gingivamaske aus Majestic Material (Picodent GmbH, Wipperfürth) (Abb. 10). Daran schloss sich die korrekte Komplettierung des Oberkiefermeistermodells an (Abb. 11). Aus Gründen der Dimensionsstabilität und der erforderlichen Härte des Gipses, wurde das definitive Meistermodell aus quadro-rock plus – Superhartgips Kl. 4 (Picodent GmbH, Wipperfürth) gefertigt. Ebenso das Arbeitsmodell des Unterkiefergegenkiefers. Eine Bissgabelübertragungssbasis aus lichthärtendem primo-base-Material (Primotec, Bad Homburg) wurde auf dem Oberkiefermeistermodell gefertigt und zur folgenden schädelbezogenen Registrierung mittels Kani-bite (Kaniedenta GmbH & Co. KG, Herford) auf einer Bissgabel montiert (Abb. 12). Zusätzlich wurde eine separate Zentrikkbissschablone hergestellt.

Bei der nächsten Sitzung wurde mittels der fixierten Bissgabelübertragungsbasis, der Bissgabel selbst und eines Gesichtsbogens, die exakte Position des Oberkiefers im Patientenschädel ermittelt und fixiert. Mithilfe dieser gewonnenen Informationen wurden anschließend sowohl das Oberkiefermeistermodell, als auch das Unterkiefergegenmodell in einen PROTAR- 9-Vollwert-Artikulator (KaVo GmbH, Biberach) montiert. Um später noch genauer die exakte Unterkiefer Lageposition gegenüber dem Oberkiefer kontrollieren und prothetisch umsetzen zu können, wurden zunächst auf dem Oberkiefermeistermodell bzw. auf den vier endständigen Modellreplikas jeweils ein sogenannter bridge-support (Astra Tech GmbH, Elz) aus Titan aufgesetzt und durch dazugehörende Laborschrauben fixiert. Diese prothetischen bridge-support- Elemente sind Bauteile aus einem CRESCO-API-Kit (API = All Parts Included) (Abb. 13), die zur Nutzung der CRESCO-Technologie (Astra Tech GmbH, Elz) Anwendung finden. Mittels dieser Präzisierungstechnologie wird tatsächlich spannungsfreie und wirklich präzise passende Implantatprothetik erzielt – unabhängig davon, welches Implantatsystem angewandt und welche Metallversion genutzt wurde. Laborseits wurden anschließend je zwei bridge-supports (bei 13 und 16 sowie bei 23 und 26) bukkal mittels je eines geraden Titanstegprofils miteinander durch Lasertechnik verbunden (Abb. 14). Darauf passend wurde erneut eine aus o. g. lichthärtendem Material bestehende Zentrikbissschablone gefertigt (Abb. 15), die bereits schon mit Frontzähnen bestückt wurde. Die so gefertigten temporären Stegkonstruktionen wurden kurzzeitig im Munde fixiert (Abb. 16), damit die Zentrikschablone nicht ausschließlich schleimhautgetragen war, sondern – durch die Stege retiniert – bessere Lagestabilität erhielt und dabei gleichzeitig eventuelle horizontale oder vertikale Abweichungen überprüfen ließ.

Erste Einproben

Hierbei zeigte sich durch die bereits aufgestellten Frontzähne , dass eine bei der Patientin vorhandene leichte Nasenschrägstellung und rechtslaterale Lippenschlusslinenasymetrie, optisch einer leichten Mitten- und Horizontalkorrektur bedurfte (Abb. 17 bis 19). Im Labor konnten danach die erforderlichen Frontzahnpositionskorrekturen erfolgen und noch fehlende Seitenzähne auf derselben Kunststoffbasis in Wachs aufgestellt und bei einer erneuten Ästhetik- und Phonetikeinprobe überprüft werden (Abb.20). Gleichzeitig wurde dabei das Feintuning der Artikulation, Okklusion und Phonetik gemacht und intraoral erneut minimal korrigiert bzw. justiert (Abb. 21).

Steg-Gerüst: Herstellung und Einprobe

Nachdem die endgültige Zahnstellung definiert war, wurden im Labor Verschlüsselungswälle aus Hartgips von dieser Situation gefertigt – um diese einfrieren und später übertragen zu können. Es folgten – auch unter zu Hilfenahme der Gipswälle – technische Routinearbeiten wie die Steggerüstmodellation, sowie die Einbettung und das Gießen des Steggerüstes aus Titan – nach klaren erforderlichen Regeln der zahntechnischen Kunst (Abb. 22 und 23) für einen perfekten Titan-Guss. Nach gewohntem Procedere wurde danach das Steggerüst von sämtlichen Giesskanälen befreit, durch Abstrahlen mit Aluminiumoxid gereinigt und anschließend ausgearbeitet und paralell gefräst (Abb. 24 und 25). Da sich auch dieses Metallgerüst absolut nicht spannungsfrei und passungsgenau gießen ließ – wie es bei keinem Guss gelingen kann – wurde zur Korrektur und zur Kompensation dieses hinlänglich bekannten Phänomens eine in Schweden entwickelte und aus dem Unternehmen Astra Tech kommende spezielle Präzisierungs-Methode angewandt: Die CRESCOTechnologie. Diese innovative Methode bietet die Möglichkeit, selbst extrem schräg platzierte Implantate funktionell und gleichzeitig ästhetisch mit Prothetik versorgen zu können. Dabei spielt es keine Rolle, auf welchem Implantat-System bzw. welcher Plattform die Prothetik gefertigt werden soll - die Cresco-A.P.I.-Elemente gibt es für sämtliche gängigen Implantat-Systeme und Plattform-Durchmesser. Gleichzeitig ist ge- « währleistet, dass eine Cresco-Struktur sowohl aus Edelmetall, Cr- Co oder aus Titan gefertigt werden kann. Zwei Säulen stellen die technischen Basis-Elemente für diese spezielle Technologie dar: Die Cresco-A.P.I.-Sets, die sämtliche klinischen und prothetischen Elemente zur Versorgung eines Implantates beinhalten (Abb. 26) und die Cresco-Präzisierungs-Maschine ( Abb. 27). Diese beiden Voraussetzungen – gepaart mit intensiv geschultem technischem Cresco-know-how eines zahntechnischen Labors – gewährleisten spannungsfreien und perfekt passenden Implantat-Zahnersatz – und dies gleichzeitig unter wirtschaftlich attraktiven Aspekten – für Patient, Behandler und Labor. Dirk Eisenach Dental-Technik / Remscheid ist ein Meisterbetrieb, welcher seit nahezu 10 Jahren mit der Cresco-Präzisierungsmethode sehr routiniert und erfolgreich arbeitet. Sämtliche Arbeitsunterlagen und -schritte wurden in diesem Labor von A-Z gefertigt. Die Cresco- Präzisierung und -Passivierung des Steg-Gerüstes (Abb. 28), die Herstellung einer Galvano-Mesio-Struktur (Abb.29), die Fertigung eines neuen Primär- und Sekundärteleskops auf Zahn 17 und die erforderliche Suprastruktur mit Schwenkriegeln aus Titan (Abb.30), sowie die definitive Fertigstellung der gesamten Prothetik (Abb. 31 und 32). Kurz vor Eingliederung der endgültigen Arbeit, musste das Implantat regio 24 explantiert werden. Aufgrund einer nicht zufriedenstellenden Primarstabilität war der oben aufgezeigte Eingriff/Explantation unabdingbar. Trotz der veränderten Ausgangsbedingung, kam es nicht zu einer nachteiligen Stabilität in der Stegbzw. der Suprastruktur. Der bei regio 24 vorgesehene vertikale Schraubenkanal im Steg, wurde nachträglich lasertechnisch komplett verschlossen, um weder Plaque noch Speiseresten Ansiedelungsräume zu bieten. Durch diese Maßnahme sind die Voraussetzungen für optimale Mundhygiene gegeben (Abb. 33 bis 35).

Die Patientin ist mit dieser Versorgung hochzufrieden; das naturidentische Erscheinungsbild ihres Lächelns, wie auch Funktionalität und Phonetik sind im vollen Umfang wiederhergestellt (Abb 36). In einem anschließenden Behandlungsverlauf, wurde auch der Unterkiefer der Patientin mit Astra Tech-Implantaten versorgt und mit einer teleskopiernden Deckprothese versehen (Abb. 37).

Fazit

Das gewünschte geplante und erzielte Endergebnis ist perfekter und kompetenter Kooperation und intensiver Kommunikation zwischen Patient, Chirurg, Prothetiker, Osteopath und zahntechnischem Labor zu verdanken. Ästhetisches Erscheinungsbild und Funktionalität der neuen Prothetik entsprechen den Erwartungen und Vorstellungen der Patientin in vollem Umfang. Sehr vorteilhaft empfindet es die Patienten zwischenzeitlich, dass sich die Kompromisslösung einer bedingt festsitzenden Prothetik – im Gegensatz zu ihrem ursprünglichen Wunsch komplett festsitzenden Ersatz zu bekommen – als sehr angenehm. Die einfachere und unkomplizierte Mund- und Prothetikhygiene hat sich als sehr vorteilig und somit alltagstauglich erwiesen.