Implantatprothetik

Die gestiegenen Anforderungen der Patienten hinsichtlich Ästhetik, Biokompatibilität und Langlebigkeit ihres Zahnersatzes erfordern intelligente Lösungen im Labor. Gefragt sind Verfahrenstechniken, mit denen man sicher, zeitnah und voraussagbar festsitzende, ästhetische Restaurationen schaffen kann. Der folgende Fall soll das technische und effiziente Procedere im Labor bei einer „schwierigen“ Ausgangssituation veranschaulichen.

Planungsphase

Die 53-jährige Patientin wünschte sich „feste“ Zähne trotz suboptimaler oraler Verhältnisse. Der Restzahnbestand im Oberkiefer musste extrahiert werden. Im Unterkiefer konnten nur drei Zähne erhalten werden. Technisch gibt es mehrere Möglichkeiten, diese Situation anzugehen und umzusetzen. Da der Oberkiefer unbezahnt war und ohnehin Interimsprothesen anzufertigen waren, haben wir uns für das Cranial-System nach Staub entschieden. Dieses System mit seiner Vermessungsmethode ermöglicht eine Rekonstruktion des ursprünglichen Zahnstandes eines Patienten – unabhängig von seiner jetzigen Zahnsituation – anhand des reinen Modells zu berechnen.

Mit der Herstellung der Interimsprothesen konnten bereits viele für den späteren definitiven Zahnersatz relevanten Fragen, wie Zahnbogen, -stellung, -form und Bisshöhe beantwortet werden. In dem unbezahnten Oberkiefer waren die knöchernen Voraussetzungen relativ schlecht, dennoch konnten sieben Astra-Tech-Implantate gesetzt werden (Abb. 1). Der Unterkiefer wies mit den vorhandenen Zähnen 44, 43 und 33 einen geringen Restzahnbestand aus. Mit weiteren Astra-Tech-Implantaten in regio 45, 46, 47 sowie 34 und 37 konnte insgesamt eine gute Ausgangssituation für eine festsitzende Versorgung im Unterkiefer vom Behandler geschaffen werden.

Herstellung der definitiven Versorgung

Nach der Modellherstellung und Artikulation mit Hilfe der Interimsprothesen hatten wir einen ersten Überblick zu dem Umfang der Arbeit. Da wir mit den Interimsprothesen bereits eine Vorstellung von der gewünschten Situation hatten, wäre es schön gewesen, die Zahnpositionen der Oberkieferprothese einfach mittels Vorwall auf das neue Modell zu übertragen. Doch aufgrund zahlreicher weichbleibender Unterfütterungen während der Implantationsphase und entsprechender Korrekturen in der Okklusion waren die dargestellte Ebene und die Lage nicht mehr zu verwenden. Auch wurde im Vorwall deutlich, dass der knöcherne Substanzverlust im Frontzahnbereich gravierend war. Ein mögliches Lager für Brückenglieder und die Gestaltung von Papillen wäre nur durch aufwändige Operationen und ein Langzeitprovisorium zu schaffen gewesen. Diese Option wurde auf Wunsch der Patientin jedoch nicht mehr aufgriffen. Daher musste jede anzufertigende Konstruktion den Defekt mit künstlichem Zahnfleisch ausgleichen. Allerdings korrelierte eine herausnehmbare Versorgung nicht mit dem Patientenwunsch, denn die Neuen sollten: lange haltbar und plaqueresistent, keramisch verblendet, bedingt abnehmbar durch den Behandler („festsitzend“ für den Patienten) und gut vom Patienten zu reinigen sowie kostengünstig und reparaturfähig sein. Angesichts der nun vorgefundenen Modellsituation im Oberkiefer eine interessante Aufgabe.

Nun wäre es an sich kein Problem, einfach eine Brücke anzufertigen und diese im Mund horizontal zu verschrauben. Doch die Unwägbarkeiten bei den Gerüstmaterialien sind vielfältig. Da ist zum einen die Option Gold: Schwierig, da man dem Patienten erklären muss, dass sich der in dem Angebot ermittelte Betrag – allein um die dreitausend Euro bei den aktuellen Goldpreisen – für das Metallgerüst im Oberkiefer erhöhen wird. Zum anderen gibt es die Option Nichtedelmetall: Stabil genug und kostengünstig allemal. Doch wie problematisch ist eine Reparatur der Verblendung, wenn „etwas passiert“? Dieses Problem könnte man mit Einzelkronen auf ein Gerüst geklebt geschickt umgehen, welche im Schadensfall kostengünstig und technisch einfach zu reparieren wären. Jedoch einmal abgesehen von dem Zeitaufwand - die Herstellungskosten von vierzehn Einzelkronen hätten das geplante Budget für den Oberkiefer gesprengt. Blieb noch die dritte Option: Zirkondioxid und einige Fragezeichen bezüglich der Verschraubung.

Wax-up: Basis für alle Arbeitsschritte

Zunächst musste ein neues Wax-up erstellt werden, da wie bereits erwähnt, die Übernahme von der Interimsprothese nur bedingt möglich war. Der Oberkiefer wurde also mit dem Staub® Cranial System neu vermessen und die zum System gehörige Aufstellschablone mit dem Ausdruck für den Zahnbogen im Artikulator justiert. Als Anhaltspunkt für die vestibuläre Ausdehnung und Zahnstellung war die Interimsprothese jedoch noch wertvoll, ebenso für die Größe der Zähne. Das Wax-up wurde dann mit Wachshilfsteilen analog einer Totalen Prothese aufgestellt und ausmodelliert. Es sollte die Basis für die folgenden Arbeitsschritte sein (Abb. 2 bis 7).

Zirkondioxidgerüst mit horizontaler Verschraubung

Nach dem Festlegen der gemeinsamen Einschubrichtung und der Präparation der Abutments wurde auf ihnen nach dem Wax-up eine Kunststoffbrücke angefertigt und die horizontale Verschraubung angelegt. Diese vollanatomische Kunststoffbrücke war zugleich die Basis für das Zirkongerüst. Es wurde im Bereich der Zähne und dem Zahnfleischanteil um 1,5 Millimeter reduziert (Abb. 8) und im Zirkograph gefräst. Doch die horizontale Verschraubung lies sich trotz der fünften Achse nicht nachfräsen und musste letztlich von Hand im Rohling nachgearbeitet werden. Eine gute Trennung beim Einfärben zwischen den Kronenanteilen in der Basisfarbe (A2) und der basalen Anteile mit Zahnfleischfarbe (leicht lila) erreicht man mit einfachem Aufpinseln der Flüssigkeiten (Abb. 9 und 10).

Überpressen statt Schichten

Von einer Verkleidung des Zirkongerüstes mit Kunststoff für die Gerüsteinprobe haben wir Abstand genommen, denn der Kunststoff lässt sich nur schwer wieder entfernen. Stattdessen haben wir ein weiteres Kunststoffgerüst auf den Abutments erstellt. Nach der Gerüsteinprobe und geringen Korrekturen in der inzisalen Länge haben wir uns für Press-on-Zirkon entschieden (Abb. 11). Zum einen konnte das Wax-up relativ leicht in Wachs übertragen werden, und zum anderen gibt es mit der Feldspat-Keramik AESTHETICpress von Teamziereis (Engelsbrand) ein besonders effizientes Press-System. Man kann mit diesem Keramiksystem sowohl vollanatomisch (komplette Kronen) pressen und bemalen als auch den Dentinkörper mit Schneide überschichten.

Mit dem Wax-up wurden nur die Zahnkronenanteile übertragen und in der großen Pressmuffel „Cercon Press Master“ eingebettet (Abb. 12 bis 18). Mit diesem Muffelsystem kann man bis zu 16 Gramm Keramik pressen. Das entspricht einem Wachsgewicht von immerhin 4,8 Gramm mit Kanälen. Sicherheitshalber sollten die dünnen Stümpfe jedoch mit Keramikstiften versehen werden, um ein Abbrechen und Verschieben des Gerüstes beim Pressen zu verhindern. An dem blasenfreien Einbetten müssen wir allerdings noch üben! Nach dem Ausbetten und Ausarbeiten der Brücke wurde zunächst das Zahnfleisch angebrannt. Danach wurden die Frontzähne auf den Dentinkörper zurück geschliffen und mit Schneideund Transpa-Massen wieder komplettiert (Abb. 19 bis 30). Die Backenzähne sind als reine Maltechnikanteile verblieben. Bei der Arbeit in Unterkiefer wurde analog verfahren. Die Frontzahnbrücke erstellten wir in der Kombination Pressen und Schichten. Die Backenzähne wurden bemalt.

Fazit

Ein komplettes Wax-up, eine Kunststoffbrücke für das Zirkongerüst, eine Übertragung des Wax-up zum Pressen und eine Frontzahnschneideschichtung sind leicht beherrschbare Techniken. Und gerade diese Kombination auf der Basis des Aufstellsystems, hat uns in diesem Fall den „Druck“ aus der Arbeit genommen, da alles in kleinere Arbeitssegmente geteilt werden konnte. Das spart jede Menge Arbeitszeit gegenüber der herkömmlichen Arbeitsweise und schafft ein solides Ergebnis. Und das drückt sich auch betriebswirtschaftlich aus.