Implantatprothetik

Eine erst 5 Jahre alte Versorgung mit Doldersteg. Bereits kurze Zeit nach Eingliederung zeigten sich erste Probleme mit der Friktion. Das damals betraute Labor aktivierte die Matrizen. Dies brachte zwar kurzfristig wieder eine ausreichende Haftung, jedoch wurden die Zeitabstände für Aktivierungen immer kürzer. Zudem brachen nach Ablauf der Gewährleistung Matrizen heraus. Letztendlich verblieb nur noch der mittlere und größte Reiter, aber trotz Aktivierung mit eingeschränkter Friktion. Da die Matrizen in einen NEM-Kasten eingelasert waren, würde ein Austausch den totalen Auseinanderbau der Arbeit bedeuten. Zudem war die Stegkonstruktion durch die fehlenden Matrizen zwischenzeitlich schon in Mitleidenschaft gezogen worden. Letztendlich schied eine Reparatur bei Abwägung der Kosten/ Nutzen aus und die Entscheidung fiel auf den Einbau von Kugelkopfankern mit Dalbo Plus Matrize. Hierfür sprach neben der stufenlosen Aktivierungsmöglichkeit und einfachen Austauschbarkeit auch die Langlebigkeit. Nebenbei dürfte der Patientin bei den vorliegenden 4 Implantaten die recht starre Verankerung gegenüber dem Doldersteg sicherlich mehr entgegenkommen. Aus Kostengründen wurde im vorliegenden Fall auf eine Abdrucknahme mit Abdruckpfosten verzichtet. Entsprechend fallen auch keine Kosten für individuellen Löffel, Modellanaloge, Bissnahme etc. an.

Ausführung

Abb. 1 zeigt die alte Stegkonstruktion mit schon deutlichen Gebrauchs- und Abnützungsspuren. Nach dem Entfernen der Stegkonstruktion sind die eigentlichen Stegaufbauten mit dem speziellen Ausdrehinstrument einfach herauszuschrauben. Anschließend werden die Kugelkopfaufbauten mit dem entsprechenden Eindrehinstrument eingebracht und mit dem vorgesehenen Drehmoment definitiv zum Verbleib angezogen (Abb. 2). Zur Abdrucknahme wird die Prothese verwendet, Haftvermittler und die noch bestehende Matrize bringen eine perfekte Retention. Gut zu erkennen sind die beiden fehlenden seitlichen Matrizen (Abb. 3). Die Abdrucknahme – beschränkt auf das Frontzahngebiet zur sicheren Abstützung der Prothese – zeigt keine Fehlstellen (Abb. 4). Anschließend sind die im Set bereits enthaltenen Modellanaloge einzubringen (Abb. 5). Zur sicheren Fixierung wachsen wir diese minimal im Randbereich fest. In üblicher Art und Weise erfolgt nun die Modellherstellung. Da die Patientin für die Dauer des Umbaus auf ihre Prothese verzichten muss, ist ein schneller Arbeitsablauf unumgänglich. Mit dem SGFA-Fräser der Gebr. Brasseler GmbH & Co. KG, Lemgo (Abb. 6), kann hier bereits das noch feuchte Modell schnell und effizient ohne Verschmieren bearbeitet werden. Abb. 7 zeigt das fertige Meistermodell als saubere und exakte Unterlage für die eigentlichen Arbeitsschritte.

Um weitere Zeit zu sparen, verzichteten wir bei der weiteren Vorgehensweise auf das Doublieren bzw. ein Einbettmassenmodell für die Suprakonstruktion und fertigten diese direkt mittels Lichtwachs auf dem Meistermodell. Hierzu werden die im Set enthaltenen Doublierhilfsteile eingebracht und der Einschub vermittelt (Abb. 8). Es dürfen jedoch keine größeren Divergenzen als 50-100 vorhanden sein, um einen vorzeitigen Verschleiß zu verhindern. Soweit die Ausrichtung der Implantate nahezu parallel vorliegt, sollten hierzu die beiliegenden weißen Stabilisierungsringe verwendet werden. Die Bereiche zwischen Doublierteil und Weichgewebe sind leicht konisch auszublocken (Abb. 9). Nach dem Isolieren wird mit Lichtwax die Suprakonstruktion aufgetragen und nach dem Aushärten auf die Mindeststärke zurückgeschliffen und ggf. mit Wachs ergänzt (Abb. 10). Nach dem Anstiften werden noch Retentionsperlen aufgebracht (Abb. 11) und mit Speedeinbettmasse eingebettet, aufgesetzt und nach 45 Minuten gegossen. Ausgebettet wird wie gewohnt. Bei entsprechender Expansion dürfte keine große Nachbearbeitung bzw. Aufpassen notwendig sein. Das eigentliche Herzstück der Dalbo Plus Anker ist der stufenlos aktivierbare und austauschbare Lamellen-Retentionseinsatz aus einer Edelmetalllegierung (Abb. 12). Die Suprakonstruktion muss sich berührungslos über die Dalbo Anker einfügen; eine Spielpassung ist auch für das spätere Verkleben absolut notwendig (Abb. 13). Okklusale Öffnungen bringen zusätzliche Retention und ermöglichen einen gezielten Abfluss überschüssiger Klebermengen.

Nach Angabe des Herstellers erfolgt das eigentliche Verkleben. Vorab sind die Bereiche unter dem Dalbo plus Anker sorgfältig auszublocken und die Innenbereiche zudem mit etwas Vaseline zu isolieren. Nach dem Aushärten werden überschüssige Kleberreste entfernt und die Suprakonstruktion in die Prothese eingepasst (Abb. 14). Gleichzeitig wurde auch die verbliebene Stegmatrize entfernt. Auch hierbei ist bezüglich der weiteren Verklebung auf eine Spielpassung zu achten. Soweit diese erreicht ist und sich die Prothese trotz eingebrachter Suprakonstruktion in Endlage befindet, können sowohl die Innenbereiche der Prothese (Abb. 15) als auch die Suprakonstruktion gestrahlt und sodann verklebt werden.

Um Beschädigungen am Lamellen-Retentionseinsatz zu vermeiden, müssen diese vor dem Nachbearbeiten der Klebestellen herausgeschraubt werden (Abb. 16). Eine Politur der später freiliegenden Klebebereiche verhindert wirkungsvoll eine vermehrte Plaqueanlagerung. Vor der basalen Komplettierung mit rosa Kunststoff werden die Retentionseinsätze reponiert und gleichmäßig angezogen. Hilfreich ist hierbei zur optischen Kontrolle der Matrizenrand. Keinesfalls darf der Retentionseinsatz aber über den Rand der Matrize hinaus stehen! Zur Fertigstellung – hier Unterfütterung – werden die Innenbereiche der Dalbo Plus sorgfältig mit Vaseline aufgefüllt – es darf kein Kunststoff in die Einsätze laufen – und wie gewohnt die Basis unterfüttert.

Nach dem Ausarbeiten und der Politur zeigt sich basal eine funktionelle und vor allem gegenüber der vorherigen Konstruktion „hohlraum- und nischenfreie“ Ausführung (Abb. 17). Die Entfernung von Zahnstein und Überarbeitung bestehender Bereiche schließen die Wiederherstellung der Prothese ab (Abb. 18).

Schlusswort

Gerade bei Arbeiten, die nicht im eigenen Labor/Praxis gefertigt wurden und zudem mit Mängeln behaftet und vergleichsweise „jung“ sind, sollten Reparaturen sorgfältig auf die Kosten/Nutzen-Relation betrachtet werden. Darüber hinaus muss die sodann entstehende Gewährleistung im Auge behalten werden. Sicher haben die Patienten kein großes Verständnis, wenn nach der Neuanfertigung bereits Nachbesserungen notwendig wurden, diese nicht dauerhaft waren und letztendlich bereits nach 5 Jahren eine umfangreiche Reparatur ansteht.

Die Erwartungshaltung bei einer nun notwendigen Reparatur – mit nicht geringen Kosten – dürfte sicher eher im Bereich Neuanfertigung und jahrelanger problemloser Funktion liegen. Laufende Nachbesserungen würden auf Grund der Vorgeschichte und zusätzlichen Kosten verständlicher Weise nicht mehr toleriert. Demzufolge sind die Möglichkeiten sorgfältig abzuwägen und dies mit dem Patienten offen und ehrlich zu besprechen. Im vorliegenden Fall haben wir die immensen Vorteile aber auch Mehrkosten für einen Austausch der Friktionselemente deutlich dargelegt. Gleichzeitig signalisiert, dass unser Labor eine „kleine Lösung“ nicht vertreten bzw. ausführen wird und nur eine vollkommene Überarbeitung langfristig für beide Seiten Probleme sicher verhindert.

Letztendlich hat die Patientin den höheren Kosten „zähneknirschend“ zugestimmt und ist heute mehr als begeistert. Zu keiner Zeit saß die Prothese derart fest und ohne Spiel. Die Kosten sind aufgrund der gewonnenen Lebensqualität längst vergessen. Die Patientin weiß zudem, dass falls in einigen Jahren die Friktion trotz Nachjustieren nicht mehr auseichend sein sollte, jederzeit mit wenig Kosten und Aufwand neue Retentionseinsätze kurzfristig eingebracht werden können.

Verwendete Materialien

Der Kugelaufbauset von Camlog (Altatec GmbH, Wimsheim) umfasst alle notwendigen Teile wie Modell- Analog, Doublierhilfsteil, Stabilisierungsring, Kugelaufbau und Dalbo plus Matrize. Vor allem die Dalbo Plus Matrize halten wir für perfekt. Gegenüber Kunststoffeinsätzen, wie von Mitbewerbern verwendet, bieten diese einen hochpräzisen, langlebigen, austauschbaren und einstellbaren Lamelleneinsatz aus einer Goldlegierung. Über sehr viele Jahre haben wir hier nur positive Erfahrungen gesammelt. Zudem ist der Platzbedarf trotz ausgefeilter Technik nur minimal.

Gerade beim Aufpassen von NEM- Legierungen bedarf es Fräser mit einer hohen Schleifleistung und guter Standzeit. Die NE-Fräser der Gebr. Brasseler GmbH & Co. KG, Lemgo sind hier besonders wirkungsvoll. Dies ist im vorliegenden Fall innerhalb eines NEM-Kastens besonders wichtig. Beim Ausarbeiten von Prothesenkunststoffen möchten wir heute nicht mehr auf die H251 ACR und H251 EQ Dualfräser verzichten.