Implantatprothetik

Die transgingivale Verbindung ist für die Gewebsstabilität und die mechanische Stabilität entscheidend [9]. Technisch wird der transgingivale Übergang sehr unterschiedlich gelöst und hängt primär von der Implantatform ab. Bei einteiligen Implantaten ist er integrierter Bestandteil und als zylindrischer oder taillierter Bereich (z.B. One piece, Zimmer Dental) gestaltet. Bei zweiteiligen Implantaten werden der Übergang, die Kraftübertragung und Lagesicherung, die Gewebsformung und die Ästhetik (Emergenzprofil) durch das Abutment bewerkstelligt. Für ein optimales ästhetisches Ergebnis sind eine entsprechend tiefe Insertion der Implantate und eine ausreichend dicke Schleimhaut wichtig. Im transgingivalen Abutment-Bereich wird ein entzündungsfreier Übergang gefordert (Abb. 1).

Stand der Technik sind Titan-Abutments, die sich durch ihre Duktilität gut in der Innengeometrie der Implantate adaptieren, bei geeigneter Übergangsgeometrie mit dem Material kalt verschweißen und dann durch Verschraubung mit hohem Drehmoment gesichert werden können. Sie weisen eine gute Bruchstabilität auch bei graziler Ausführung auf. Dagegen sind ZrO₂-Abutments zwar ästhetischer, aber auch bruchanfälliger, weshalb die Konstruktionsdicke strikt zu beachten ist und geeignete Schraubkopfauflagen zu wählen sind. Sie sind besonders bei dünner Schleimhautdeckung zu bevorzugen, um das graue Durchscheinen des Titans zu vermindern. Zur Stabilitätsverbesserung werden Keramik-Abutments auch CAD/CAM-gefertigt, z.B. mit dem Atlantis-System (Astra Tech, Schweden). Die Optimierung des individuellen Emergenzprofils eines gefrästen ZrO₂- Abutments ist durch Anbrennen von Keramik möglich [16]. Wird im Scan-CAM-Verfahren gearbeitet, kann das Abutment über ein Kunststoff-Fertigteil, das mit Wachs ergänzt, gescannt und im Lohnauftrag gefräst wird, hergestellt werden [13]. Zwei weitere Möglichkeiten sind die Lottechnik (Abb. 2) und das Überpressen vollkeramischer Abutments [17].

Ein wesentlicher Nachteil konfektionierter Abutments ist ihre drehrunde Form, obwohl Zähne im Durchtrittsbereich nur selten rund bzw. zylindrisch sind (Abb. 3). Damit ist eine Gingivaformung schwierig. Neuere Entwicklungen tragen dem Rechnung, wie die Neoss Esthetiline (Neoss), die bereits eine zervikale Ausstellung zur Umsetzung des verbesserten Emergenzprofils oder teils die Möglichkeit der Verklebung mit ZrO₂- oder Al2O₃-Keramik aufweisen, wie beispielsweise die ZrO₂-Pfosten für Pitt-Easy (Sybron) oder das Esthomic-Abutment (CAMLOG). Die Verwendung konfektionierter vorgeformter Esthomic- Abutments [3] ist gegenüber angussfähigen metallischen Abutments [1, 2] die bessere Alternative, da es nicht zur Ionenfreisetzung an der Angussstelle (Schmelzschweißung) kommen kann.

Hybrid-Abutments als Lösungsmöglichkeit bei High-End-Versorgungen

Die Kombination von Titanbasen (Reintitan oder TiAl6V4) mit konfektionierten und individualisierbaren Stumpfanteilen (Überwürfen) führt zum typischen Hybrid-Abutment. Die metallische gingivaformende Basis endet direkt oberhalb der Implantatschulter und geht mit dem Schraubenschlot in den Fügebereich zum ZrO₂ über (Abb. 4). Die meisten Hersteller empfehlen die adhäsive Fügung. Der koronale Anteil aus ZrO₂ garantiert ein dauerhaft helles Aussehen bei hoher Stabilität und individueller Formgebung. Die Titanbasen können verschiedenen Ursprungs sein:

1. reduziertes konfektioniertes Standard-Abutment,
2. vorgefertigte Abutment-Basis für Fügetechnik,
3. individuell gefertigte Abutment-Basis mittels CAD/CAM- oder anderer Verfahren.

Die Herstellung reduzierter Standard-Abutments ist sehr aufwendig und teuer. Vorgefertigte Abutment- Basen als einfache und preiswerte Alternative gibt es inzwischen für viele Implantatsysteme, auch für die Klebe- und die Lottechnik.

Verbund ist entscheidend

Entscheidend für den Langzeiterfolg ist die Stabilität der Fügung. Nachteile der adhäsiven Verbindungen mit Kompositen [11] sind die fehlende Langzeitstabilität, die erhöhte Biodegradation und die größere mikrobielle Besiedlung der Klebefugen. Die Lottechnik basiert auf einer glaschemischen Verbindung zwischen Titan und ZrO₂. Dieser Verbund gilt inzwischen als sicher [4, 5, 6, 14]. Die Reduktion der Verbundwerte nach Thermozyklierung ist nur gering [15].

Von Vorteil ist, dass in etwa eine Übereinstimmung des Wärmedehnungskoeffizienten von Titan (9,4 – 9,6 x 10^-6 K^-1 [18]) und ZrO₂-Keramik (ca. 10,5 x 10^-6 K^-1) besteht. Titan neigt bei steigender Temperatur zu starker Oxidbildung, was die Verbundfestigkeit zur Keramik mindert [8]. Verlötete Titan-Abutments sind vorsichtig nachzuarbeiten und zu polieren, um die Passung im Implantat nicht zu verschlechtern.

Beim Brennen, keramischen Verblenden oder keramischen Verlöten von Titan steigt der Anteil interstitiell gelösten Sauerstoffs in der Grenzschicht. Daraus ergibt sich die Forderung an Titan-Bonder, eine weitere Oxidbildung zu verhindern. Dieser Versieglungseffekt wird durch den ersten Brand mit zircon hotbond tizio connect (DCM, Rostock) erreicht.

Mit einem zweiten silikatkeramischen Material, dem eigentlichen Lot (zircon hotbond tizio plus), wird die Fügung zwischen der Titan-Bonder- und der konditionierten ZrO₂-Oberfläche durchgeführt (Abb. 5). Der Vertrieb des Materials erfolgt in Deutschland über Dental Balance, Ratzeburg. Die Abbildungen 6 bis 9 zeigen den technischen Ablauf der Herstellung eines Hybrid-Abutments. Nach dem Formschleifen der Titanbasis wird der keramische Überwurf aus ZrO₂ erstellt und die Fügeflächen abgestrahlt. Das Titan- Abutment wird an der Verbundfläche in einem ersten Brand mit zircon hotbond tizio connect, einem speziellen Bonding für Titan, beschichtet (Abb. 7).

Die Schichtdicke liegt nach dem Brand unter 20 μm. Danach wird die Passung des Überwurfs noch einmal kontrolliert und mit der Lotmasse zircon hotbond tizio plus auf die vorbereitete Abutment-Basis gesetzt. Günstiger für die Passung ist das Abscannen nach der Erstbeschichtung. Für den Brennprozess erfolgt eine Montage mittels flüssiger Brennwatte (zircon hotbond fix) auf einem Wabenträger. Nach dem Verlöten wird die Fügestelle mit Technikdiamanten und Polierern auf Hochglanz gebracht. Abb. 10 zeigt fertige Abutments mit glatt-glänzendem Übergang in der Fügezone und nachpolierten Retentionsstrukturen. Ein vorsichtiges Nachpolieren der Verbundgeometrie zur Entfernung der beim Brennen entstandenen Oxide mit feinkörnigen Titanpoliermassen führt nicht zu einer schlechteren Passung der Abutments. Abb. 11 zeigt im Elektronenmikroskop-Bild den Fügebereich mit seiner relativ glatten Oberfläche. Diese „artfremde“ Fügetechnik verschiedener Werkstoffe ist der industriellen Fertigung entlehnt und einfacher durchzuführen als beispielsweise die Aktivlottechnik, die in der Zahntechnik nicht praktikabel ist [7]. Eine Übersicht über die Verbundmöglichkeiten zwischen keramischen und metallischen Werkstoffen gibt Mayer [10].

Anwendung am Patienten

Hybrid-Abutments können bei Einzelkronen, Brücken, keramischen Stegen und teleskopierenden Restaurationen eingesetzt werden. Neben der geringen Farbbeeinflussung der Gingiva ist ein weiterer Vorteil der Demaskierungseffekt (Abb. 12). Besonders weibliche Patienten schätzen die weiße bzw. zahnfarbene Gestaltung von Primärteilen des kombinierten Zahnersatzes.

Patientenfall 1

Nach Fraktur von 12 wurde an dessen Stelle im Zuge einer Sofortimplantation ein Blue-Sky-Implantat (Durchmesser 4 mm) gesetzt. Nach erfolgter Einheilung wurde es freigelegt (Abb. 13), ein Gingivaformer gesetzt und die Weichgewebssituation über einen vestibulären Verschiebelappen optimiert. Die Abformung erfolgte mit einem Silikon bei offener Löffeltechnik. Nach Modellherstellung und Einartikulation wurde ein Standard-Abutment reduziert, der keramische Überwurf gestaltet und in beschriebener Weise verlötet und ausgearbeitet (Abb. 14). Über das Abutment wurde eine voll verblendete Zirkonkrone gearbeitet (Abb. 15–17). Der Bereich des vestibulären Verschiebelappens ist zum Zeitpunkt der Eingliederung noch in Ausheilung begriffen.

Patientenfall 2

In Position 22 wurde ein SIC-Implantat inseriert (Abb. 18), welches nach der Einheilzeit freigelegt und abgeformt wurde. Nach Modellherstellung und Einartikulation wurde eine Titanbasis angepasst (Abb. 19), der Überwurf aus ZrO₂ angefertigt (Abb. 20) und zum Löten vorbereitet (Abb. 21). Kombiniert mit einer vollverblendeten ZrO2-Krone konnte ein überzeugendes Ergebnis erreicht werden (Abb. 22–24).

Patientenfall 3

Bei einer zahnlosen Patientin wurden, wie bei Riemer- Krammer et al. [12] beschrieben, sechs XiVE-Implantate im anterioren Unterkiefer inseriert. Nach Einheilung, Freilegung, konventioneller Abformung und Modellherstellung wurden die Hybrid-Abutments gefertigt (Abb. 25). Abb. 26 zeigt die sechs Abutments zum Löten fixiert auf einem Wabenträger. Die ausgearbeiteten und polierten Abutments auf dem Modell (Abb. 27) zeigen eine glatt-glänzende Oberfläche und einen harmonischen Übergang an der marginalen Gingiva (Abb. 28 u. 29). Die Besonderheit dieses Falles besteht in der Verwendung eines aus drei Anteilen gelöteten Tertiärgerüstes aus ZrO₂-Keramik mit aus Komposit geschichteten Zähnen.

Schlussfolgerungen

Vollkeramische Abutments sind wegen ihrer Ästhetik und geringen Plaquebesiedlung gefragt, aber relativ teuer und bruchanfällig. Das sprödharte Verhalten, der sehr hohe E-Modul und die Schwächung durch Gefügedefekte während der Verarbeitung können besonders bei dünnen Abutments zu Frakturen, auch durch die Schraube, führen. Ein anatomischer Nachteil vieler industriell gefertigter Abutments ist die drehrunde Grundform im Durchtrittsbereich. Eine individuelle Gewebstrimmung durch Gingivaformung ist mit Standard-Abutments nur im Ausnahmefall möglich. Durch einen individuell gestaltbaren ZrO₂- Keramikaufbau ist das Emergenzprofil optimierbar.

Es gilt, die Vorteile beider Systeme zu vereinen: Ästhetik, Gewebstrimmung, Stabilität, Biokompatibilität. Verzichtet man dann auf das Kleben mit Adhäsiven, sinkt auch die Plaqueanfälligkeit in der Verbundzone. Damit tritt die Verlötung nach dem Tizio- Prinzip in den Vordergrund. Das innovative Glaslotverfahren für die Herstellung von Hybrid-Abutments ersetzt nicht die CAD/CAM-Technik, sondern erweitert gemeinsam mit ihr die technischen und klinischen Möglichkeiten.

Danksagung: Die Autoren danken Frau Dr. Riemer- Krammer (Rostock) für die freundliche Überlassung der Abbildungen 25 bis 29.