Implantatprothetik

Auf vielen Veranstaltungen werden Fälle präsentiert, die den Eindruck erwecken, dass alles möglich sei. An dieser Stelle soll bewusst der prothetische Erfolg oder Misserfolg getrennt von dem implantologischen Erfolg betrachtet werden, wenn auch die erfolgreiche Implantation selbstverständlich als Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Prothetik angesehen werden muss. Nach klinischen Studien beträgt die Wahrscheinlichkeit, dass ein Implantat nach zehn Jahren noch voll funktionstüchtig ist, über 90 Prozent (www.implantat-berater.de). Tauchen in der täglichen Praxis nicht doch hier und da Probleme in der Implantatprothetik auf? Wann sprechen wir von einem Misserfolg? Als Misserfolg sollen hier Situationen beschrieben werden, die den Patienten außerhalb der geplanten Recall Termine in die Praxis führen und am Zahnersatz mehr oder weniger große Korrekturen durchgeführt werden müssen. Es findet also keine Unterscheidung in absoluten oder relativen Misserfolg statt.

Wichtige Arbeitsschritte

Neben speziellen, für die implantologisch-prothetische Versorgung notwendigen, sind selbstverständlich einige aus der konventionellen Prothetik bekannte Arbeitsschritte auch hier von besonderer Wichtigkeit. So zum Beispiel die Kieferrelationsbestimmung. In Abhängigkeit von der Ausgangssituation des Patienten sind Bisserhöhungen in der präprothetischen Phase durchzuführen und über einen längeren Zeitraum zu verifizieren (Abb. 1 und 2).

Wie bei der Abdrucknahme für eine konventionelle prothetische Arbeit wird natürlich auch bei implantatprothetischen Versorgungen hier die Grundlage für alle weiteren Arbeitsschritte gelegt. Als Besonderheit ist allerdings das Einbringen der Abdruckpfosten anzusehen. Bei einer Fehlpositionierung dieser Hilfsteile ist eine korrekte Übertragung der Mundsituation in die Modellsituation nicht möglich. Die positionsgenaue Darstellung des Implantates muss demnach auch bei Überlegungen im Hinblick auf digitale Abformungen besondere Berücksichtigung finden (Abb. 3 und 4). Speziell bei tief subgingival liegenden Implantaten kann nur eine OPG-Aufnahme Sicherheit über die ordnungsgemäße Verschraubung vom Abdruckpfosten und Implantat geben.

Eine formkongruente Umfassung des Übertragungspfostens mit einem festen Abformmaterial ist Voraussetzung für eine stabile Fixierung. Fehlstellen in der Abformung führen zu einer Beweglichkeit des Abformpfostens im Abformmaterial. Sie können ein Grund für Passungenauigkeiten sein und bedingen damit häufig massive Korrekturen oder sogar Neuanfertigungen (Abb. 5).

Im Labor wird das Laboranalog entsprechend dem Implantathersteller und der meistens vorhandenen Farbkodierung aufgeschraubt. Dabei ist durch entsprechende Handhabung darauf zu achten, dass kein Drehmoment auf den Abdruckpfosten übertragen wird. In den meisten Fällen kann die Passung des Modellanaloges zum Abdruckpfosten optisch durchgeführt werden. Diese Kontrolle sollte in jedem Fall stattfinden um sicher zu sein, dass die richtigen Komponenten verwendet wurden und eventuelle Fehler an Hilfsteilen zu erkennen. Dies können Schäden sein, die durch mehrfaches Verwenden entstanden sind, aber auch produktionsbedingte Maßungenauigkeiten, die allerdings recht selten auftreten (Abb. 6). Wie bereits erwähnt, werden Implantate zur Rehabilitation verschiedenster dentaler Situationen inseriert. Im Folgenden soll auf spezielle Probleme der herausnehmbaren Prothetik sowie den Ersatz von einzelnen Frontzähnen eingegangen werden.

Verbindungselemente

Als Verbindungselement zwischen Implantaten und herausnehmbarer Prothetik finden wohl Teleskope, Stege, Kugelköpfe sowie Locator am häufigsten Anwendung. Jedes System hat Vor- und Nachteile, die es im Einzelfall abzuwägen gilt. Für Teleskope sprechen zum Beispiel der geringere Hygieneaufwand und die einfachere Erweiterungsmöglichkeit im Falle eines Implantatverlustes. Als Vorteil von Stegversorgungen hingegen sind die primäre Verblockung sowie die Möglichkeit der Aktivierung anzusehen. Grundsätzlich sollte jedes Behandlungsteam in der Lage sein, eine patientenorientierte prothetische Lösung anzubieten. Dazu müssen Chirurg, Prothetiker und Zahntechniker über einen möglichst großen Fundus prothetisch sinnvoller Konstruktionsmöglichkeiten verfügen (z.B. durch Teamfortbildung), und patientenspezifische Informationen allen Beteiligten zur Verfügung stehen (Abb. 7).

Trotzdem kann es hin und wieder aber auch zu Misserfolgen kommen, die bei Brücken- und Stegkonstruktionen zum Beispiel in Form von Brüchen - vor allem im Bereich von eventuell vorhandenen Extensionen – auftreten (Abb. 8 und 9).Vor dem Hintergrund, dass bei implantatgetragenem Zahnersatz häufig höhere Kaukräfte anzutreffen sind als bei rein zahngetragener Prothetik, müssen mehrere Punkte Beachtung finden:

• Extensionen sollen nicht angelötet werden
• die Bereiche um angußfähige Goldzylinder müssen angemessen verstärkt werden
• die Verstärkung in vertikaler Dimension hat erheblich größere Bedeutung als die Vergrößerung der Fläche in horizontaler Richtung

Eine Zunahme der vertikalen Dimension der Verbindungsstelle trägt mit der 3. Potenz zur Stabilität bei, während eine horizontale Verstärkung nur einen linearen Einfluss besitzt (Abb. 10).

Ähnliche Misserfolge können allerdings auch bei implantatgetragenen Teleskopprothesen auftreten, wenn den auftretenden Kräften nicht genügend Aufmerksamkeit geschenkt wird. Ein männlicher Patient mittleren Alters wurde mit einem Extensionssteg im Oberkiefer und sieben Teleskopkronen im Unterkiefer versorgt. Schon nach kurzer Tragezeit kam es zu multiplen Rissen im Kunststoffbereich der Unterkieferprothese. Zunächst wurde versucht, das Problem durch Reparatur der Defekte zu beheben. Dieser Versuch führte (natürlich) nicht zum erhofften Erfolg, denn kurze Zeit später wurde der Patient erneut in der Praxis vorstellig. Diagnose: Bruch der Sekundärkonstruktion im Bereich des posterioren Implantates regio 35/36 (Abb. 11 und 12).

Auch hier war sicherlich eine unzureichende Materialstärke Grund für den frühen Defekt dieser Arbeit. Die Reparatur gestaltete sich sehr aufwendig, da alle Kunststoffanteile entfernt werden mussten. Das gebrochene Sekundärteil wurde neu angefertigt und mit der restlichen Suprakonstruktion verbunden. Dabei wurden dann auch alle anderen zu schwachen Bereiche großzügig verstärkt. Ein für uns geringes Problem, aber für den betroffenen Patienten besonders unangenehmer Zwischenfall ist das Herausbrechen einzelner Zähne bzw. Prothesenteile (Abb. 13 und 14).

Probleme im Frontzahnbereich

Dieses Phänomen tritt besonders häufig im Frontzahnbereich auf. Besonders nach längeren Tragezeiten kommt es durch Abrasionen im Seitenzahnbereich zu verstärkten Einbissen im Frontzahngebiet. Die frontalen Kunststoffanteile werden durch die auftretenden Scherkräfte enorm belastet und Unterstützung in Form von vertikalen Retentionen im palatinalen Bereich sollten angebracht werden (Abb. 15).

Vor dem Hintergrund der deutlich höheren Kaukräfte bei implantatgetragenem Zahnersatz (in der Literatur wird bei rein implantatgetragenem Zahnersatz im OK und UK vom bis zu 8-fachen der Kräfte im Vergleich zu natürlich bezahnten Patienten gesprochen) und im Hinblick auf Tragezeiten von zehn Jahren und mehr, scheint also der Festigkeit der anzufertigenden Suprakonstruktion eine besondere Bedeutung zuzukommen. Eine gegossene Metallverstärkung ist bei jedem implantatgetragenen bzw. implantatgestützten Zahnersatz obligatorisch. So kann man z.B. für eine steggetragene Prothese folgendes Anforderungsprofil erstellen (Abb. 16).

Aber auch die stark in Mode gekommenen Locator sind nicht immer das Mittel der Wahl. Diesen Verbindungselementen wurde durch in vitro Studien eine ausreichende initiale Retentionskraft attestiert, die allerdings im Verlauf von 50.000 Fügezyklen auf einen Wert unterhalb des klinisch akzeptablen Wertes absank (Kern et. al.). Durch Besonderheiten in der Handhabung seitens des Patienten, wie zum Beispiel das „Einbeissen“ der Prothese in die Endposition, kann dieser Verschleißprozess enorm beschleunigt werden (im Bild: UK Totalprothese gestützt auf zwei insuffizienten Locatoreinsätzen regio 33 und 43) (Abb. 17 und 18).

Die Implantatprothetische Versorgung im ästhetisch anspruchsvollen Bereich stellt für alle an der Rehabilitation Beteiligten eine besondere Herausforderung dar. Dabei werden die Grundlagen für Erfolg oder Misserfolg schon bei einer eventuell stattfindenden Extraktion gelegt. Dem Vorhandensein einer unbeschädigten bukkalen Knochenlamelle kommt im Verlauf der Behandlung eine besondere Bedeutung zu. Deswegen wird die Entfernung des Zahnes möglichst atraumatisch durchgeführt.

In keinem anderen Bereich der zahnärztlichen Implantologie ist die korrekte dreidimensionale Positionierung des Implantates für das Endergebnis von so entscheidender Bedeutung wie hier. Eine etwas zu starke Angulation des Implantates nach bukkal führt zu einer massiven Dehiszenz der marginalen Gingiva (Abb. 19 und 20).

Solche Ergebnisse müssen aus heutiger Sicht als Misserfolg angesehen werden. Es gibt zwar Möglichkeiten, mit rosafarbenen Keramikmassen eine Verbesserung der Situation herbeizuführen, es ist und bleibt allerdings ein Kompromiss. Man kann sogar sagen, dass hier der chirurgische Misserfolg den prothetischen Misserfolg bedingt. Diese Aussage wird durch den folgenden Fall nochmals unterstrichen (Abb. 21).

Ziel muss es sein, durch eine zielführende prächirurgische Planung und patientenspezifische chirurgische Maßnahmen optimale Hart- und Weichsgewebsverhältnisse zu schaffen.

Intraoperative Indexierung

Eine prothetische Versorgungsoption basiert auf der intraoperativen Indexierung der Implantatposition. Der Abdruckpfosten wird also unmittelbar nach der Insertion an einer im Vorfeld hergestellten Schablone fixiert. Das entsprechende Situationsmodell wird analog des implantierten Bereiches perforiert, um Platz für das aufgeschraubte Modellimplantat zu schaffen. Dieses wird nun vom Modellboden aus mit Gips im Arbeitsmodell befestigt. Durch dieses Vorgehen erhält man ein der Mundsituation entsprechendes Modell, auf dem während der Einheilzeit des Implantates (im Oberkiefer meistens ca. 6 Monate) die provisorische Krone angefertigt werden kann (Abb. 22).

Dem Behandler steht so zum Zeitpunkt der Eröffnung das implantatgetragene Provisorium zur Verfügung. Im gezeigten Fall wurde ein Metall- Kunststoffabutment zur Anfertigung der temporären, verschraubten Krone benutzt. Dieses Abutment machte aber während der 6 monatigen provisorischen Phase mehrfach Probleme. Es kam wiederholt zu Frakturen im Übergangsbereich von Metall und Kunststoff. Diese Abutmentkonzeption scheint also selbst für Versorgungen im Frontzahnbereich nicht stabil genug zu sein. Auch für provisorische Lösungen sollte also - wenn im System verfügbar - auf Metallabutments zurückgegriffen werden (Abb 23 und 24).

Ein anderes Vorgehen soll im abschließenden Fall beschrieben werden. Eine Patientin mittleren Alters stellte sich in der Praxis vor. Der mittlere und der seitliche Schneidezahn des 1.Quadranten sind zu einem früheren Zeitpunkt wurzelreseziert worden. Desweiteren ist die Wurzel von 11 bereits erheblich resorbiert (Abb. 25 und 26).

Aufgrund des dünnen Gingivatyps führte Dr. Hammächer (Praxiszentrum Aachen) zunächst eine Gingivaplastik zur Stabilisierung und Aufdickung im Bereich der geplanten Implantation regio 11 durch. Erst nach dem Abheilen dieser Maßnahme wurde der Zahn minimalinvasiv unter Zuhilfenahme eines Periotoms entfernt.

In der gleichen Sitzung wurde das Implantat inseriert. Aufgrund der fortgeschrittenen Wurzelatrophie und dem dadurch vorhandenen guten Knochenangebot konnte eine hohe Primärstabilität der Fixtur erreicht werden. Im bukkalen Bereich wurde wegen eines kleinen Defektes der Knochenlamelle Knochenersatzmaterial aufgebracht (Abb. 27 und 28).

Die günstigen Voraussetzungen bei dieser Patientin ließen es auch vertretbar erscheinen, eine Sofortversorgung durchzuführen. Dazu wurde ein Titanabutment im Mund aufgeschraubt und der extrahierte Zahn so ausgeschliffen, dass er in der richtigen Position auf dem Abutment mit Kunststoff indexiert werden konnte. Extraoral wurden dann Fehlstellen ergänzt und die Übergänge versäubert. Die Sitzung endete mit dem Vernähen des Entlastungsschnittes und dem Aufschrauben des Echtzahnprovisoriums. Die Wundheilung verlief ohne Zwischenfälle (Abb. 29 und 30).

Nach der regulären Einheilzeit hatte sich eine sehr stabile periimplantäre Gingivamanschette ausgebildet, so dass sogar auf den Einsatz von individuellen oder individualisierten Abdruckpfosten verzichtet werden konnte. Anhand der vorgegebenen Strukturen wurden ein individuelles Vollkeramikabutment sowie eine verblendete ZrO2-Krone angefertigt (Abb. 31 bis 37). 

 

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