Implantatprothetik

Nach dem Ausbetten sind nur noch minimale Feinstellungen der Friktion notwendig, das Gussergebnis und die Passung dürften mehr als überzeugen (Abb. 25). Vor den weiteren Arbeitsschritten werden die Randbereiche mittels eines Silikonrades unter dem Stereomikroskop ausgearbeitet, so dass später nur noch eine Hochglanzpolitur mittels Schwabbel erfolgt. Soweit die Einzelpassung der Segmente perfekt vorliegt, wird bei abgenommener Zahnfleischmaske die Modellpassung überprüft und, wenn keine Mängel vorliegen, die Arbeit mittels Löten verbunden. Bei der anschließenden Endkontrolle – ohne Gi-Mask mit uneingeschränkter Sicht – ist besonderes Augenmerk auf einen eventuellen Schaukeleffekt oder Randspalt zu legen, beides würde unweigerlich zu einem erneuten Trennen führen (Abb. 26). Soweit das Ergebnis den Erwartungen entspricht, müssen die Randbereiche der Sekundärkronen noch ausgedünnt, die Retentionsperlen auf den reinen Unterschnitt reduziert und die Gusskanäle verschliffen werden (Abb. 27). In besonderen Bereichen wie dem Rand, interdental und inzisal/okklusal kann partiell aus kosmetischen Gründen auch gänzlich auf Retentionen verzichtet werden. Nunmehr erfolgen das Ausarbeiten der Abschlussgirlanden und die Politur (Abb. 28). Durch das Ausmodellieren mit zahnfarbenem Wachs wird die Einprobensituation vervollständigt und zeigt bereits ein anschauliches Ergebnis (Abb. 29). Entgegen den ersten Erwartungen wird sogar der von vestibulär stark atrophierte Brückengliedbereich ohne rosa Lippenschild kosmetisch einwandfrei möglich sein.

Die Fertigstellung

Da bezüglich der Kosmetik und Bisslage bei der Einprobe keine Änderungen notwendig waren, kann die Fertigstellung erfolgen. Nachdem alle Wachsreste restlos abgedampft sind, können die Hochglanzflächen zum Schutz beim Strahlen mit einem Silikonfilm abgedeckt werden (Abb. 30). Gestrahlt wird mit Aluminiumoxyd 50 bis 100 μm nicht über 2 bar (Abb. 31).

Soweit noch Strahlsandreste vorhanden sind, diese keinesfalls abdampfen, abwaschen oder mit Alkohol entfernen. Es genügt, mit ölfreier Druckluft abzublasen oder alles mit einem weichen, sauberen Pinsel abzustreichen. Soweit der Silikonschutzfilm abgezogen ist, kann der Metallprimer dünn und gleichmäßig aufgebracht werden (Abb. 32). Für das Ablüften sind 1 bis 2 Minuten Wartezeit ausreichend. Bei diesem Fall hatten wir Gelegenheit, mit dem Nachfolgeprodukt von belle Glass, Premise Indirect (Fa. Kerr, Raststatt) zu arbeiten. Gleichfalls ist bei Premise Indirect eine abschließende Vergütung unter Hitze, Druck und Stickstoff obligatorisch. Die erste Washopakerschicht ist für den späteren Haftverbund besonders wichtig und sollte zügig und gleichmäßig aufgetragen werden, keinesfalls jedoch deckend (Abb. 33).

Mit der neuen Demi LED Polymerisationslampe kann aufgrund der starken Lichtleistung die Polymerisationszeit deutlich verkürzt werden. Um später keine Schichtungsnachteile zu erhalten, müssen sämtliche Leichtbauöffnungen vor der letzten, deckenden Opakerschicht mit Komposit verschlossen werden. Um eine bestmögliche Aushärtung auch tieferer Anteile zu gewährleisten, empfiehlt sich eine helle Dentinfarbe (B1 oder heller), mit der alle Öffnungen in idealisierter Form verschlossen werden (Abb. 34).

Nach dem Aushärten, auch von basal, wird der Opakerauftrag vervollständigt bis eine gleichmäßig deckende Schicht vorliegt. Im Hals-, Incisal oder Interdentalbereich kann mit Kolor Plus Massen, je nach Erfordernis, der Opaker noch farblich akzentuiert werden.

Das Verblendprocedere

Beim eigentlichen Schichten wird zuerst bei abgenommener Arbeit die Halsmasse an den Teleskopkronen appliziert und ausgehärtet. Im Folgenden werden die basalen Bereiche unter den Brückengliedern mit Dentinmasse ergänzt und auf das Modell zurückgesetzt. Hierbei ist auf eine korrekte Endposition zu achten.

Zu viel Material verhindert ein sicheres Polymerisieren in der Tiefe. Um auch in diesen Bereichen Platz für die Halsmasse zu schaffen, wird die Dentinmasse entsprechend reduziert und sodann von oral und vestibulär mit der Polymerisationslampe ausgehärtet. Jetzt kann im Brückengliedbereich die Halsmasse entsprechend dem Verlauf der Teleskopkronen geschichtet, soweit gewünscht oder erforderlich die 3er noch farblich mit einer dunkleren Dentinmasse unterlegt werden (Abb. 35). Von lingual werden nun gleichfalls die basalen Anteile bis zur endgültigen Form ergänzt (Abb. 36).



Die eigentliche Dentinschichtung wird an einem Stück ohne Zwischenhärtung vollzogen, lediglich zuerst der vestibuläre/bukkale Anteil, sodann der linguale (Abb. 37). Eine laufende Kontrolle im Artikulator ist notwendig, um später einen gleichmäßigen Schneideverlauf zu garantieren. Nach dem Zwischenhärtenwerden die okklusalen Anteile vervollständigt und polymerisiert. Aufgrund der im Oberkiefer bereits vorhandenen Prothese wurde im vorliegenden Fall nur leicht mittels Intensivmassen individualisiert (Abb. 38). Vor allem, wenn Schneide-Intensivmassen eingesetzt werden müssen, sollten unbedingt im Artikulator die Platzverhältnisse nochmals überprüft werden, so dass noch ausreichend Platz für die eigentliche Schneide vorhanden ist (Abb. 39).

Sind alle Massen zwischenpolymerisiert, wird die Form mittels Schneidemasse komplettiert und lichtgehärtet (Abb. 40). Entgegen den üblichen Kompositmassen erfolgt bei Premise Indirect eine abschließende Vergütung unter Hitze/Druck/Stickstoff. Bei 140 Grad unter Stickstoff und 4 bar Druck wird für 20 Minuten auf dem Modell endvergütet (Abb. 41). Hierdurch entstehen laut Hersteller gute Materialeigenschaften sowie ein exzellentes Plaqueverhalten.

Finish entscheidet mit über Langzeiterfolg

Soweit das Modell und die Arbeit abgekühlt sind wird wie üblich ausgearbeitet. Hierbei sollten lediglich kreuzverzahnte Fräser Verwendung finden (zum Beispiel EF-Fräser von Komet). Diamanten neigen dazu, die Glasfüllstoffe zu zertrümmern. Das Ausarbeiten unter Silberpuder erleichtert die Form- und Strukturfindung ungemein (Abb. 42). In der Detailansicht kann man die körperhafte Form als auch die liebevolle Inzisalkante erkennen (Abb. 43).

Die abschließende Politur ist letztendlich mitentscheidend für den langfristigen Erfolg und wird nach der alten Regel „grob nach fein“ vollzogen; im ersten Arbeitsgang an der Poliereinheit mit Bürsten/Bims, anschließend mit Bürsten/Polierfluid und zuletzt mit Schwabbel/Hochglanzpaste.

Bereits jetzt zeigt sich ein respektables Ergebnis, das aber noch unbedingt unter dem Stereomikroskop weiter verfeinert werden muss, um Plaqueablagerungen wirkungsvoll entgegenzuwirken. Erst mit Diamantpolierpaste und Robinsonbürstchen bei 15.000 U/min entsteht der brillante Glanz und die perfekte Oberfläche. Hierbei sind vor allem die anfälligen Interdentalbereiche besonders zu beachten.

Das Ergebnis: „Zu keiner Zeit ein Fremdkörper“

In der Basalansicht (Abb. 44) wird neben den pontikartigen Auflagen nochmals sehr schön das eingearbeitet Tk-Element in regio mesial 36 als auch die linguale Implantatschürze ersichtlich. Der Übergang Gold zu Komposit ist im Implantatbereich sauber und klar definiert. Im Spiegelbild (Abb. 45) zeigt sich eine harmonische Ausführung.

Die Effektmassen sind auftragsgemäß nur dezent eingebracht und die Abschlussgirlande selbst aus dieser Perspektive praktisch nicht sichtbar. Die Primärteile auf dem Meistermodell und der schmale Kieferkamm im Frontzahnbereich sind nicht unbedingt für eine sattelfreie Lösung prädestiniert (Abb. 46). Mit aufgesetzter Arbeit zeigt sich jedoch im Brückenbereich ein sehr gutes Ergebnis (Abb. 47). Die mittels Intensivopaker und Halsmasse intensivierten Halsbereiche sind trotz Minimalstärke natürlich und deckend. In der Oralansicht bewährt sich der warme Goldton der Abschlussgirlande und die Zunge dankt die angenehme Ausführung ohne Sättel und Transversalverbinder (Abb. 48).

Im Schlussbiss wird die ideale Verzahnung erkennbar (Abb. 49), bei geöffneter Stellung die zum Oberkiefer korrespondierende, natürliche Inzisalkante (Abb. 50). Auch in der Lingualansicht besteht eine ausgewogene Verzahnung und bei näherem Betrachten werden die notwendigen Freiräume für die Seitwärtsbewegung offensichtlich (Abb. 51). Die Primärteile und das individuelle Abutment in situ zeigen den im Vergleich zur Zunge zierlichen Unterkiefer (Abb. 52).

In der Detailansicht ist die eingeschliffene Retentionsmulde beim Abutment gut zu erkennen (Abb. 53). Die eingegliederte Versorgung lässt sicher nicht eine abnehmbare Arbeit vermuten. Laut Patient wurde sie zu keiner Zeit als Fremdkörper empfunden (Abb. 54).

Die Detailansicht der Front zeigt neben dem perfekten, natürlichen Übergang Schleimhaut/Brückenglieder auch die sehr dezenten aber natürlich wirkenden Individualisierungen (Abb. 55). In der Gesamtansicht mit Oberkieferprothese ein stimmiges Ergebnis, sowohl in Form als auch in Farbe (Abb. 56).

Nachwort

Obgleich aufgrund der sicherlich enormen Zuzahlungen durch die Patienten oftmals die Bereitschaft nach hochwertigen Versorgungen eher etwas gedämpft ist, kann bei entsprechender Aufklärung über Nutzen und Mehrkosten sicherlich der eine oder andere Bedarf geweckt werden. Die Zeiten, in denen dies jedoch ein Selbstläufer war, sind längst vorbei. Soweit den Patienten aber bereits zu Beginn der Behandlung eventuelle Möglichkeiten, zum Beispiel der Wegfall von Transversal-, Sublingualbügel oder Sattelanteilen nachvollziehbar dargelegt und gleichsam etwaige Mehrkosten klar definiert wurden, besteht oftmals ein Interesse.

Aus meiner Erfahrung, durch unzählige Recalltermine untermauert, sind die Mehrkosten schon nach kurzer Zeit kein Thema mehr. Stattdessen erfreuen sich die Patienten nur noch einer gesteigerten Lebensqualität durch die entsprechende Ausführung. Ursprüngliche Vorurteile der Patienten gegenüber abnehmbaren Versorgungen, zumeist eine reine Kopfsache, sind bei brückenartiger Ausführung schnell vergessen und die Vorteile der besseren Reinigungs- beziehungsweise Hygienefähigkeit und der kostengünstigen Erweiterungsmöglichkeit bei einem späteren Entfall von Pfeilern überwiegen.



Der Fachärztin für Oralchirurgie und Behandlerin Frau Dr. Yvonne Waibel, Praxis Dr. Fuchs & Partner, Leonberg, gilt unser besonderer Dank. Ohne die konstruktive, positive Zusammenarbeit wäre eine derartige Realisation nicht möglich gewesen. Dem Patienten möchte ich für das Vertrauen und die Geduld danken, welche letztendlich zum Erfolg geführt hat. Und meinem Team, dessen Einsatz und Können für die Ausführung entscheidend war.