NEM/Titan

Implantatgetragene Versorgungen, ob herausnehmbar oder festsitzend, verzeichnen zwar in den letzten Jahren einen deutlichen Zuwachs, stellen aber
trotz der Weiterentwicklungen auf diesem Gebiet nicht für jeden Patienten die optimale Lösung dar. Dies war auch bei folgendem Beispiel der Fall.

Ausgangssituation

Der 54-jährige Patient stellte sich erstmals im Januar 2007 in der Zahnarztpraxis K. Hanenkamp in Rövershagen vor. Die Anamnese und Befunderhebung ergab einen umfangreichen Behandlungsbedarf: Radiologisch zeigte sich auf der Panoramaschichtaufnahme Karies an den Zähnen 16 und 25 sowie eine insuffiziente Wurzelfüllung an 37. Der Alveolarfortsatz wies einen ausgeprägten horizontalen Knochenabbau mit trichterförmigen Defekten und verbreitertem Parodontalspalt auf (Abb.1). Klinisch zeigte sich eine umfangreiche konservierende Versorgung insbesondere der Seitenzähne mit insuffizientem Randschluss. Die Zähne 13 bis 22 wiesen einen Lockerungsgrad III auf. An Zahn 23 und den Oberkieferseitenzähnen wurde ein Lockerungsgrad I bis II und an den Unterkieferfrontzähnen ein Lockerungsgrad I festgestellt. Der Patient wurde über das Vorliegen einer chronischen Parodontitis und die notwendigen parodontal-hygienischen Maßnahmen aufgeklärt. Aufgrund der fraglichen Erhaltungswürdigkeit der Oberkieferfrontzähne und der notwendigen prothetischen Versorgung im zweiten Quadranten wurden mit dem Patienten die unterschiedlichen Lösungsmöglichkeiten und Behandlungsalternativen besprochen. Der Patient ist Raucher und aufgrund seiner Führungsposition beruflich sehr stark eingespannt, so dass zunächst lediglich die konservierende Behandlung der Zähne 16 und 25 sowie eine Zahnsteinentfernung erfolgten. Die Weiterbehandlung erfolgte im Januar 2008, als eine Wurzelbehandlung an Zahn 26 erforderlich wurde. Im August 2008 erhielt der Patient eine laborgefertigte Interimsversorgung, da ein Spontanverlust von 21 eingetreten war. Des Weiteren wurde an dem wurzelbehandelten Zahn 26 eine Wurzelfraktur festgestellt. Der Patient wünschte daraufhin eine definitive prothetische Versorgung des Oberkiefers. Bei einem Folgetermin mussten die Zähne 11, 12, 13 sowie 22 und 26 extrahiert werden, die temporäre Versorgung wurde daher erweitert.

Entscheidung

Nach ausführlicher Rücksprache mit dem Patienten wurde als definitive Versorgung eine gaumenfreie teleskopgetragene Prothese geplant. Mehrere Argumente sprachen hierfür: Es lag eine ausgeprägte saggitale Schneidekantenstufe vor, die zu einer fehlenden Abstützung der Front und somit zu einer erhöhten Frontzahnbelastung führte. So war beispielsweise eine implantatgetragene Restauration aufgrund der ungünstigen funktionellen Ausgangssituation nicht angezeigt. Der Patient wies eine große Zunge mit Dysfunktion auf und durch den permanenten Zungendruck bestand eine myofunktionelle Fehlbelastung der Frontzähne. Der Druck führte zu einer Hebelwirkung und infolge dessen unter anderem zu Knochenabbau. Dieser Mechanismus würde auch auf die Implantate einwirken. Die vorliegenden Zahnlockerungen im Seitenzahnbereich hätten einer Schienung bedurft. Weitere Gründe für eine teleskopgetragene Versorgung waren die gute Hygienefähigkeit, geringe Plaque-Rententionsnischen sowie die leichte Handhabung der Restauration. Ein hoher Tragekomfort sollte durch den freien Gaumen gewährleistet werden. In ästhetischer Hinsicht stand fest, dass mit einer teleskopgetragenen Prothese, mit der zudem gleichzeitig die überkronungswürdigen Zähne mitversorgt würden, die vertikalen Verluste im Frontzahnbereich gut ausgleichbar seien. So bestand die Aussicht, mit der geplanten Versorgung die Probleme im Oberkiefer langfristig, komfortabel und ästhetisch zu lösen.

Primärkronen

Für die Herstellung der definitiven Versorgung erhielt das Labor zunächst Situationsabformungen von der Ausgangssituation für die Fertigung von Situationsmodellen (Hartgips Spezial, pluradent) sowie Präparationsabformungen für die Fertigung des Sägeschnittmodells (Alpenrock, Amann Girrbach) mit dem Giroform® System (Amann Girrbach). Die Einbettung der Primärkronenmodellation erfolgte mit Bellavest® SH (BEGO Dental) unter Verwendung von 25 ml der Anmischflüssigkeit BegoSol HE und 15 ml Wasser auf 160 g der Einbettmasse. Bellavest® SH ist eine phosphatgebundene Präzisionsguss-Einbettmasse, die in Kombination mit der speziellen Anmischflüssigkeit BegoSol HE eine feine und cremige Konstanz aufweist. Die Verarbeitungszeit beträgt etwa fünf Minuten. Vorteil der Masse ist, dass sie sowohl konventionell als auch schnell aufgeheizt werden kann und sich in jedem Liquid-Wasser-Anmischverhältnis leicht ausbetten lässt. Für den Gießvorgang wurde das Vakuumdruckgussgerät Heraeus CL-IG (Heraeus Kulzer) verwendet. Die Umsetzung der Primärteilmodellation erfolgte mit BegoLloyd® LFC (BEGO Dental). Hierbei handelt es sich um eine goldreduzierte, extraharte Legierung, die für einen breiten Indikationsbereich eingesetzt werden kann. Die gelbe Farbe der Legierung ist auch bei der Kronen- und Brückentechnik von ästhetischem Vorteil. Das Material zeichnet sich durch eine mittlere Korngröße von 20 μm und einen Elastizitätsmodul von zirca 105.000 MPa aus. Die Dichte von 14,6 g/cm³ stellt ein gutes Preis-/Leistungsverhältnis dar. Die Legierung verfügt über ein Bio-Zertifikat und ist frei von Kupfer. Es wurden insgesamt 17,4 g BegoLloyd LFC verarbeitet. In unserem Labor werden Gussarbeiten seit der Gründung ausschließlich mit Legierungen aus dem Hause BEGO Dental gefertigt, da diese zuverlässig eine gleichbleibend hohe Qualität bieten. Fehlgüsse beispielsweise sind bislang nicht aufgetreten. Die Vorwärmtemperatur betrug 750 °C, die Gießtemperatur 1.250 °C. Anschließend erfolgte das Aufpassen der Innenteleskope auf den Stümpfen und die Kontrolle auf dem Sägeschnittmodell (Abb. 2). Die Primärkronen wurden in der Zahnarztpraxis im Patientenmund einprobiert und nach Feststellung der optimalen Passung erfolgte mit einem individuellen Löffel eine Funktionsabformung. Des Weiteren wurde eine Kieferrelationsbestimmung durchgeführt und die kiefergelenkbezogene Oberkieferposition mit einem Gesichtsbogen definiert. Im Labor wurden daraufhin die Kunststoffstümpfe für die Anfertigung des späteren Arbeits- und Fräsmodells (Alpenrock) hergestellt und dieses einartikuliert. Die Primärkronen wurden auf Wunsch des Patienten für ein einfaches Ein- und Ausgliedern der Prothese durch Fräsung mit einem 2°-Fräser (Komet, GEBR. BRASSELER) zu Konuskronen umgearbeitet.

Sekundärkronen

Bei der Modellation der Sekundärteile wurde das Adapta Tiefziehsystem (BEGO Dental) genutzt, das spezielle Kunststofffolien umfasst, deren Verwendung
bei der Doppelkronentechnik automatisch zu einer Einhaltung der Mindestwandstärken führt. Für eine bessere mechanische Verankerung der späteren Kunststoffverblendung wurden die Sekundärkronen mit Retentionsperlen versehen. Die modellierten Sekundärteile wurden mit Bellavest ® SH und BegoSol® HE sowie destilliertem Wasser im Verhältnis 30 ml Anmischflüssigkeit und 10 ml Wasser auf 160 g Einbettmasse eingebettet. Nach Abschluss des Gießverfahrens, bei dem 17,6 g BegoLloyd LFC vergossen wurden, wurden die Sekundärkronen ausgebettet, abgestrahlt und auf den Primärteilen aufgepasst. Anschließend erfolgte die Vorbereitung des Meistermodells für die Herstellung der Modellgussmodellation. Das Modell wurde mit DUOSIL D (SHERA, DLemförde) dubliert. Im nächsten Schritt wurde die Duplierform mit WiroFine (BEGO Dental), einer Universal-Einbettmasse, die sich für alle Indikationen in der Modellguss- und Kombitechnik und sowohl für die Gel- als auch die Silikondublierung eignet, ausgegossen. Es ist kein zusätzliches Härten des Modells notwendig, zudem wird die Verarbeitung durch das gute Fließverhalten optimal unterstützt.

Fertigstellung

Es folgten die Modellation der Modellgusskonstruktion sowie die Einbettung für den Guss (Wiro-Fine, BEGO Dental). Vorgeheizt wurde bei 1.000 °C und der Guss erfolgte mit dem Gießgerät Heraus CL-IG. Der Modellguss wurde aus der Kobalt- Chrom-Legierung WIRONIUM® plus (BEGO Dental) gefertigt. Diese zeichnet sich durch eine hohe Dehngrenze von 700 MPa (Rp 0,2), eine Zugfestigkeit von 1.000 MPa (Rm) sowie einen Elastizitätsmodul von zirca 220 GPa aus. Das Schmelzintervall liegt bei 1.310 °C bis 1.345 °C, die Gießtemperatur beträgt 1.440 °C. Anschließend wurde der Modellguss ausgearbeitet und aufgepasst. Der gaumenfrei konstruierte Modellguss war mit Retentionsstegen für das Verbinden mit den Sekundärkronen in Lasertechnik (Herapuls, Heraeus Kulzer) versehen. Es wurde hierbei der Laserzulegwerkstoff BEGOLloyd LFC genutzt. Bei der Einprobe des Gesamtgerüstes im Patientenmund zeigte sich eine gute Passung, so dass anschließend die Zahnform- und Farbauswahl für die Kunststoffzähne artegral® (Merz Dental) durchgeführt werden konnte. Als Zahnfarbe wurde A3 festgelegt. Im Labor wurden, um einen besseren Metall-Kunststoff-Verbund zu erzielen, die Verblendflächen der Sekundärteile nach Abstrahlen zunächst mit einer Metall-Adhäsiv-Lösung (M.L. Primer, SHOFU Dental) zur Konditionierung benetzt. Anschließend erfolgte die schichtweise Verblendung mit Ceramage (SHOFU Dental). Im Weiteren wurden die Kunststoffzähne in regio 13 bis 22 und 26 aufgestellt. In der Zahnarztpraxis wurde dann eine Gesamteinprobe im Patientenmund durchgeführt. Nach Kontrolle der Okklusion, Artikulation und Ästhetik folgte die Fertigstellung der Arbeit im zahntechnischen Labor. Die Kunststoffzähne wurden hierbei ebenfalls mit Ceramage individualisiert und zudem der Prothesenkunststoff Palapress vario (Heraeus Kulzer) aufgetragen (Abb. 3 und 4). Der Zeitrahmen für die Anfertigung der Versorgung (Abb. 5) betrug nur wenige Wochen.

Ergebnis

Im September 2008 wurde die Doppelkronen-Prothese unter Anwendung von Ketac™ Cem (3M ESPE) eingesetzt (Abb. 6 bis 9). In regio 17 musste im Rahmen eines Recalltermins einmal rezementiert werden, da sich beim Ausgliedern durch Verkanten der Prothese eine Primärkrone gelöst hatte. Ansonsten berichtete der Patient von keinerlei Schwierigkeiten beim Ein- und Ausgliedern und kam mit der Handhabung der Prothese gut zurecht. Die Gingiva wies bereits nach kurzer Zeit eine ästhetische Adaption an die Kronenränder auf. Der Patient zeigte sich
mit dem Endergebnis in jeder Hinsicht zufrieden.