Technik

Ich persönlich hatte mich eigentlich schon von der Press Keramik abgewandt. Die Veneers, die ich vor 13 Jahren mit Empress Maltechnik herstellte, waren nicht zufriedenstellend. Einzig im Inlay- und Teilkronenbereich hatte diese Technik meiner Meinung nach seine Berechtigung. Trotzdem habe ich alle Fachberichte über die Presskeramik gelesen und meine Neugier wurde geweckt. Ich wollte es genauer wissen und überlegte mir wie ich es am Besten anstellen könnte, um die Techniken miteinander zu vergleichen. Da kam die richtige Patientin zu mir ins Labor. Ich organisierte ein Wettrennen. Das „Race of the Crowns“. Gleichzeitig konnte ich so noch andere Klischees, die mich seit Jahren begleiteten, untersuchen:

• Richtige ästhetische Lösungen erhält man nur mit einer Glaskeramik.
• Zwei unterschiedliche Schichtmaterialien nebeneinander bekommt man ohne einen Farbunterschied nicht hin.
• Eine Zirkonkrone ist doch nur eine bessere VMK-Krone.
• Eine Zirkon Schichtkeramik kommt gegen eine Glaskeramik nicht an.
• Mit wie vielen Keramikmassen komme ich aus, um ein ästhetisches Ergebnis zu erzielen.

Ich bitte zu bedenken, dass ich keine Unterstützung von der Industrie, keine aufwendigen Messverfahren oder Messprotokolle zur Verfügung hatte. Die Arbeit ist von mir als normalem Zahntechniker im üblichen Laboralltag hergestellt worden. Aber genau da liegt meiner Meinung nach der ganz besondere Reiz.

Der Patientenfall

Die Patientin kam zu mir ins Labor, um für den Zahn 21, der mit einem Bone Level Implantat versorgt worden war, die Zahnfarbe bestimmen zu lassen (Abb. 1). Nach eingehender Beratung entschied sich die Patientin jedoch gegen den konfektionierten Aufbau zugunsten eines individuellen Zirkoniumdioxidaufbaus, um eine möglichst optimale rot-weiß Ästhetik erzielen zu können. Wegen des natürlichen Lichtspiels bietet der vollkeramische Aufbau zusätzlich ästhetische Vorteile. Außerdem kommt es bei dünner Gingiva nicht zur Grauverfärbung des Zahnfleisches, wie es bei Metallgerüsten der Fall ist. Bei der Farbbestimmung stellte ich fest, dass der Nachbarzahn 11 vom Grundton D4 entsprach (Abb.2), die natürlichen seitlichen Schneidezähne aber den Grundton A2 hatten (Abb. 3). Ich erklärte der Patientin, dass ich den Zahn 21 gerne in D4 herstelle, jedoch überzeugt bin, dass sie diese Situation nicht glücklich macht. Sie erzählte mir daraufhin, dass der Zahn 11 vor ca. 10 Jahren mit einem Veneer versorgt wurde, und sie den Farbunterschied so noch nicht bemerkt hätte. Ich vermute, dass vor 10 Jahren die Farbe auch stimmte, das Veneer jedoch mit einem dual härtenden Komposit eingesetzt wurde und sich dieser dann im Laufe der Zeit verfärbte.

Ich lese immer noch sehr oft in Fachbeiträgen die Empfehlung, Veneers mit dual härtendem Komposit einzusetzen. Das ist nicht richtig und dieser Fall zeigt das Ergebnis davon. Um einen authentischen Look zu erzielen, entschied sich die Patientin, auch den Zahn 11 mit einen Veneer neu zu versorgen. Und da hatte ich sie – die optimalen Bedingungen für mein Rennen. Auf Zahn 11 ein normal präpariertes Veneer. Auf Zahn 21 eine Vollkrone mit einem individuell hergestellten Zirkonaufbau.

Die Startaufstellung

Poleposition: Die Glaskeramikkronen in Form von zwei in Dentin gepressten Kronen, die später reduziert und individuell mit Schneidemassen vervollständigt werden. Auf Platz 2: Die konventionellen Kronen in Form von 11 als Veneer auf feuerfestem Stumpf mit klassischer VMK-Keramik aufgebrannt und Zahn 21 als Zirkonkrone.

Um ein vergleichbares Ergebnis zu bekommen, habe ich alle Materialien vom selben Hersteller mit dem dazu gehörigen Farbindikator der Heraeus Matrixmassen benutzt.

Farbnahme

Als Grundton wurde die Zahnfarbe A2 festgelegt (Abb. 4). Um die Fluoreszenz des Dentins etwas zu erhöhen, wurde etwas MD2 hineingegeben (Abb.5).

Um die Helligkeit der Schneide zu erreichen, nehme ich die VL4 (Abb.6) und vervollständige die Schneide mit OS2 (Abb. 7). Die Stumpffarbe des Veneers entspricht der Farbe A2 (Abb. 8).

Die Vorarbeit in der Boxengasse

Falls Sie sich jetzt fragen, warum der Zahn 21 ein Loch labial hat, kann ich Ihnen sagen, dass das mein Provisorium ist, mit dem ich das Zahnfleischmanagement durchgeführt habe. Das heißt, dass ich mir das Emergenzprofil so herausarbeite, dass der Zahn später aussieht, als wüchse er aus der Alveole heraus. Nachdem die endgültige Schleimhautsituation erreicht war, wurde die Weichgewebssituation mit Hilfe eines individualisierten Abformpfostens auf mein Arbeitsmodell übertragen (Abb. 9).

Mit der so genommenen Abformung stelle ich zwei Meistermodelle her: Ein Arbeitsmodell und für Präsentationszwecke ein schwarzes Modell mit abnehmbarer Zahnfleischmaske (Abb. 10).

Vollkeramisches Abutment

Da wir in unserem Labor die Sirona inLab Software verwenden und ich ein Straumann Bone Level Implantat verarbeiten musste, konnte ich die Konstruktion per Datensatz zur Online Bestellung an den Straumann Cares Webshop senden (Abb. 11). Im Fertigungszentrum wurde schließlich das Abutment gefräst und zusammen mit allen benötigten Komponenten per Express geliefert (Abb. 12). Als ich den Aufbau auf mein Meistermodell setzte (Abb. 13), passte mein mühsam erarbeitetes Emergenzprofil nicht zu meinem Implantataufbau (Abb.14). Also habe ich das von mir geschaffene Emergenzprofil individuell ausgeformt (Abb. 15). Hierfür wird zunächst das Adhesive aufgetragen. Mit der Schultermasse HM 2 schloss ich den Spalt und glich den Kontraktionsschwund im nachfolgenden Brand mit LM 2 aus. So erhalte ich eine sehr glatte und homogene Gingivakontaktfläche für meinen individualisierten Implantataufbau (Abb. 16). Zum Schluss meiner Vorarbeit wird mit einem Vor-und Rückwall die Dimension des Implantataufbaus kontrolliert (Abb. 17). Nun sind die gemeinsamen Vorarbeiten beendet und die Aufwärmrunde ist abgeschlossen.

Das Rennen

Als Erstes scanne ich den Implantataufbau ein und konstruiere die Zirkonkappe mit der cara Software und sende den Datensatz online zu Heraeus. Diese Zeit nutzte ich zur Herstellung der Presskronen. Dabei hilft mir mein bereits angefertigter Vorwall. Er wird mit Wachs aufgefüllt, abgenommen und ausmodelliert (Abb. 18). Dieses Wax-up wird angestiftet und nach Herstellerangaben mit der Einbettmasse Herapress eingebettet (Abb. 19). Die Pressmuffel wird ebenfalls nach Herstellerangaben vorgewärmt und mit den Presspellets A2 gepresst (Abb. 20). Nach dem Abtrennen werden die Kronen auf den Einzelstümpfen passend gemacht, um sie dann auf dem Modell zu reponieren (Abb. 21). Mit Rückwall werden die Presskronen kontrolliert reduziert (Cut-Back) (Abb. 22). Um die Press Rohlinge zu individualisieren muss zuvor ein Adhesive speziell für die Presskeramik aufgetragen und gebrannt werden (Abb. 23).

Diese so behandelten Pressrohlinge habe ich gemäß meiner Zahnfarbnahme am Zahnhals und an den Mamelons bemalt, um die Schneide besser aus der Tiefe heraus scheinen zu lassen (Abb. 24). Problemlos lassen sich diese Kronen nach dem Brand auf das Modell setzen (Abb. 25).

Nun beginne ich mit der individuellen Schichtung der Schneide. Zuerst schichte ich am Bauch eine OT1, um mehr Tiefenwirkung zu erzielen. Um die Helligkeit der Schneide zu erhöhen und einen Abriss von Dentin und Schneide zu verhindern, schichte ich unregelmäßig die VL4 und komplettiere die Zahnform mit S2 (Abb. 26).

Mit dem Pinsel wird die Schneide leicht reduziert (Cut-back) (Abb. 27) und anschließend mit OS2 vervollständigt (Abb. 28). Die Stümpfe werden entnommen und die Kontaktpunkte aufgebrannt (Abb. 29). Nach dem ersten Brand kontrolliere ich die Krone und das Veneer mit dem Musterzahn A2 bevor die Oberfläche beschliffen wird (Abb. 30 und 31). Danach beurteile ich, mit welchen Massen der Korrekturbrand durchgeführt wird.

Jetzt setze ich die beiden Kronen auf das Modell und beginne mit dem zweiten Brand (Abb. 32). Da die Zahnfarbe der Kronen mit dem Musterzahn schon gut übereinstimmt, ergänze ich die Zahnform nur noch mit OT1 und OS2 (Abb. 33).

Nach dem Brand setze ich die beiden Kronen auf das Modell, stelle die approximalen Kontaktpunkte ein und beginne mit der Oberflächenstrukturierung (Abb. 34). Ist diese abgeschlossen, benetze ich die beiden Kronen mit Malfarbenflüssigkeit und vergleiche sie mit dem Musterzahn (Abb. 35). Schon jetzt lässt sich die Harmonie erahnen. Genauso erfolgt der Glanzbrand. Ohne Malfarbe! Das fertige Pressveneer und die Krone auf dem Modell zeigt Abb. 36.

Konventionelle

Schichttechnik In der Zwischenzeit ist die Zirkonkappe aus dem Fräszentrum für unsere konventionelle Schichttechnik eingetroffen. Die Krone wird auf dem Stumpf ausgearbeitet und für die keramische Verblendung mit dem Adhäsiv vorbereitet (Abb. 37).

Für das Veneer habe ich eine Pressschale aus Dentin A2 angefertigt, um diese später problemlos auf meinen Gipsstumpf umsetzen zu können. Als Brennträger habe ich mir einen Einbettmassenstumpf aus Heravest R hergestellt (Abb. 38 und 39). Während des Trocknungsprozeses habe ich eine Schulter mit HM2 an die Zirkon Kappe gebrannt und somit einen nahtlosen Übergang zwischen Krone und individualisiertem Abutment geschaffen (Abb. 40).

Anschließend führe ich ein Biskuitbrand durch. Dazu ergänze ich die Schulter mit HM2 und etwas Gingiva, und lege den Bauch im Zervikalbereich mit einer Mischung aus Schultermasse HM1 und fluoreszierende Mamelon Dentin MD1 an. Die Masse wird nach inzisal dünn ausgestrichen. Nun schichtete ich im inzisalen Bereich eine Mischung aus HM1 und dem fluoreszierenden Value VL4 über die Schneidekante, um die Zirkonkappe zu kaschieren (Abb. 41). Nach dem Biskuitbrand kontrolliere ich die Farbe mit dem Musterzahn A2 und führe gegebenenfalls einen Malfarbenfixierbrand durch, da die Zirkon Keramik transparenter ist als die Heraceram Keramik (Abb. 42). Danach setze ich meine Zirkonkappe auf das Modell (Abb.43), nehme meine Pressschale und brenne einen Biskuitbrand, damit mein Veneer die gleiche Dimension hat wie die vorbehandelte Zirkonkappe. An der Inzisalkante habe ich VL4 angelegt, um einen optischen Abriss der Pressschale zu vermeiden (Abb. 44). Auf dem nun vorbereiteten Untergrund erfolgt die Schichtung des vollen Dentinaufbaus. Die Zirkonkappe mit Heraceram Zirkonia und das Veneer mit Heraceram (Abb. 45). Es folgt der erste Dentinbrand. Durch die unterschiedlichen Schichtstärken der Keramik ist die Sinterschrumpfung des Veneers deutlicher ausgefallen (Abb. 46). Jetzt reduziere ich mir den Dentinkern entsprechend der Schrumpfung mit der Diamantscheibe (Abb. 47). Ich beginne bei der Zirkonkrone mit dem zweiten Dentinbrand, indem ich am Bauch mit OT1 und die Mamelonstruktur mit VL4 ausarbeite (Abb. 48). Die Höhe der Mamelons schichte ich bis zur Schneidekante und richte mich dabei nach dem Rückwall. Dasselbe geschieht auch mit dem Veneer (Abb. 49). Die inzisale Formergänzung schichte ich mit OS2 bei der Zirkonkrone (Abb. 50) wie auch beim Veneer (Abb. 51). Danach erfolgt der zweite Dentinbrand (Abb. 52). Erst jetzt kontrolliere ich die Kronen mit dem Musterzahn A2 noch bevor die Oberfläche beschliffen wird. Das Ergebnis kann sich sehen lassen (Abb. 53 und 54). Nachdem ich die Kronen auf dem Modell aufgepasst habe (Abb. 55), führe ich nochmals eine Korrektur durch. Zahn 21 mit OT1 pur (Abb. 56) und Zahn 11 mit OT1 und OS2 (Abb. 57). Nach dem Brand werden die Kontaktpunkte eingestellt und die Form vollendet (Abb. 58). Auch hier erfolgt der Glanzbrand ohne Malfarbe. Wenn man sich jetzt die Kronen auf dem Modell anschaut, kann man keinen Farbunterschied zwischen beiden Techniken erkennen (Abb. 59).

Wer macht das Rennen?

Eine Woche ist vergangen. Die Patientin kommt ins Labor zur Anprobe, damit ich überprüfen kann, wer jetzt die Ziellinie als Sieger überquert. Die fertigen Kronen wurden im Patientenmund anprobiert, beginnend mit den Glaskeramik(Press)kronen (Abb. 60). Die approximalen Kontaktpunkte wurden aus Zeitgründen, um die Patientin nicht unnötig zu strapazieren, nicht bis zum Ende eingeschliffen. Das ästhetische Ergebnis kann sich sehen lassen. Als nächstes werden die Zirkonkrone und das Heraceram Veneer eingesetzt (Abb. 61). Auch dieses Ergebnis braucht sich nicht hinter der Glaskeramik zu verstecken. Zur Erinnerung – zwei unterschiedliche Keramikmassen! Wir taten uns sehr schwer, so gut und gleich waren beide ästhetischen Ergebnisse. Die Zahnform und die auffällige Mamelonstruktur der Glaskeramikkronen gefiel der Patientin nicht so gut und sie entschied sich so für die Zirkonvariante.

Fazit

Aus meiner Sicht überquerten beide gleichzeitig die Ziellinie – das Fotofinish (die Patientin) muss also entscheiden. Dass die Zirkonkrone überhaupt gegen die Presskrone aus ästhetischer Sicht standhalten kann, ist das Ergebnis eines gut abgestimmten Keramiksystems. Mit der richtigen modernen Keramikmasse muss eine Zirkonkrone nicht schlechter aussehen als eine Glaskeramikkrone. Wenn man bedenkt, dass ich mit nur fünf verschiedenen Massen geschichtet habe, um solch ein Ergebnis zu erzielen, ist das noch ein wirtschaftlicher Aspekt, den eine moderne Keramik auszeichnet. Was nützt mir ein Keramiksystem, welches als fortschrittlich bezeichnet wird, bei dem ich 15 verschiedene Massen schichten muss, um ein ästhetisches Ergebnis zu bekommen. Die Patientin entschied sich tatsächlich für die Zirkonkrone. Also hat die Zirkonvariante mit hauchdünnem Vorsprung gewonnen (Abb. 62 und 63).