Technik

Grundlage beider Ausführungen war eine nach dem Eingliedern starre und feste Verbindung, die mit einer Kugelkopf- bzw. Locator-Konstruktion derart nicht möglich gewesen wäre. Die eigentliche Ausführung erfolgte bei der Teleskop- und Stegarbeit gleichermaßen in klassischer und bewährter Weise anhand von angussfähigen Abutments und einer hochgoldhaltigen Gusslegierung. Zudem wurden als sogenannte "Schläfer" jeweils unterschiedliche Friktionselemente eingebracht, deren Funktion und Vorteile näher erläutert werden. Aus Kostengründen wurden die gesamten Retentionen in einer NEM-Legierung gefertigt und auf Verblendflächen bzw. Brückenglieder verzichtet, d.h. die Auf- und Fertigstellung erfolgte anhand von konfektionierten Zähnen mit Individualisierungen in der Form.

Der 1. Patientenfall

Die behandelnden Zahnärzte Dr. OA Christoph Mertens und Dr. Hannes Kappel (beide MKG Kopfklinik Heidelberg), wählten nach dem Einbringen von vier Implantaten im OK eine abnehmbare Versorgung als Deckprothese. Besonderes Anliegen der Patientin war ein nach dem Eingliedern fester und starrer Zahnersatz. Aus Kostengründen sollte auf Verblendflächen bzw. Brückenglieder verzichtet werden, lediglich ein Individualisieren in der Form war erwünscht. Im vorliegenden Fall fiel die Entscheidung sodann auf eine Ausführung mittels der Teleskoptechnik. Hierfür sprach die gute, fast symmetrische Verteilung der Implantate auf jeweils zwei pro Kieferhälfte und die ausreichenden Platzverhältnisse in der Vertikalen. Dafür sprach auch, dass gegenüber einer individuellen Stegarbeit ein weit geringerer Materialeinsatz der Hochgoldlegierung Biolight (Argen Edelmetalle, Düsseldorf) nötig war. Als "Schläfer" wurden Si-tec-Elemente/TK-Snap (Si-tec GmbH, Grevelsberg) eingearbeitet. Somit kann, falls wider Erwarten ein Pfeiler ausfällt, die erforderliche Friktion einfach und sicher wieder hergestellt werden.

Modell und Biss

Unter Verwendung der Situationsmodelle wird der individuelle Löffel zur offenen Abformung gefertigt. Nach wie vor halten wir diese Abformmethode gerade bei abnehmbaren Versorgungen für die sicherste. Entsprechend dem Plateau der Heilungskappen wird in der Verlängerung mittels eines dicken Wachsdrahtes für die Abformpfosten ausgeblockt und mittels CPlast (Candulor, Rielasingen-Worblingen) kann dann die Herstellung des individuellen Löffels in gewohnter Art und Weise erfolgen. Vor dem Einbringen der Laboranaloge muss der Implantatsitz unter dem Stereomikroskop auf eventuelle Fehlstellen oder Fremdkörper sorgfältig untersucht werden. Die Laboranaloge dürfen mit den Fixierungsschrauben nur leicht von Hand angezogen werden, um ein Überdrehen zu verhindern (Abb. 1). Nach dem Aushärten des unerlässlichen Zahnfleischmaskenmaterials müssen die mesialen und distalen Abschlüsse rechtwinklig beschnitten werden, somit ist ein sicherer Halt im Modell gewährleistet (Abb. 2). Anschließend wird ein Split-Cast-Modell in bekannter Art und Weise hergestellt. Für eine exakte Bissnahme stellen wir eine Basis aus C-Plast her, die anhand zweier provisorischer Abutments im Mund fest verschraubt werden kann. Die verbleibenden zwei Heilungskappen werden großzügig ausgeblockt (Abb. 3). Eine erste provisorische Bissnahme hilft, die Lage und Größe der Wachswälle zu bestimmen (Abb. 4). Zur Erleichterung für den Behandler und, um Fehlerquellen sicher auszuschließen, bestücken wir die Bissgabel mit Knetsilikon und formen hiermit das Modell ab. Nach dem Aushärten sollte mit einem Skalpell entsprechend reduziert werden. Somit kann das Modell mit der bestückten Bissgabel (Abb. 5) sicher anhand des Gesichtsbogens im Artikulator eingestellt und anschließend der Gegenbiss artikuliert werden (Abb. 6).

Aufstellung und individuelle Abutments

In der Seitenansicht ist die progene Lage des Unterkiefers bzw. der stark atrophierte Oberkiefer im Frontbereich deutlich zu sehen (Abb. 7). Das Situationsmodell zeigt von frontal (Abb. 8) das weit abgesunkene Seitenzahngebiet, der Neigungswinkel der Frontzähne dürfte sicherlich kosmetisch nicht von Vorteil sein und von palatinal wird die ungünstige und großflächige Ausdehnung der Basis deutlich (Abb. 9). Eine erste Aufstellung zur Einprobe soll hier gesicherte Erkenntnisse bezüglich Kosmetik und Funktion bringen, im Seitenzahnbereich ab dem 5er noch ein Wachswall auf Kontakt, um den Biss nochmals prüfen zu können. Die 4er sind herausnehmbar gestaltet, um die Verschraubung durch den behandelnden Zahnarzt zu ermöglichen (Abb.10). Wie sich im Artikulator zeigt, wurden bis dahin noch keine Idealisierungen im Gegenbiss vorgenommen, dies sollte erst zur Fertigstellung erfolgen (Abb. 11). Die herausnehmbaren Zähne sind mit einem wasserfesten Filzstift markiert. Bei der folgenden Einprobe bestand keinerlei Abweichung in der Bisslage, die Kosmetik und Funktion war ohne jegliche Beanstandung. Somit konnte nunmehr das Seitenzahngebiet idealisiert angehoben und gleichzeitig im Gegenbiss entsprechend radiert werden (Abb. 12). Dem aufmerksamen Betrachter werden die unterschiedlichen Anzeichnungen in schwarz und rot aufgefallen sein. Die Erklärung ist sehr einfach: Mit schwarz werden die Radierungen im Schlussbiss, mit rot die erforderliche Radierungen im Bewegungsablauf gezeichnet. Sobald die Aufstellung fein ausmodelliert ist, wird sie im Vorwall fixiert. Wir bevorzugen hier einen zweiphasigen Vorwall, da wir damit bei sämtlichen weiteren Arbeitsgängen die Zähne entnehmen können, um gleichzeitig in den Randbereichen bzw. Auflagebereichen mit Gips eine absolut exakte und starre Fixierung zu erreichen. Gerade bei der letzten Kontrolle der Platzverhältnisse nach Fertigstellung der Tertiärkonstruktion ist dies besonders wichtig. Hierbei dürfen keinerlei Kontakte zu den Zähnen bestehen. Vor dem Ausbrühen werden die palatinalen Abschlüsse parallel bis knapp an die Zähne zurückgeschliffen und mit einem reinen Knetsilikon-Vorwall der gesamte Gaumenbereich gefasst. Nach dem Abbrühen zeigt sich von basal ein äußerst stabiler, sicher fixierbarer Vorwall (Abb.13). Entsprechend den Platzverhältnissen im Vorwall sind nunmehr die angussfähigen Abutments einzukürzen und der gemeinsame Einschub festzulegen. Mit den H364RXE (Komet Gebr. Brasseler, Lemgo) lassen sich die Kunststoffkamine besonders leicht und effizient grob in der Ausrichtung vorfräsen. Nach der Komplettierung mittels Fräswachs wird mit Wachsfräsern die eigentliche Form gefräst. Auch in den Bereichen mit auskömmlichen Platzverhältnissen ist der Vorwall mehr als hilfreich. Dort wird eine abgeflachte Fräsfläche hergestellt, die später als Lager für den angussfähigen Tk-Snap dient (Abb. 14). Soweit die Randbereiche nach dem Abheben sorgfältig auf eventuelle Fehlstellen korrigiert sind und das Objekt gründlich von Wachs- bzw. Fettresten gereinigt ist, kann angestiftet werden. Der Schraubenkanal sollte hierbei immer fast senkrecht in der Muffel liegen, somit kann beim langsamen Aufsteigen der Einbettmasse die Luft im Kanal vollständig entweichen bis das Objekt völlig bedeckt ist. Unter dem Stereomikroskop erfolgt eine letzte Überprüfung: Es darf weder ein Spalt noch eine Überkonturierungen bis zum Implantatsitz vorhanden sein. Auch dürfen sich keine Wachsspäne im Schraubenkanal bzw. am Implantatsitz befinden. Beim Gießen sollte die Haltezeit je nach Implantatanzahl um mindestens 15­30 min verlängert und die Endtemperatur um 50­70 °C erhöht werden, um ein sicheres Angießen zu gewährleisten. Um Beschädigungen am Implantatsitz zu verhindern, darf nur mit Glanzstrahlperlen und minimalem Druck ausgebettet werden. Letzte Einbettmassenreste werden schonend mittels Absäuern und Ultraschall entfernt. Nun zeigt sich bereits bei der Biolight-Legierung (Argen Edelmetalle, Düsseldorf) eine sattgelbe Goldfarbe. Die Oberflächenbeschaffenheit ist perfekt. Nach dem Abtrennen werden unter dem Stereomikroskop etwaige Gussperlen im Schraubenkanal akribisch entfernt. Um Beschädigungen oder Unterkonturierungen ­ die unweigerlich eine Neuanfertigung bedeuten würden ­ wirkungsvoll zu verhindern, darf das Ausarbeiten lediglich unter Verwendung der Polierhilfen stattfinden. Mit einem blauen Polierrad (Komet, Gebr. Brasseler) lässt sich schnell und effizient ein Mattglanz in den subgingivalen Bereichen erzeugen. Die Hochglanzpolitur erfolgt mittels Polierpaste und einer Schwabbel ­ auch hier nur mit den Polierhilfen.

Suprakonstruktion

Bei abgenommener Zahnfleischmaske wird mit dem H364RXE grob vorgefräst (Abb. 15). Mit Fräsern der Serie H364RGE wird bei zirka 12.000 U/min verfeinert und bei reduzierter Drehzahl von rund 2.000 U/min geglättet, bis eine seidenmatte Oberfläche vorhanden ist. Anschließend können die okklusalen Anteile ausgearbeitet und poliert werden. Hierbei ist eine laufende Kontrolle der Platzverhältnisse (Abb. 16) unerlässlich, da hier sowohl Platz für das eigentliche Sekundärteleskop als auch noch die Überkonstruktion aus NE vorhanden sein muss. Nach gründlichem Reinigen und Abdampfen werden die Abutments auf das Modell reponiert (Abb. 17). Aus Platzgründen haben wir uns im vorliegenden Fall für die Tk-Snap (Si-tec GmbH, Grevelsberg) rund entschieden. Die erste Fixierung kann mit Modellierwachs oder Pattern erfolgen, gleichzeitig wird mit einem spitzen Instrument durch die kreisrunde Öffnung die spätere Lage der Retentionsmulde für das Tk-Snap markiert (Abb. 18). Im nächsten Arbeitsschritt werden die Schraubenkanäle dicht mit Wachs verschlossen und die übrigen Flächen mit Pattern ergänzt. Soweit diese auf Stärke zurückgeschliffen sind, können die Öffnungen der Tk-Snap vorsichtig mit Wachs verschlossen werden, es darf jedoch kein Wachs in den Kasten hineinfließen, er wäre sofort unbrauchbar. Zuletzt sind die Randbereiche zu modellieren (Abb. 19). Eine laufende Kontrolle der Platzverhältnisse hilft frühzeitig, Fehler zu vermeiden und die spätere Fertigstellung wesentlich zu vereinfachen (Abb. 20). Angestiftet wird im "offenen Ring", aufgrund der späteren Klebeverbindung ohne Retentionsperlen (Abb. 21). Gerade im abnehmbaren Bereich halten wir eine hochgoldhaltige Legierung für unverzichtbar und freuen uns, mit Biolight über eine Legierung zu verfügen, die durchweg positive Ergebnisse liefert. Nach dem Gießen und Ausbetten (Glanzstrahlperlen unter 1 bar Druck, Ultraschall, Abbeizen und Abdampfen) wird abgetrennt. Das Ergebnis präsentiert sich wie immer als sehr satte, schöne Goldfarbe mit homogener Oberfläche und Güte. Jetzt müssen die Sekundärteile unter dem Stereomikroskop akribisch auf Gussperlen oder Fehlstellen hin untersucht, soweit vorhanden diese vorsichtig beseitigt und ein erster Versuch zur Passung vorgenommen werden. Spätestens hier zeigt sich der Vorteil der Biolight Legierung: Dank der perfekten Saugpassung sind fast keine Nachbearbeitungen notwendig (Abb. 22). Mit eingebrachten Polierhilfen werden die basalen Anteile der "Schürzen" ausgearbeitet und poliert, zuletzt die Retentionsmulden für einen möglichen TK-Snap Einsatz eingeschliffen (Abb. 23). Eine letzte Kontrolle erfolgt im Fräsgerät bezüglich der Parallelität der Außenflächen der Sekundärteile. Sind hier keine Korrekturen notwendig, kann in üblicher Weise unterlegt, dubliert und das Einbettmassenmodell hergestellt werden. Aufgrund der Platzverhältnisse und, um den Zungenraum nicht unnötig einzuengen, haben wir in den kritischen Bereichen vorsorglich kleine Metallinseln modelliert (Abb. 24).

Das Einbetten, Gießen und Ausarbeiten des Modellgusses dürfte sicherlich bekannt sein und bedarf keiner weiteren Ausführung. Wichtig ist jedoch eine minimale Spielpassung, um ein sicheres Verkleben zu ermöglichen. Zudem müssen okklusal Öffnungen zum Abfluss von überschüssigem Klebermaterial und horizontale Schlitze zur Erhöhung der mechanischen Retention eingeschliffen werden. Im letzten Arbeitsgang vor dem Verkleben müssen die Außenflächen der Sekundärteile gestrahlt werden (Abb. 25) und nach einer letzten Passungskontrolle (Abb. 26) auch die Innenflächen vom Modellguss. Sodann wird das Haftverbundsystem sowohl auf die Sekundärteleskope als auch auf den Modellguss aufgebracht und entsprechend der Verarbeitungsanleitung die Konstruktion verklebt (Abb. 27). Nach dem Aushärten und der Passungskontrolle wird der überschüssige Kleber mit einer Fräse entfernt, das Gerüst gestrahlt und rosa Opaker aufgebracht (Abb. 28). Hochglanzflächen lassen sich mit einem flüssigen Silikonlack beim Strahlen schützen.

Fertigstellung

Soweit keine Ausblockungen notwendig und erfolgt sind, wird das Modell gewässert und isoliert. Gleichzeitig werden die Zähne nochmals aus dem Vorwall herausgenommen, soweit noch nicht erfolgt mechanische Retentionen eingeschliffen, gestrahlt und das Haftverbundsystem aufgebracht. Nach dem Reponieren erfolgt eine letzte Kontrolle. Es dürfen keine Frühkontakte der Zähne zur Suprakonstruktion vorhanden sein (Abb. 29). Abschließend wird der Sitz des palatinalen Teils vom Vorwall geprüft und die beiden Teile mittels eines Tropfen Sekundenklebers verbunden (Abb. 30). Die Fertigstellung erfolgt mit Ästhetik Autopolymerisat (Candulor) in bekannter Art und Weise.

Beim Einbringen ist darauf zu achten, dass langsam und gleichmäßig eingefüllt wird, um ein sicheres Entweichen der vorhandenen Luft in der gegenüberliegenden Öffnung zu gewährleisten. Vor dem Abheben der Prothese sind unbedingt die Zentrik sowie Laterusion/Protrusion exakt einzuschleifen. Beim Ausarbeiten gehört das starke Duo zwischenzeitlich zu unseren Favoriten: Der H251 ACR und der H251 EQ Dualfräser. Mit dem ACR (orange) kann besonders effizient ein grober Abtrag erledigt werden.

Mit dem EQ Dualfräser (Abb. 31) lässt sich durch die feine aber schnittfreudige Verzahnung im vorderen Bereich der Zahnfleischsaum schön ausarbeiten, der hintere Bereich ist für die gröberen Arbeiten wie Pressfahnen, Randbereiche etc. vorgesehen ­ lästiger und zeitintensiver Werkzeugwechsel wird deutlich gemindert. Kreuzverzahnte Rosenbohrer der Serie H71EF runden unser Ausarbeitungsset ab. Bei derart ausgearbeitet Prothesen geht die Politur sehr zügig vonstatten: Schmirgeln, Bims mit Bürsten und Hochglanz mit Schwabbel.

Das Ergebnis

In der Basalansicht mit eingebrachten Abutments zeigt sich sowohl in den Bereichen KunststoffGold als auch in Gold-Gold ein perfekter Übergang ohne Spalt oder Absatz (Abb. 32). Die Detailansicht ohne Abutments verdeutlicht die schöne, einwandfreie Innenfläche der Teleskope in der Biolight Legierung und die perfekt eingegossenen Tk-Snap-Kästen (Abb. 33). Bei den Abutments werden von palatinal nochmals die planen Flächen mit eingeschliffenen Retentionsmulden und die stufenförmige Ausformung im Gingivabereich offensichtlich (Abb. 34). Um dem Behandler das Eingliedern der Abutments zu erleichtern sowie um Fehler auszuschließen, haben wir hier Einsetzhilfen aus NEM gefertigt (Abb. 35). In der Prothesenansicht palatinal sind die Metallinseln, aus Platzgründen, gut zu erkennen (Abb. 36). Gegenüber der Ausgangsprothese konnte das Seitenzahngebiet nunmehr nahezu ideal gestaltet werden. Von labial zeigt sich dem Wunsch der Patientin entsprechend eine harmonische Frontgestaltung, obgleich durch das Herausdrehen der 2er und die individualisierte Schneidekante doch etwas Leben eingebracht werden konnte (Abb. 37). Die Gesamtansicht mit Gegenbiss macht nochmals die diversen Idealisierungen im Unterkiefer offensichtlich (Abb. 38), dies wird in der geöffneten Bisslage mehr als deutlich (Abb. 39), hinzu kommt der lebendige Inzisalverlauf. In vivo nach einem halben Jahr zeigt sich bezüglich der Abutments und auch dem Weichgewebe ein idealer Zustand (Abb. 40). Obgleich der Bisslage wirkt die Front natürlich und lebendig. Der etwas unsymmetrische Lippenverlauf fällt nur dem genauen Betrachter auf (Abb. 41).

Nachwort

Obgleich ein individueller Steg nach wie vor auch seine Berechtigung bzw. Indikation hat, sind viele Fälle auch mittels Teleskoptechnik bestens zu lösen. Vorteile sind hierbei die deutlich geringeren Materialkosten, sprich Legierungsaufwand, und auch die deutlich einfachere Reinigungsmöglichkeit. Sollte eines Tages wider Erwarten gar ein Implantat ausfallen, stellt sich dies als unproblematisch dar. Beim individuellen Steg in Verbindung mit mehr als zwei Implantaten kann oft wegen des Einschubs keine Rotationssicherung erfolgen. Soweit nunmehr ein Implantat ausfällt, ist die Konstruktion praktisch unbrauchbar. Es verbleibt lediglich im Vorfeld die Möglichkeit, alle Implantate miteinander zu verblocken. Jedoch hat dies Auswirkungen auf den Materialeinsatz und bedingt einen deutlich aufwendigeren Hygieneaufwand. Aufgrund unserer Erfahrungen kann die Gusslegierung in puncto Passung und Friktion gegenüber Galvano sicherlich mithalten. In Bezug auf eine problemlose Langzeithaftung ist die hochgoldhaltige Gusslegierung hier nach wie vor weit überlegen. Der oftmals bei Galvano dargestellte Kostenvorteil ist aus unserer Sicht keinesfalls haltbar und real. In der dargelegten Ausführung dürften sicherlich keine nennenswerten Kostenunterschiede beim Materialeinsatz der Sekundärteile vorliegen. Nach wie vor sind wir der Meinung, dass hochgoldhaltige Legierungen seit vielen Jahrzehnten das Maß der Dinge sind und diesbezüglich nicht ­ auch bei einem derzeit sehr hohen Goldpreis ­ am falschen Platz gespart werden sollte. Zudem dürfte letztendlich gegenüber anderen Materialien die Einsparung bezogen auf die Gesamtkosten eher gering sein. Demgegenüber steht der Langzeiterfolg, der die Mehrkosten auch noch nach weit über zehn Jahren aufwiegt.

Verwendete Materialien

Gerade bei abnehmbaren Arbeiten auf Implantaten bedarf es einer spezifischen Legierung. Die hochgoldhaltige Legierung Argenco Biolight (Firma Argen Edelmetalle, Düsseldorf) hat sich hierbei über viele Jahre als problemlos in der Anwendung erwiesen. Speziell im Angussverfahren, mit nicht unerheblichen Risiken und Fehlerquellen, haben wir nur gute Erfahrungen gemacht. Sie entspricht ganz den erhöhten Anforderungen im Teleskop-, Steg- und Implantatbereich, vor allem bei grazilen Konstruktionen. Obgleich paladiumfrei, sind die physikalischen Werte mehr als beeindruckend. Vor allem die sattgelbe Goldfarbe, das E-Modul und das Handling beim Fräsen und Polieren überzeugen uns immer wieder. Nach wie vor fertigen wir Arbeiten im abnehmbaren Bereich nur mit hochgoldhaltiger Legierung, um diese optimal zu lösen. Gegenüber scheinbar günstigeren Alternativen wie NE, Titan oder Zirkon sehen wir den unschlagbaren Vorteil im sicheren Langzeiterfolg, zugleich graziler Gestaltungsmöglichkeit und vor allem in der perfekten Passung. Die Fräser der H364RGE-Serie (Gebr. Brasseler, Lemgo) sind seit Jahren unser Produkt für die Frästechnik. Je nach Drehzahl kann hier eine hohe Schleifleistung oder eine relativ glatte Oberfläche erzielt werden. Zum groben, schnellen Vorfräsen, gerade bei umfangreichen Stegarbeiten wichtig, setzen wir die Fräser der Serie H364RXE ein. Beim Ausarbeiten von Prothesenkunststoffen möchten wir heute nicht mehr auf die H251 ACR und H251 EQ Dualfräser verzichten. Die blauen Silikonpolierer bringen schnell und effizient einen schönen Mattglanz, der mühelos zum Hochglanz gebracht werden kann. Gerade im Teleskop- und/oder Stegbereich sind wir seit vielen Jahren Anhänger der Tk-Snap- oder Tk-FricElemente (Si-tec, Gevelsberg). Der Aufbau ist einfach, das Handling easy. Der Kosten-Nutzen-Faktor bezogen auf die Gesamtkosten einer Versorgung mehr als überzeugend. Für sämtliche Bereiche wie Edelmetall, NE oder Titan stehen geeignete Aufnahmekästen für die zahlreichen Retentionselemente zur Verfügung. Persönlich liegen uns die Tk-Snap-Elemente besonders am Herzen. Soweit jedoch am Primärteil aufgrund der Materialstärke keine Retentionsmulde eingeschliffen werden kann, bieten die kompatiblen Tk-Fric-Einsätze hier mit den unterschiedlichen Retentionsstärken (weiß = leichte, gelb = mittlere und rot = starke Friktion) genügend Möglichkeiten. Gerade bei geringen Platzverhältnissen sind die im vorliegenden Fall verwendeten kreisrunden Tk-Snap Elemente eine gute Variante. Jedoch bauen wir diese wie erwähnt nur prophylaktisch als sogenannte "Schläfer" ein. Das Löffel- oder Bissschablonenmaterial C-Plast (Candulor, Rielasingen-Worblingen) ist einfach und sicher in der Anwendung, die Verzugsneigung ­ auch nach längerer Zeit ­ äußerst gering. Gerade bei verschraubten Aufstellschablonen im Implantatbereich schätzen wir diesen Vorteil sehr. Bei Fertigstellungen sind wir seit Jahren erklärte Anhänger vom Ästhetik Polymerisat.

Danksagung

Herrn OA Dr. Christian Mertens und Dr. Hannes Kappel von der Kopfklinik Heidelberg gilt unser besonderer Dank für die perfekten Unterlagen und Hintergrundinformationen. Lesen Sie in Teil 2 (März): Die Stegkonstruktion. AXEL MÜHLHÄUSER Dentaltechnik GmbH Ulrichstraße 35, D-73033 Göppingen E-Mail: info@muehlhaeuser-dt.de

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