Totalprothetik

Frau A. Schweizer ist 72 Jahre alt, hat eine zierliche Statur und ist zudem noch sehr aktiv (Abb. 1). Sie ist bereits seit 28 Jahren Prothesenträgerin und leidet unter ihrer sehr schlecht passenden UK-Prothese. Die Patientin beklagte sich beim Erstgespräch insbesondere über Probleme beim Sprechen, Kauen und über immer wiederkehrende Druckstellen am Unterkiefer. Aus ästhetischer Sicht störten Frau Schweizer die unnatürlichen, kaum zu sehenden oberen Frontzähne (Abb. 2 und 3). Nach einer eingehenden klinischen und radiologischen Untersuchung wurden der Patientin im Unterkiefer vier Camlog Implantate, mit einem Durchmesser von 3,8 Millimeter für eine Stegkonstruktion eingesetzt. Um die neuen Prothesen natürlicher wirken zu lassen, wurden die Prothesenbasen sowie die Zähne individuell eingefärbt.

Modellvorbereitung

Zunächst werden die Situationsmodelle dubliert, damit eine abnehmbare Zahnfleischmaske angefertigt werden kann. Dieser Schritt ist unumgänglich, um den spannungsfreien Sitz des Steges auf dem Modell, zu kontrollieren. Nachdem die Zahnfleischmaske aus Modellkunstharz hergestellt ist, wird sie zusammen mit den Laborimplantaten in die Dublierform zurückgesetzt. Die Verankerung im Gipsmodell erfolgt über Mini-Magnete (Abb. 4 bis 6). Zum Ausgießen der Modelle wird ein weißer Superhartgips verwendet.

Einartikulieren

Bevor mit dem Vermessen der Modelle begonnen wird, übertrage ich die ermittelten Kondylenbahn-Neigungen der Patientin in den Artikulator. Links wurde eine Kondylenbahn-Neigung von 32 Grad und auf der rechten Seite eine Neigung von 36 Grad gemessen. Danach werden die dorsalen Modellmitten angezeichnet und die Gesichtsmitte vom Bissschlüssel auf die Modelle übertragen (Abb. 7). Jetzt werden die Modelle mittels Fixierknete und Gummiband nach der Bissschablone im Artikulator ausgerichtet (Abb. 8). Am sinnvollsten ist es, zuerst das OK-Modell einzugipsen. Der Bissschlüssel, auch Bissschablone genannt, liefert neben der ermittelten Bisslage noch weitere Informationen. Die vom Zahnarzt am Patienten individualisierte physiognomische Kontrollschablone ist eine Minimalanforderung in der Totalprothetik (Abb. 9). Sie gibt Aufschluss über:

• sagittale Kontur der Zähne
• Okklusionsebene
• Lippenschlusslinie
• Lachlinie
• Mittellinie (Gesichtsmitte)
• Eckzahnpunkte
• bukkalen Korridor (Wangenkontakt)
• vertikale Dimension

Für die weiteren Arbeitsschritte werden nun die Daten von der Kontrollschablone mittels Silikonschlüssel genommen (Abb. 10 und 11).

Modellanalyse

Nachdem OK und UK einartikuliert wurden, geht es nun an die Modellanalyse (Abb. 12). Sie ist zwingend notwendig, um eine statisch stabile Prothese zu gewährleisten. Wichtig hierbei ist die Markierung der höchsten Erhebung des Kieferkamms und des tiefsten Punktes des Kieferkammverlaufs in sagittaler Richtung des UK. Dieser Kammverlauf wird mit Hilfe eines Profilzirkels ermittelt und angezeichnet. Der tiefste Punkt, der durch eine waagrechte Linie den angezeichneten tiefsten Punkt des Kammverlaufs schneidet, zeigt die Position der größten Kaueinheit an. Dieser wird frontal und dorsal durch zwei blaue Linien begrenzt, welche die Funktionszone markieren. Es ist die Bandbreite über der die zentrischen Kontaktpunkte stehen müssen. Desweiteren wird die Stopplinie im UK mit einem roten Stift markiert. Sie liegt unmittelbar hinter der dorsalen Begrenzung der Funktionszone. Hinter ihr sollte kein Zahn mit Antagonistenkontakt aufgestellt werden, da Untersuchungen ergaben, dass ein hinter dieser Linie aufgestellter Zahn ein  Proglissement der OK-Prothese bewirken kann. Bevor mit dem Aufstellen der Prothesenzähne begonnen werden kann wird noch eine transparente Aufstellbasis hergestellt. Sie ermöglicht uns zu jeder Zeit die Kontrolle der Zähne auf der Statiklinie (Abb. 13).

Aufstellen der Frontzähne

Sind alle Vorbereitungen getroffen worden, beginne ich mit den oberen zentralen Inzisiven. Die sagittale Kontur und die Länge der Frontzähne richten sich nach dem zuvor genommenen und zurechtgeschnittenen Silikonschlüssel (Abb. 14). Danach erfolgt noch eine weitere Kontrolle durch einen Messschieber, dessen Daten ebenfalls von der physiognomischen Kontrollschablone abgenommen wurden (Abb. 15 und 16).

Die Stellungen der beiden Caninae entsprechen den Markierungen des Silikonschlüssels und stehen mit ihrer Achse leicht invertiert, das heißt der Zahnhals zeigt nach außen und die Schneidekante nach innen. In der Okklusalansicht kann man gut erkennen, dass die disto-inzisale Flucht der Eckzähne in Richtung Kieferkammmitte zeigt (Abb. 17 und 18).

Die Front wird dann noch durch die 2er komplettiert. Sie stehen einen Hauch höher als die zentralen Schneidezähne. Der Überbiss und die sagittale Stufe sollten dem Patienten und der Situation entsprechend gewählt werden (Abb. 19).

Aufstellen der Seitenzähne

Ziel ist es, die Zähne sowohl autonom kaustabil, als auch in der Zone des muskulären Gleichgewichtes zwischen Wangen-, Lippen- und Zungenmuskulatur aufzustellen. Ein Zahn ist dann kaustabil, wenn kaum Kipp- und Schubkräfte entstehen. Somit müssen die Zähne so gewählt werden, dass dessen schiefe Ebenen der Kaufläche die Prothese an den Kiefer drücken. Die hierfür speziell hergestellten Condyloform II Zähne der Firma Candulor, welche nach dem Mörser-Pistill-Prinzip funktionieren, lösen diese Aufgabe hervorragend. Als nächstes folgt die Aufstellung des oberen ersten Prämolaren. Er steht in etwa derselben Höhe aber etwas steiler als der Eckzahn. Palatinaler und bukkaler Höcker stehen parallel zur Okklusionsebene. Das größte Augenmerk liegt jedoch auf der zentralen Kaufurche, die über dem höchsten Punkt des Kieferkammverlaufs zu liegen hat (Abb. 20 und 21). Die Kauleiste des unteren Vierers steht auf Kieferkamm-Mitte und wird in Kontakt mit der mesialen Fossa des Antagonisten gebracht (umgekehrtes Mörser-Pistill-Prinzip) (Abb. 22).

In den nächsten Schritten folgt die Aufstellung der unteren zweiten Prämolaren und der Molaren. Der zweite Prämolar steht geringfügig tiefer als der Vierer. Bukkaler und lingualer Höcker stehen parallel zur Okklusionsebene. Die Fossa liegt über der Kieferkamm-Mitte (Abb. 23 und 24).

Bei der größten Kaueinheit, dem Sechser, ist darauf zu achten, dass er mit seiner zentralen Fossa direkt über dem von uns ermittelten statischen Punkt steht – über der tiefsten Stelle des Kieferkamm-Verlaufs, mittig auf dem Kieferkamm. Um eine entsprechende Spee-Kurve zu erreichen, wird der Molar distal leicht über die Okklusionsebene gestellt, wobei bukkale und linguale Höcker parallel zur Okklusionebene stehen (Abb. 25).

Komplettiert wird die Aufstellung durch die oberen zweiten Prämolaren und ersten Molaren. In diesem Fall wurde ich gezwungen, die oberen Molaren im Kopf- beziehungsweise leichtem Kreuzbiss aufzustellen. Es war nicht möglich, mit den palatinalen Höckern innerhalb der Aufstelllinie, Kieferkamm-Mitte, zu bleiben, ohne die unteren Sechser nach lingual verschieben zu müssen. Dies hätte eine Einengung des Zungenraums mit sich gebracht. Da die alten Prothesen auch ohne 7er aufgestellt waren und in diesem Fall ebenfalls nicht genug Platz dafür vorhanden ist, verzichtete ich ebenso darauf. Sie stehen nach der Stoplinie und dürften somit sowieso keinen Antagonistenkontakt aufweisen.

Wenn Front- und Seitenzähne aufgestellt sind, erfolgt eine abschließende Kontrolle mittels Silikonschlüssel (Abb. 26). Es ist wichtig, dass die Ausmodellation der Wachseinprobe bereits dem späteren Prothesenkörper entspricht, um die Muskelgriffigkeit und das Volumen zu kontrollieren (Abb. 27). Im Oberkiefer wurden dezente Gaumenfalten modelliert, um der Zunge eine Hilfestellung beziehungsweise Orientierung beim Sprechen und Kauen zu geben. Nach Kontrolle der Wachsaufstellung und des Prothesenkörpers werden alle Daten wiederum durch einen Silikonschlüssel festgehalten, der für die nachfolgende Stegarbeit von großer Hilfe sein wird.

Technische Vorgehensweise der Stegherstellung

Nun geht es nach langer Vorarbeit endlich an die Herstellung des Steges. Hierbei einigten wir uns, begünstigt durch die explodierten Goldpreise im letzen Jahr, diesen aus Zirkoniumdioxid herzustellen. Zudem liegen die Vorteile ohnehin auf Seiten des zahnfarbenen Materials. Mit standardisierter Materialqualität aufgrund computergestützter Herstellungsprozesse, sehr guter Passgenauigkeit und Biokompatibilität kommen weitere Vorteile hinzu, die diese Entscheidung begünstigten. Zunächst wird mit einem Parallelometer die prothetische Einschubrichtung der UK-Prothese in Verbindung zum Kieferkamm-Unterschnitt ermittelt. Die weiteren Schritte liegen darin, die entsprechenden „Passive-Fit“-Teile der Firma Camlog auf die Modellimplantate aufzusetzen (Abb. 28) und die ausbrennbaren Kunststoffhülsen mit den dazugehörigen Prothetikschrauben zu befestigen. In unserem Fall werden die Hülsen nur zur Unterstützung der Wachsmodellation benötigt, da der Steg mittels CAD/CAMTechnologie gefertigt wird.

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Totalprothetik – bissfest und hygienefähig – Teil 2

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