Abrechnung


Festzuschuss nutzen und als Chance wahrnehmen

03.03.2011

Abb. 1: Berechnungsbeispiel aus Spitta-Synadoc-Festzuschussrechner.
Abb. 1: Berechnungsbeispiel aus Spitta-Synadoc-Festzuschussrechner.

Als Abrechungsreferentin mit dem Schwerpunkt Zahntechnik und Inhaberin des Abrechnungsbüros A-Z dent Abrechnungen (für Dental- und Praxislabore) habe ich täglich mit offenen Fragen der Laborinhaber oder dem Verwaltungspersonal aus den Dentallaboren über Auftragserteilung und Berechnung zu tun. Ein zentraler Punkt sind die Informationen hinsichtlich Befund und Versorgungsart, die auf dem Auftragszettel von der Praxis an das zahntechnische Labor weitergegeben werden.

Das Festzuschusssystem ist nun bereits über fünf Jahre in der Anwendung. Eigentlich sollte mittlerweile eine korrekte Auftragserteilung etabliert sein, damit die Dentallabore auch korrekte Berechnungen durchführen können. Das setzt auch voraus, dass seitens des Labors der Auftragsblock entsprechend gestaltet ist und die Praxis keine Bilder mehr zur näheren Erläuterung malen muss.

Das Festzuschusssystem hat Chancen

Dazu gehört, dass die auftraggebende Praxis dem ausführenden Dentallabor einen korrekten Auftrag erteilt. Es genügt nicht, wenn zum Beispiel auf einem Auftrag steht: TM 13, 12, 22, 23, 26, E: 18­14,11, 21, 27. Wichtig ist, dass die korrekte Angabe über Regelversorgung, gleichartige oder andersartige Versorgung angegeben ist sowie der Befund. Dieser ermöglicht es, die Therapieplanung fachgerecht zu berechnen. Die meisten Dentallabore besitzen keinen Festzuschussrechner. So muss man über umfangreiches Fachwissen verfügen, damit sich keine Berechnungsfehler einschleichen. Bei dem nachstehenden praxisnahen Fallbeispiel aus meinem Büroalltag konnten wir aufgrund des Festszuschussrechners feststellen, dass diese zahntechnische Versorgung "andersartig" berechnungsfähig ist (Abb.1).

Die meisten Dentallabore würden die Teleskope über BEB berechnen, jedoch die BEB-Positionen für den Modellguss, die Positionen für die Auf- und Fertigstellung sowie deren Begleitleistungen zur technischen Herstellung nicht über BEB nutzen, sondern über die Positionen der BEL II. Leider ist der finanzielle Verlust bei diesem oben genannten Beispiel gravierend. Deshalb möchte ich Ihnen hier auch die Festzuschussrichtlinien für diesen Fall nachstehend aufzeigen.

1. Verbindungselemente an Kombinations-ZE regio 26:

Verbindungselemente (Teleskopkronen, Konuskrone, Geschiebe, Anker, Riegel, Steg u.ä.) an herausnehmbarem Zahnersatz bei Befundsituationen (Befund nach 3.1), die bei der Regelversorgung lediglich Halte- und Stützelemente (Klammern) vorsehen, ändern die Art der Versorgung. Ein herausnehmbarer Zahnersatz wird somit zum Kombinationszahnersatz. Solche Versorgungen werden als andersartige Versorgungen betrachtet und insgesamt entsprechend § 55 Abs. 5 i. V. mit § 87 Abs. 1a Satz 1 SGB V nach Maßgabe der GOZ abgerechnet.

Quelle: Anlage 3 zum BMV Z/Anlage 4 EKVZ Vereinbarung zwischen der KZBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen nach § 87 Abs. (1a) SGB V über die Versorgung mit Zahnersatz vom 03.06.2005. 

Quelle: Prothetik-Planer Spitta-Synadoc

 

2. Es fehlen mehr als 4 Zähne im Kiefer:

Sobald in einem Kiefer mehr als 4 Zähne fehlen (wobei ein Lückenschluss nicht gezählt wird), liegt eine Situation vor, die als Regelversorgung Modellguss nach Befundgruppe 3 auslöst. Dabei wird funktionstüchtiger Zahnersatz (auch Brückenglieder!) natürlichen Zähnen gleichgestellt. 

Quelle: Prothetik-Planer Spitta-Synadoc

 

3. Teleskope nach Befund 3.2:

Der Befund 3.2 wird ausgelöst bei:

- beidseitig bis zu den Eckzähnen oder den ersten Prämolaren verkürzter Zahnreihe

- einseitig bis zum Eckzahn oder ersten Prämolaren verkürzter Zahnreihe und kontralateral im Seitenzahngebiet bis zum Eckzahn oder Prämolaren unterbrochener Zahnreihe mit mindestens zwei nebeneinander fehlenden Zähnen

- beidseitig im Seitenzahngebiet bis zum Eckzahn oder ersten Prämolaren unterbrochener Zahnreihe mit mindestens zwei nebeneinander fehlenden Zähnen Beim vorliegenden Befund sind diese Voraussetzungen nicht erfüllt und es wird kein Festzuschuss nach 3.2 ausgelöst. 

Quelle: Prothetik-Planer Spitta-Synadoc

 

Schwere Kost für leichtes Arbeiten

Nachdem Sie nun eine Chance im Festzuschusssystem kennengelernt haben, möchte ich noch eine weitere Grundlage aufzeigen, auf die Sie zurückgreifen können. Die KZBV hat zu Beginn der Festzuschüsse das Kompendium "Schwere Kost für leichteres Arbeiten" herausgegeben. Dort gibt es verschiedene Bereiche, unter anderem auch einen Bereich, der wichtig ist für die Berechnungsmöglichkeit der Praxen und der Labore. Nachstehend finden Sie die Regelungen der Abrechnungsgrundlage für Praxis und Dentallabor:

Abrechnungsgrundlage für die Praxis

- Regelversorgung · Abrechnungsgrundlage für die Regelversorgung ist weiterhin Teil 5 des BEMA.
- Der Zahnarzt hat Anspruch auf Vergütung aller im Rahmen der Versorgung tatsächlich anfallenden Leistungen.
- Quelle: Schwere Kost für leichteres Arbeiten (KZBV). Das bedeutet für die Zahntechnik: Berechnungsgrundlage bildet das BEL II.

Gleichartiger Zahnersatz

- Abrechnungsgrundlage für gleichartigen Zahnersatz ist neben dem BEMA auch die GOZ. Ein gleichartiger Zahnersatz beinhaltet die Regelversorgung und zusätzliche Leistungen. Die Leistungen zur Regelversorgung sind nach dem BEMA, die Mehrleistungen nach der GOZ zu berechnen.

Quelle: Schwere Kost für leichteres Arbeiten (KZBV). Das bedeutet für die Zahntechnik: Berechnungsgrundlage bildet für Positionen der BEMA das BEL II und für die Positionen der GOZ die BEB oder ein privates Leistungsverzeichnis.

Andersartiger Zahnersatz

- Abrechnungsgrundlage für einen andersartigen Zahnersatz ist die GOZ.
- Ein Zahnersatz ist dann andersartig, wenn eine andere Zahnersatzart (Brücken, herausnehmbarer Zahnersatz, Kombinationsversorgung, Suprakonstruktionen) als die, welche in den Regelleistungen für den jeweiligen Befund beschrieben ist, gewählt wird.
- Alle Zahnersatzleistungen sind nach der GOZ zu berechnen.

Quelle: Schwere Kost für leichteres Arbeiten (KZBV). Das bedeutet für die Zahntechnik: Berechnungsgrundlage bildet für Positionen der GOZ die BEB oder ein privates Leistungsverzeichnis.

Auftragserteilung von der Praxis an das Dentallabor

- Bei gleichartigem oder andersartigem Zahnersatz ist der Zahntechniker hinsichtlich der über die Regelversorgung hinausgehenden zahntechnischen Leistungen nicht an das BEL II gebunden. Zahnarzt und Zahntechniker können ein Leistungs- und Preisverzeichnis für diese Leistungen vereinbaren. Auch die Heranziehung der Bundeseinheitlichen Benennungsliste (BEB) oder anderer Verzeichnisse ist möglich.
- Für alle drei Formen des Zahnersatzes gilt: Um dem Zahntechniker eine ordnungsgemäße Rechnungslegung zu ermöglichen, muss die auftraggebende Praxis mitteilen, welche zahntechnischen Leistungen der Regelversorgung, dem gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz zuzuordnen sind.

Quelle: Schwere Kost für leichteres Arbeiten (KZBV).

Fazit

Sorgen Sie dafür, dass zukünftig bei allen Aufträgen die für Sie abrechnungsrelevanten Informationen über Regelversorgung, gleichartige oder andersartige Informationen notiert werden bzw. schaffen Sie die Vorgaben dazu auf Ihrem Auftragsblock. Als zahntechnisches Meisterlabor stellen Sie Unikate her in hoher Qualität und mit Materialien, die den gesetzlichen Anforderungen des MPG entsprechen. Zudem leisten Sie Service vor Ort beim Kunden. Dafür sollten Sie Ihre Leistungen fachgerecht berechnen, denn letztendlich entscheidet sich der Patient eigenverantwortlich und nach Aufklärung der Kosten für eine Versorgung seiner Wahl.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Manuela Luther

Bilder soweit nicht anders deklariert: Manuela Luther