Herausnehmbare Implantatprothetik

Teil 1

Pfeilervermehrung durch Implantat – bewährte Technik, effizient umgesetzt


Indizes: Implantatprothetik, Teleskope, Snap-Attachment

Festsitzender Zahnersatz ist nicht immer oder nur mit großem operativem Aufwand möglich. Aufgrund der hohen Kosten aber auch wegen eines später möglichen Verlustes von Pfeilern verbleibt oft nur eine abnehmbare Konstruktion. Wie hier auch durch einzelne Pfeilervermehrung eine ästhetische und funktionelle Brückenkonstruktion möglich ist, zeigt der folgende Bericht. Gleichzeitig werden neue Materialien vorgestellt, die Anwendung Step by Step dargestellt und bewertet.

Der Patient ist 67 Jahre alt. Im Oberkiefer besteht eine Totale, die sich bezüglich der Kosmetik und Funktion/Haftkraft bestens bewährt. Eine ältere VMKVersorgung im UK war zwischenzeitlich insuffizient, zudem eine Parodontaltherapie unerlässlich geworden. Im Rahmen der Vorbehandlung wurden aufgrund parodontaler Lockerung nicht erhaltenswürdige Zähne entfernt, Restzähne offen cüretiert. Nach regelmäßigem Prophylaxe-Recall erfolgte die eigentliche Versorgung. Aufgrund der starken Kieferkammatrophie wären Implantate im Frontzahnbereich nur mit großem augmentativen und chirurgischem Aufwand möglich gewesen, lediglich Regio 26 bestanden ausreichende Voraussetzungen. Eine festsitzende Versorgung hätte somit neben dem operativ höheren Aufwand auch erhöhte Kosten veranlasst. Letztendlich entschied sich der Patient auch aufgrund der besseren Hygienefähigkeit der Suprakonstruktion und unkomplizierter, kostengünstiger Umbau-/Erweiterungsmöglichkeit bei einem eventuell späteren Pfeilerverlust für eine abnehmbare Konstruktion. Hierbei sollte aber ohne rosa Kunststoffanteile oder gar Sublingualbügel gearbeitet werden. Gewünscht war eine brückenartige Konstruktion. Letztendlich sollte durch 1 Implantat Regio 26 eine Pfeilervermehrung zur stabilen retralen Abstützung und zudem symmetrischer Pfeilerverteilung erfolgen.

  • Der Patientenfall
  • Der Patientenfall

Primärteile

Die Herstellung der Primärteile erfolgt in bekannter Art und Weise: Sägemodell, Festlegen der Präparationsgrenze, Ausblocken, Distanzlack. Nunmehr kann der gemeinsame Einschub festgelegt werden. Hierbei werden lediglich die verbliebenen Pfeiler einbezogen, da im Implantatbereich mit individuellen Abutments – zudem Seitenzahngebiet – genügend Spielraum für die Ausrichtung vorhanden ist. Nach dem Tauchen werden der Randbereich und die okklusalen Flächen mit einem weicheren, elastischen Wachs verstärkt und die Fräsflächen mit Fräswachs ergänzt. Nachdem die Primärteile in Wachs gefräst und die Ränder gemacht sind, werden noch Retentionsperlen für die Sammelabformung und Gusskanäle angebracht (Abb. 1). Angestiftet wird im offenen Ring (Abb. 2) zum Schleuderguss. Bei der Einbettmasse erzielen wir seit geraumer Zeit mit der neue GoVest (Fa. Wegold, Wedelstein) gute Ergebnisse. Die Gussoberfläche ist perfekt und die Steuerung der Expansion in einem breiten Spektrum exakt möglich. Ausgebettet wird lediglich mit Glanzstrahlperlen, anschließend erfolgt das Absäuern und Ultraschall. Soweit die Gusskanäle abgetrennt undentgratet sind, kann aufgepasst und die Ränder fertiggestellt werden. Abbildung 3 zeigt das Endergebnis zur Einprobe beziehungsweise Sammelabformung. In der Lingualansicht (Abb. 4) wird Regio 46 der Abdruckpfosten für das Camlog-Implantat ersichtlich, die Anfertigung des Abutments erfolgt erst bei Vorliegen des Meistermodells mit Zahnfleischmaske um bestmögliche Voraussetzungen für das Weichgewebemanagement zu schaffen. Ein individueller Löffel aus C-Plast (Fa. Candulor, Rielasing-Worblingen), in vorliegendem Fall für die geschlossene Abformung, ist unverzichtbar zur exakten Abformung, insbesondere der Weichgewebeanteile. Im Implantatbereich muss der individuelle Löffel entsprechend ausgespart sein, um ausreichend Platz für die einzelnen Komponenten (Abdruckpfosten und aufgebrachte Repositionshilfe) der geschlossenen Abformung sicherzustellen (Abb. 5).

  • Abb. 1: In Wachs vorgefasste Primärteile.
  • Abb. 2: Angestiftet zum offenen Ringguss.
  • Abb. 1: In Wachs vorgefasste Primärteile.
  • Abb. 2: Angestiftet zum offenen Ringguss.

  • Abb. 3: Auf dem Sägemodell aufgepasst von labial …
  • Abb. 4: ... und lingual die Biolight Primärteile.
  • Abb. 3: Auf dem Sägemodell aufgepasst von labial …
  • Abb. 4: ... und lingual die Biolight Primärteile.

Meistermodell und Abutment

Nach der Abformung werden die Innenseiten der Primärteile beziehungsweise Repositionshilfe akribisch auf eventuelle Abdruck- oder Tempbondreste untersucht und dies gegebenenfalls entfernt. Dann werden die bereits vorab hergestellten Präzisionskunststoffstümpfe reponiert und fixiert. Abschließend verschraubt man das Laborimplantat mit dem Abformpfosten für geschlossene Löffel und reponiert es gleichfalls im Abdruck. Ein merkliches Einklicken signalisiert die richtige Endlage, die letztendlich Fehler ausschließt. Soweit das Zahnfleischmaskenmaterial eingebracht und ausgehärtet ist, werden die Enden distal zur besseren Fixation im Modell rechtwinklig mit einem Skalpell abgeschnitten (Abb. 6). In gewohnter Weise kann jetzt das Meistermodell fertig gestellt werden (Abb. 7). Die schädelbezügliche Artikulation ist Standard, der Gegenbiss wird anhand einer Zentrikplatte eingestellt (Abb. 8). Hierbei kann auch die dem System beigefügte Kappe für die Bissnahme verwendet werden.

Bei der Herstellung des individuellen Abutments bedarf es folgender Komponenten: angussfähiges Gold-Kunstoff-Abutment, Originalschraube und vor allem einer Laborschraube (Abb. 9). Die Originalschraube bleibt bis zum definitiven Einsetzen original und steril verpackt, die Laborschraube verhindert zudem über den gesamten Herstellungsprozess Beschädigungen an der Originalschraube. Nachdem der Kamin des Abutments auf die erforderliche Länge gekürzt ist, wird der Einschub entsprechend den Primärteleskopen eingestellt, das Emergenzprofil den Erfordernissen angepasst sowie die Flächen mit Fräswachs aufgebaut und in Wachs gefräst (Abb. 10). Im letzten Arbeitsschritt wird das Emergenzprofil mit Modellierwachs aufgefüllt beziehungsweise idealisiert (Abb. 11). Nach dem Anstiften und Abheben müssen die Randbereiche akribisch auf Fehlstellen untersucht werden. Ein leichtes Verstärken verhindert Fehlgüsse im Randbereich. Die Bereiche des Schraubenkanals, des Implantatsitzes und des Innentubus müssen absolut fett- und wachsfrei sein, ein Arbeiten unter dem Stereomikroskop ist unerlässlich!

Sodann erfolgen das Anstiften im offenen Ringsystem und das Einbetten. Je nach Anzahl der Abutments muss die Vorwärmtemperatur um mindestens 50-70oC höher gewählt werden, um ein sicheres Angießen zu gewährleisten. Das Ausbetten geschieht wie immer nur mit Glanzperlen und niedrigem Druck, Ultraschall, Dampfstrahler und Abbeizen. Soweit sämtliche Punkte beachtet sind, wird das Endergebnis entsprechend perfekt ausfallen (Abb. 13). Beim Ausarbeiten muss immer eine Polierhilfe und der entsprechende Halter verwendet werden, um Beschädigungen oder Unterkonturierungen am Implantatsitz zu verhindern.

  • Abb. 6: Abformung mit C-Plast Löffel; Kst.-Stümpfe, Modellanalog und Zahnfleischmaske sind eingebracht.
  • Abb. 7: Das fertige Meistermodell.
  • Abb. 6: Abformung mit C-Plast Löffel; Kst.-Stümpfe, Modellanalog und Zahnfleischmaske sind eingebracht.
  • Abb. 7: Das fertige Meistermodell.

  • Abb. 8: Artikulation mittels Zentrikplatte.
  • Abb. 9: Die Modellkomponenten, beachtenswert die Laborschraube zur Schonung der Originalschraube.
  • Abb. 8: Artikulation mittels Zentrikplatte.
  • Abb. 9: Die Modellkomponenten, beachtenswert die Laborschraube zur Schonung der Originalschraube.

  • Abb. 10: Das individuelle Abutment in Wachs gefräst.
  • Abb. 10: Das individuelle Abutment in Wachs gefräst.

Sekundärkonstruktion

Nachdem der gemeinsame Einschub festgelegt ist, wird zuerst grob vorgefräst. Obgleich nicht für den Edelmetallbereich konzipiert, haben wir mit den neuen Fräsern der H364RXE-Serie von Komet hier die allerbesten Erfahrungen (Abb. 14). Die Schneideleistung ist präzise, was gerade auch im Stufenbereich viel Zeit und Kraft spart. Mit Fräsern der H364RGE – Serie und niedriger Drehzahl (2-3000 U/min) wird geglättet (Abb. 15). Eine etwas ältere Fräse oder die Hinzugabe von Fräsöl bringt zusätzlich ein noch feineres Ergebnis. Das Endergebnis zeigt eine seidenmatte Oberfläche, nur die okklusalen Anteile beziehungsweise die nicht gefrästen Flächen sind mit Hochglanz versehen. Im letzten Arbeitsgang wird noch der Randbereich des Abutments fein ausgearbeitet. Voraussetzung ist immer die Verwendung einer Polierhilfe und entsprechender Halter, um irreversible Schäden am Implantatsitz auszuschalten (Abb. 16). Die blauen Silikonpolierer von Komet erleichtern die Arbeit sehr, denn sie schaffen einerseits einen gezielten schnellen Abtrag und andererseits eine schöne Mattglanzoberfläche, die nur noch der Hochglanzpolitur bedarf.

  • Abb. 11: Die Weichgewebeausformung im Detail.
  • Abb. 12: Angestiftet zum offenen Ringguss, sämtliche Bereiche sind gründlich entfettet und gereinigt.
  • Abb. 11: Die Weichgewebeausformung im Detail.
  • Abb. 12: Angestiftet zum offenen Ringguss, sämtliche Bereiche sind gründlich entfettet und gereinigt.

  • Abb. 13: Ein perfektes Gussergebnis in Biolight (Fa. Argen).
  • Abb. 14: Grobes Vorfräsen mit den Komet H364RXE Fräsern.
  • Abb. 13: Ein perfektes Gussergebnis in Biolight (Fa. Argen).
  • Abb. 14: Grobes Vorfräsen mit den Komet H364RXE Fräsern.

  • Abb. 15: Geglättet wird bei niedriger Drehzahl mit den Fräsern der Serie H364RGE.
  • Abb. 15: Geglättet wird bei niedriger Drehzahl mit den Fräsern der Serie H364RGE.



Gerade bei Implantatarbeiten bringen wir vorsorglich, trotz Teleskoptechnik, als sogenannte Schläfer noch zusätzliche Retentionselemente ein. Selbstverständlich vertrauen wir auf die langfristige Friktion der Teleskopkronen. Jedoch kann nicht ausgeschlossen werden, dass im Laufe der Zeit doch vielleicht der eine oder andere Pfeiler ausfällt und somit die Gesamthaftung verringert wird. Vorsorglich werden deshalb in alle Abutments immer angussfähige Tk-Snap-Kästen (Si-tec, Gevelsberg) eingearbeitet, die bei Bedarf jederzeit mit einem Tk-Snap mit Titankugel bestückt werden können. Somit kann noch nach vielen Jahren bei einem Bedarf die Friktion gezielt und sicher verstärkt werden. Der Aufwand beziehungsweise die Kosten hierfür spielen im Bezug auf die Gesamtkosten der Versorgung sicherlich keinerlei nennenswerte Rolle. Im vorliegenden Fall haben die neuen, kreisrunden Tk-Elemente (Abb. 17) verarbeitet und mit Erfolg getestet. Das Einarbeiten erfolgt immer im gleichen Ablauf: Vorab ist der Schraubenkanal exakt zu verschließen, um sodann die Endposition der Teile durch punktuelles Pattern sicher zu fixieren (Abb. 18). Hierbei ist drauf zu achten, dass soweit möglich kein Material in die Kästen hineinfließt. Dies kann durch eine dicke Konsistenz und/oder längeres Quellen weitgehend verhindert werden. Die verbleibenden Flächen werden in gewohnter Art und Weise vervollständigt (Abb. 19) und nach dem Aushärten auf Minimalstärke zurückgeschliffen (Abb. 20). Da die kreisrunden Öffnungen der Kästen im weiteren Arbeitsverlauf verschlossen werden, muss nunmehr unbedingt mit einem spitzen Instrument der Radius auf das Primärteil übertragen werden. Nachdem die Sekundärteile vollständig hergestellt sind, wird sodann entsprechend der Anzeichnung am Primärteil mit einem Kugelkopfbohrer eine exakt definierte kreisrunde Mulde eingeschliffen. Diese dient bei einem eventuellen Einsatz als Retention für die federnd gelagerte Titankugel. Nach dem Abheben müssen die Kästen nochmals genau unter dem Mikroskop untersucht werden: es darf kein Pattern im Kasten oder direkt am bzw. im inneren Rand vorhanden sein. Gegebenenfalls müssen diese Stellen akribisch mit einem Skalpell oder Bohrer entfernt werden. Sodann kann das Abutment wieder auf das Meistermodell reponiert und auch die Patternkäppchen der Teleskopkronen hergestellt werden (Abb. 21).

  • Abb. 16: Die blauen Silikonpolierer bringen Form und gleichzeitig bereits Mattglanz.
  • Abb. 17: Die kreisrunden Tk-Snap Elemente.
  • Abb. 16: Die blauen Silikonpolierer bringen Form und gleichzeitig bereits Mattglanz.
  • Abb. 17: Die kreisrunden Tk-Snap Elemente.

  • Abb. 18: Der angussfähige Kasten wird punktuell fixiert.
  • Abb. 19: Restflächen sind mit Pattern ergänzt …
  • Abb. 18: Der angussfähige Kasten wird punktuell fixiert.
  • Abb. 19: Restflächen sind mit Pattern ergänzt …

  • Abb. 20: … und auf Mindeststärke reduziert. Es fehlt noch die Ankörnung für die spätere Retentionsmulde.
  • Abb. 20: … und auf Mindeststärke reduziert. Es fehlt noch die Ankörnung für die spätere Retentionsmulde.

  • Abb. 21: Sämtliche Teile in Pattern vor dem Wax-up.
  • Abb. 22: Laufende Kontrolle beim Reduzieren mittels dem Vorwall aus Platinum 85 (Fa. Zhermack).
  • Abb. 21: Sämtliche Teile in Pattern vor dem Wax-up.
  • Abb. 22: Laufende Kontrolle beim Reduzieren mittels dem Vorwall aus Platinum 85 (Fa. Zhermack).

  • Abb. 23: Das Endergebnis vor dem Einbetten von lingual …
  • Abb. 24: ... und von labial.
  • Abb. 23: Das Endergebnis vor dem Einbetten von lingual …
  • Abb. 24: ... und von labial.

Material und Kosten sparen dank Leichtbau

Wir möchten an dieser Stelle nicht noch auf das obligatorische Wax-up eingehen, da dies den Rahmen sprengen würde. Um jedoch in der weiteren Ausführung, d.h. Reduktion vom Wax-up auf Mindestgerüststärke immer eine nachvollziehbare Kontrolle zu erhalten, bedarf es einem entsprechend genauem Vorwall. Hier haben wir mit Platinum 85 die besten Erfahrungen. Die Anwendung des 1:1 Knetsilikons ist sauber und einfach, die Detailtreue und Genauigkeit mehr als überzeugend, eine Nachbearbeitung völlig problemlos. Nachdem sämtliche Bereiche reduziert bzw. Brückenglieder ggf. gegen entsprechende Wachsfertigteile (z.B. brelight, Fa. Bredent, Senden) ausgetauscht sind, erfolgt eine letzte Kontrolle anhand des Silikonvorwalles (Abb. 22). In der Lingualansicht zeigt sich eine durchgängige, stabile Abschlussgirlande, entsprechende Höckerunterstützungen okklusal und materialeinsparende Leichtbauaussparungen bei den Brückengliedern (Abb. 23). Um aufgrund des Implantatdurchmessers von 5 mm auf eine auskömmliche Molarenform zu gelangen, wurde mit einer sogenannten Implantatschürze gearbeitet, die jedoch aus Putzgründen lediglich im abnehmbaren Bereich indiziert ist. In der Vestibuläransicht wird der verkleinerte Dentinkern des Gerüstes und die diversen Materialeinsparungen trotz Höckerunterstützung deutlich (Abb. 24). Um eine bestmögliche Einzelund Gesamtpassung zu erreichen, wird das Gerüst getrennt eingebettet. Das Einbetten und Anstiften erfolgt wie bereits beschrieben, vorab sind noch Retentionsperlen aufzubringen.

Lesen Sie in Teil 2 (ZTM 4/April) mehr zu Verblendung, Fertigstellung und Finish sowie den entsprechenden Materialien.

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VERWENDETE MATERIALIEN

Seit Jahren arbeiten wir mit dem Camlog Implantatsystem. Immer wieder sind wir vom klar gegliederten, straffen Sortiment beeindruckt. Die farbliche Codierung schließt Fehler sicher aus und erleichtert die Auswahl. Passung und Fertigungstoleranzen sind seit vielen Jahren perfekt und ohne jegliche Beanstandung. Stetige Weiterentwicklungen wie z.B. Änderung der Nuten von rund auf eckig bringen eine Verstärkung der Implantatschulter durch die breitere Wandung bzw. die Möglichkeit des Platform Switching in der SREW-LINE
Serie. Die Reduktion in der Höhe des basalen Anteils bei den angussfähigen Gold-Kunststoff-Abutments lässt dem Techniker mehr Spielraum zur individuellen Anpassung an die Weichgewebesituation. Umfangreiche, weitspannige Konstruktionen mit Vollverblendung bedürfen einer spezifischen Legierung. Die hochgoldhaltige Legierung Argenco biolight (Argen Edelmetalle, Düsseldorf) hat sich hierbei als problemlos und bestmöglich in der Anwendung erwiesen. Ob grazile Konstruktionen im festsitzenden Bereich oder mit erhöhten Anforderungen im Teleskop-, Steg- oder Implantatbereich. Obgleich paladiumfrei sind die physikalischen Werte mehr als beeindruckend. Vor allem die sattgelbe Goldfarbe, das E-Modul und das Handling beim Fräsen und Polieren hat uns sehr überzeugt. Seit geraumer Zeit arbeiten wir mit der GoVest Einbettmasse (Wegold Edelmetalle, Wendelstein). Besonders erwähnenswert ist hierbei die gleichbleibende Guss- und Chargenqualität. Hierbei wird für alle Bereiche (hochgold, reduziert und NEM) lediglich ein Pulver und ein Fluid verwendet. Die Expansionssteuerung erfolgt mittels Verdünnung des Fluids. Dies führt zu einer Entlastung der Lagerhaltung und übersichtlichen Anwendung. Für besondere Fälle gibt es ein Spezialfluid für NEM mit erhöhtem Expansionsbedarf und für Presskeramik. Neben den Fräsern der H364RGE – Serie (Gebr. Brasseler, Lemgo) die trotz hoher Schleifleistung je nach Drehzahl auch eine relativ glatte Oberfläche ermöglichen, haben wir zum groben Vorfräsen die Fräser der H364RXE-Serie entdeckt. Obgleich nicht für Edelmetall konzipiert, kann hiermit ein sehr schnelles und effizientes Vorfräsen erfolgen und die Nachbearbeitungszeit wirkungsvoll verringert werden. Durch die abgerundete Spitze eignen sie sich besonders auch im Stufenbereich, die Schneidewirkung ist perfekt. Die blauen Silikonpolierer bringen neben einem schnellen, guten Abtrag gleichzeitig einen sehr schöne Mattglanzpolitur. Der Hochglanz lässt sich mühelos bewerkstelligen. Seit vielen Jahren verarbeiten wir Tk-Snap-Elemente (Si-tec, Gevelsberg). Diese sind einfach aufgebaut und leicht zu handhaben. Der
Kosten-Nutzen-Faktor ist mehr als überzeugend. Nunmehr haben wir erste Versuche mit den kreisrunden Tk-Snap Elementen unternommen. Das Ergebnis hat uns überzeugt. Gerade bei geringem Platzangebot bieten sich diese Teile besonders an. Durch die kreisrunde Form scheint uns das Fixieren einfacher, mögliche Gussperlen im Innenbereich werden minimiert bzw. sind ggf. einfacher zu entfernen. Das Einbringen des Tk-Snap Elements mit Titankugel ist deutlich
einfacher im Handling und die Haftkraft trotz geringerer Fläche mehr als ausreichend. Das Löffel- oder Bissschablonenmaterial C-Plast (Candulor, Rielasing-Worblingen) ist einfach und sicher in der Anwendung, die Verzugsneigung – auch nach längerer Zeit – äußerst gering. Gerade bei umfangreichen Rekonstruktionen im Implantatsektor bzw. abnehmbaren Bereich stellt die Sammelabformung bereits die Weichen für die spätere Passung, entsprechend wichtig ist hierbei auch die Löffelausführung und das Material.

 

 

 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZT Axel Mühlhäuser

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZT Axel Mühlhäuser



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