Kronen/Brücken


Sparsamkeit bei Frontzähnen – lohnt sich das?


Indizes: Veneers, Presstechnik, Internal-live-stain Technik, Lusterkeramik, opalisierende Pressrohlinge, laborgefertigte Veneers contra Komposit, Noritake Press
Der Beitrag veranschaulicht die Vorteile der Internal-live-stain Technik zur Rekonstruktion komplexer Zahnstrukturen anhand der Versorgung einer Patientin mit Frontzahnveneers – in diesem Fall im Vergleich mit korrektiven Maßnahmen seitens des Zahnarztes.

Eine Patientin Anfang 40 erschien – wie so oft im täglichen Arbeitsablauf – mit bereits präparierten und provisorisch versorgten Frontzähnen zur Farbnahme bei mir im Labor. Sie wünschte sich eine natürliche, aber dennoch ästhetisch optimierte, „schöne“ Front.

Die Zähne 12, 21, 22, waren bereits beschliffen und mit Provisorien aus Kunststoff praxisseitig versorgt (Abb. 1 und 2). Was mir bei der Betrachtung der Patientin und beim Vermessen mit dem Golden Section divider (Abb. 3), einem Instrument zur Bestimmung der goldenen Proportionen, sofort auffiel, war die zu kurze Schneidekante des unbehandelten Zahns 11. Auch auf mein intensives Beraten, diesen Zahn auch mit einem Veneer zu versorgen, um ein harmonisches Gesamtbild zu erhalten, lehnte die Patientin ab mit der Begründung: „Dem Zahn fehlt doch nichts!“ Lieber wollte sie die gesamte Front etwas kürzer, denn sie scheute die 25 Prozent Mehrkosten, mit dem ein weiteres Veneer zubuche schlagen würde. Wenigstens konnte ich die Patientin dahingehend bewegen, die drei neuen Veneers ein wenig länger anzufertigen. Der Hinweis, anschließend wegzuschleifen sei kein Problem – hinschleifen sei jedoch nicht möglich – leuchtete ihr ein. Und die Aussicht, bei Gefallen der „neuen“ Zahnlänge könnte der behandelnde Zahnarzt die fehlende Zahnsubstanz bei Zahn 11 durch Komposit vergleichsweise kostengünstig antragen und damit an das neue Frontzahndesign angleichen, gefiel ihr sehr gut.

  • Abb. 1: Die Zähne 12, 21, 22 waren bereits beschliffen….
  • Abb. 2: …und mit Provisorien aus Kunststoff praxisseitig versorgt.
  • Abb. 1: Die Zähne 12, 21, 22 waren bereits beschliffen….
  • Abb. 2: …und mit Provisorien aus Kunststoff praxisseitig versorgt.

  • Abb. 3: Der Golden Section Devider von Smile Line.
  • Abb. 4: Die Farbauswahl erfolgte anhand von Farbmustern mit weggeschliffenen Hälsen.
  • Abb. 3: Der Golden Section Devider von Smile Line.
  • Abb. 4: Die Farbauswahl erfolgte anhand von Farbmustern mit weggeschliffenen Hälsen.

  • Abb. 5: Testkeile in original Dentin-Massen…
  • Abb. 6: …und Luster-/Transpa-Opal-Massen.
  • Abb. 5: Testkeile in original Dentin-Massen…
  • Abb. 6: …und Luster-/Transpa-Opal-Massen.

  • Abb. 7: …und Luster-/Transpa-Opal-Massen.
  • Abb. 7: …und Luster-/Transpa-Opal-Massen.

Die Herausforderung:
Chairside versus laborgefertigt

Für mich war das eine willkommene Möglichkeit die ästhetische Überlegenheit eines laborgefertigten Press-/Schichtveneers im direkten Vergleich zum Kompositaufbau des Zahnarztes zu demonstrieren. Die anschließende Farbauswahl erfolgte anhand von  Farbmustern mit weggeschliffenen Hälsen (Abb. 4) und der von mir aus Originalmassen angefertigten Testkeile in Dentin (Abb. 5) sowie Luster-/Transpa-Opal-Massen (Abb. 6 und 7). Zur Sicherheit, messe ich zusätzlich elektronisch per Spektrophotometer, die Zähne in unmittelbarer Umgebung und die Antagonisten nach. Nur so kann ich mir ein Gesamtbild der Farb- und Transluzenssituation des Patienten machen. Zusätzlich fertige ich 10 bis 20 Fotos digital mit Lateralblitzen in unterschiedlicher Lichtverteilung an. Als Ergebnis der Farbanalyse stellte ich fest: Die Grundfarbe der Veneers bewegt sich zwischen A2 und A1, an den 2ern muss nach distal abgetönt werden Richtung A3/A3.5, um einen Farbsprung zu vermeiden. Da Noritake das Chroma der Pressrohlinge tendenziell eher etwas zurückhaltend eingestellt hat, wählte ich Rohling A2 high transluzent aus.

Vorbereiten und Modellieren

Wir fertigten ein Sägemodell (System Giroform) (Abb. 8) und ein ungesägtes Modell an. Die Stümpfe werden nach dem Anzeichnen der Präparationsgrenze mit Stumpfhärter und Feinsilberspacer behandelt. Bei aufmerksamer Betrachtung der Stümpfe 21 und 22 von inzisal (Abb. 9) erkennen wir sehr gut die suboptimalen Platzverhältnisse nach labial. Wir arbeiten in Press-/Schicht-Kombitechnik. Das birgt den großen Vorteil, dass die Veneers einprobiert und, wenn nötig direkt vor Ort am Patienten korrigiert beziehungsweise angeglichen werden können. Die Modellation erfolgt nach dem gewohnten Prozedere der Kronen und Brücken-Technik (Abb. 10 bis 12). Dadurch sind auch „Nichtkeramiker“ bei der Herstellung integrierbar. Der labiale Anteil, speziell nach inzisal, wird bereits bei der Modellation reduziert, um genügend Platz für die Schmelz-/Transpa-Massen zu schaffen. Speziell bei Zahn 21 erkennt man, sowohl beim Gipsstumpf als auch bei der Wachsmodellation, die 0,4 Millimeter dünne Gestaltung des Pressgerüstes (Abb. 13).

  • Abb. 8: Das Giroform-Sägemodell.
  • Abb. 9: Suboptimale Platzverhältnisse.
  • Abb. 8: Das Giroform-Sägemodell.
  • Abb. 9: Suboptimale Platzverhältnisse.

  • Abb. 10: Die Modellation erfolgt …
  • Abb. 11: …nach dem gewohnten Prozedere…
  • Abb. 10: Die Modellation erfolgt …
  • Abb. 11: …nach dem gewohnten Prozedere…

  • Abb. 12: …der Kronen und Brücken Technik.
  • Abb. 13: Dünne Gestaltung des Pressgerüstes.
  • Abb. 12: …der Kronen und Brücken Technik.
  • Abb. 13: Dünne Gestaltung des Pressgerüstes.

  • Abb. 14: Anstiften und Pressen erfolgen in gewohnter Methode.
  • Abb 15: Rohlinge in unterschiedlicher transluzenter Ausführung.
  • Abb. 14: Anstiften und Pressen erfolgen in gewohnter Methode.
  • Abb 15: Rohlinge in unterschiedlicher transluzenter Ausführung.

  • Abb. 16: Die Pressung.
  • Abb. 17: Aufpassen mit Lippenstift.
  • Abb. 16: Die Pressung.
  • Abb. 17: Aufpassen mit Lippenstift.

  • Abb. 18: Zur Gestaltung der dünn auslaufenden Kronenränder…
  • Abb. 19: …haben sich beschichtete Nylonscheiben bewährt.
  • Abb. 18: Zur Gestaltung der dünn auslaufenden Kronenränder…
  • Abb. 19: …haben sich beschichtete Nylonscheiben bewährt.

  • Abb. 20: Die Internal-stain Technik kann beginnen.
  • Abb. 20: Die Internal-stain Technik kann beginnen.

Pressen und Aufpassen

Das Anstiften und Pressen erfolgt in bekannter und bewährter Methode (Abb. 14). Noritake bietet die Pressrohlinge in 2 Gramm Pellets in allen Vita classic Farben und in den beiden Noritake eigenen Farben NP 1.5 und NP 2.5 an. Die Rohlinge stehen sowohl in opaker Version (low transluzent) als auch in transluzenter Version (high transluzent) zur Verfügung (Abb. 15). Für Veneers, wie in vorliegendem Fall, verwende ich immer die „high transluzent“ - Version. Wenn die Veneers starke Verfärbungen abdecken müssen, als Basis für die Gestaltung von Vollkronen, oder für das Überpressen von Zirkondioxid-Gerüsten kommt die „low transluzent“-Version zum Einsatz. Nach erfolgter Pressung (Abb. 16) und vollständiger Abkühlung erfolgt das Aufpassen. Ich verwende dazu zunächst einen Lippenstift (Abb. 17) und dann eine Mischung aus Lippenstift und Occlu-Spray. Zur Gestaltung von messerscharfen, auslaufenden Kronenrändern haben sich diamant- beschichtete Nylonscheiben bestens bewährt (Abb. 18 und 19). Nach dem Zurücksetzen auf das Modell beginnt das Verblenden nach der Internal-stain Technik (Abb. 20).

1. Schritt – Das Schmelzschild:
Der gepresste Veneer-Rohling erhält seine endgültige Länge mit einem Schild aus entsprechender Schmelzmasse (Abb. 21). Dabei ist darauf zu achten, dass die Schmelzmasse inzisal sehr dünn ausläuft. Der geringe Schmelzanteil dient lediglich als eine Art Diffusor (Abb. 22).

2. Schritt – Der Kunststoffstumpf:
Um eine möglichst nahe Mundsituation zu schaffen, ist es bei der Anfertigung von Veneers unbedingt nötig, die fehlende Zahnsubstanz durch Kunststoff in der entsprechenden Zahnfarbe anzufertigen (Abb. 23). Ich bitte dafür den behandelnden Zahnarzt, die Stumpffarbe auszuwählen.

  • Abb. 21: Schild aus dünn auslaufender Schmelzmasse.
  • Abb. 22: Der geringe Schmelzanteil dient als Diffusor.
  • Abb. 21: Schild aus dünn auslaufender Schmelzmasse.
  • Abb. 22: Der geringe Schmelzanteil dient als Diffusor.

  • Abb. 23: Kunststoffstümpfe in entsprechender Zahnfarbe.
  • Abb. 24: Charakterisierung: Farben werden dezent eingesetzt …
  • Abb. 23: Kunststoffstümpfe in entsprechender Zahnfarbe.
  • Abb. 24: Charakterisierung: Farben werden dezent eingesetzt …

  • Abb. 25: …denn der Überzug aus Luster-Massen schafft einen Lupeneffekt.
  • Abb. 26: Schichtbeispiel für einen Frontzahn mittleren Alters.
  • Abb. 25: …denn der Überzug aus Luster-Massen schafft einen Lupeneffekt.
  • Abb. 26: Schichtbeispiel für einen Frontzahn mittleren Alters.

  • Abb. 27: Mit drei bis vier Luster-Massen kann man zügig die Zahnform korrigieren.
  • Abb. 28: Nach erfolgtem Brand…
  • Abb. 27: Mit drei bis vier Luster-Massen kann man zügig die Zahnform korrigieren.
  • Abb. 28: Nach erfolgtem Brand…

  • Abb. 29: …werden die Kronen auf das Modell zurückgesetzt…
  • Abb. 28: Nach erfolgtem Brand…
  • Abb. 29: …werden die Kronen auf das Modell zurückgesetzt…
  • Abb. 28: Nach erfolgtem Brand…

Es stehen dafür entweder die „normale“ Farbe A1 bis D4 mit entsprechendem Komposit zur Verfügung, oder das Ivoclar Natural Die Material. Dies hat den Vorteil der Flexibilität, denn die feinen Veneerrändchen werden nicht verletzt.

3. Schritt – Internal-live-stain:
Im Noritake Verblendsystem wende ich diese Technik immer an, egal ob Zirkon- oder Metallkeramik, Überpresstechnik oder wie in unserem Fall – klassische Presstechnik. Diese Internal-stain Massen sind speziell für diesen Arbeitsschritt optimierte Farben, die  mit spezieller Flüssigkeit und einem Keramikinstrument gemischt werden. Bitte internal oder external stain und Fluids nie vermischen! Der Veneer-Rohling wird mit Fluid gefüllt und auf den Kunststoffstumpf gepresst. Überflüssiges Fluid mit einem Tuch entfernen.  Dann erfolgt die Bemalung. Mit diesen Farben charakterisiere ich den Körper und den Inzisalbereich.Dabei orientiere ich mich an den Aufzeichnungen der Farbnahme und den Fotos. In diesem Fall genügt ein Malbrand. Bei extremen Einfärbungen, mit unterschiedlichen horizontalen und vertikalen Strukturen, empfehlen sich zwei Malbrände. Die Farben sollten dezent eingesetzt werden, da durch den anschließenden Überzug an Luster-(Transpa-) Massen ein Lupeneffekt eintritt, ähnlich wie beim Obstkuchen der Tortenguss seine intensivierende Wirkung hat. Nach erfolgtem Malfixierbrand werden die Veneers auf das Modell zurückgesetzt. Auf dem Foto kann man die Charakterisierung gut erkennen (Abb. 24).

4. Schritt – Der Lusterbrand:
Das ist für mich der wichtigste Schritt für das natürliche Erscheinungsbild der Veneers. Mit den Luster-(Glanz-) Keramikmassen überziehen wir die gesamte, mit internal stain charakterisierte Fläche (Abb. 25). Die Abbildung zeigt den Einsatz der Luster-Massen bei einem Frontzahn mittleren Alters. (Abb. 26) Diese Massen haben eine wunderbare Struktur und sind sehr homogen. Um ein Verziehen der Veneerbasis zu vermeiden, verwende ich die Luster-Massen in LF-Ausführung. LF steht für low fusig. So gewinnt man Sicherheit, dass sich selbst dünne Veneers nicht verziehen. Mit drei bis vier verschiedenen Luster-Massen können wir zügig die Zahnform rekonstruieren (Abb. 27). Nach erfolgtem Brand (Abb. 28) werden die Kronen auf das Model zurückgesetzt (Abb. 29) und der zweite Lusterbrand mit LT0 und/oder LT1 zum Schrumpfausgleich und zur Formoptimierung aufgetragen. (Abb. 30).

5. Schritt – Form und Oberfläche:Mittels feiner Diamanten und Hartmetallspitzen erarbeite ich mir die endgültige Form und Oberflächenstruktur (Abb. 31). Dabei ist es sehr wichtig, die natürlichen Nachbarzähne zu analysieren und patientenspezifische Strukturen auf die neuen Zähne zu übertragen. Uns Zahntechnikern werden „Gipsaugen“ nachgesagt, das heißt, wir versuchen Zahnersatz auf Gipsmodellen herzustellen. Die unterschiedliche Farbe, der Kontrast, die Opazität im Vergleich zur Keramik ist denkbar schwer zu beurteilen. Die Lösung liegt im Gleichschalten aller Oberflächen und Farben. Ich kontrolliere deshalb während der Anfertigung einer Arbeit immer wieder mit Goldpuder (Abb. 32) die Form und die Oberfläche der „neuen Zähne“. Zur weichen Formgebung haben sich besonders die Schmirgelkoni von Noritake bewährt. Früher musste ich mit normalen Schmirgelleinen diesen Schritt ausführen. Mit den Schmirgelkoni ist es viel einfacher.

  • Abb. 25: …denn der Überzug aus Luster-Massen schafft einen Lupeneffekt. Abb. 26: Schichtbeispiel für einen Frontzahn mittleren Alters.
  • 30: …und LT0 und/oder LT1 zum Schrumpfausgleich und zur Formoptimierung aufgetragen.
  • Abb. 25: …denn der Überzug aus Luster-Massen schafft einen Lupeneffekt. Abb. 26: Schichtbeispiel für einen Frontzahn mittleren Alters.
  • 30: …und LT0 und/oder LT1 zum Schrumpfausgleich und zur Formoptimierung aufgetragen.

  • Abb. 31: Der Korrekturbrand: Die Formgebung und Oberflächenstruktur erfolgt mit Diamanten und Hartmetallspitzen.
  • Abb. 32: Kontrolle mit Goldpuder.
  • Abb. 31: Der Korrekturbrand: Die Formgebung und Oberflächenstruktur erfolgt mit Diamanten und Hartmetallspitzen.
  • Abb. 32: Kontrolle mit Goldpuder.

  • Abb. 33: Der natürliche Lichtleiteffekt bewirkt eine weiche und lebendige Farbwiedergabe.
  • Abb. 34: Die abgesenkte Brenntemperatur erhält die Oberfläche.
  • Abb. 33: Der natürliche Lichtleiteffekt bewirkt eine weiche und lebendige Farbwiedergabe.
  • Abb. 34: Die abgesenkte Brenntemperatur erhält die Oberfläche.

  • Abb. 35: Die Arbeit passt auf Anhieb.
  • Abb. 35: Die Arbeit passt auf Anhieb.

6. Schritt – Der Glanzbrand:
Durch den Einsatz von internal stains und dem anschließenden Überzug mit Lustermassen erübrigt sich sehr oft der Einsatz von externer Malfarbe und Glasurmasse. Zur Beurteilung des Ergebnisses fülle ich die Veneers wieder mit Fluid (extern) und setze sie auf die Kunststoff-Kontrollstümpfe. Sofort erkennt man durch den Lichtleiteffekt die schöne,  weiche und doch lebendige Farbwiedergabe (Abb. 33). Falls wirklich nötig, können jetzt noch farbliche Akzente mit external stains angemischt mit external Fluid aufgetragen werden. Die Stellen, die nicht mit Luster-Massen benetzt sind – meist sehr dünne orale Flächen – werden mit Glasurmasse versiegelt, die mit internal Fluid angemischt wurde. Die abgesenkte Brenntemperatur erhält die erarbeitete Oberfläche (Abb. 34). Der bei der Farbnahme ermittelte Glanzgrad wird mittels „Pearl surface“ (ähnlich Bimssteinbrei) am Poliermotor eingestellt. Diesem Schritt widme ich große Aufmerksamkeit. Der Glanzgrad einer Restauration muss möglichst exakt der Restbezahnung entsprechen. Nichts entlarvt unsere Arbeit im Mund mehr als eine falsche Oberflächenreflektion.

7. Schritt – Einprobe der Arbeit im Mund des Patienten:
Dieser Schritt ist Segen und Fluch gleichermaßen. Es ist ein wunderbares Gefühl, eine Arbeit am Patienten einzuprobieren, die sich exakt in die Mundsituation integriert. Dann liebe ich diesen Beruf über alles. Es kommt jedoch leider auch vor, dass ich in diesem Moment erkennen muss, dass ich mein Ziel nicht erreicht habe und aus zwei Möglichkeiten wählen muss:

• Durch Korrektur von Farbe und/oder Form lässt sich das Problem lösen.

• Ich bitte den Patienten, mir die Möglichkeit zu geben, die Arbeit noch einmal anfertigen zu können.

Im vorliegenden Fall hat die Arbeit hat auf Anhieb sehr gut gepasst (Abb. 35). Um die endgültige Situation nach dem Befestigen der Veneers zu simulieren, verwende ich „Try-in“ Pasten. Nur so kann die Restauration objektiv beurteilt werden. Der Patientin gefiel auf Anhieb die optimierte Länge der Veneers (Abb. 36 und 37). Deshalb beschloss sie, den für einen harmonischen Frontzahnverlauf zu kurzen Zahn 11 in der Praxis mit Komposit  verlängern zu lassen.

  • Abb. 36: Der Patientin gefiel…
  • Abb. 37: ...die optimierte Länge der Veneers.
  • Abb. 36: Der Patientin gefiel…
  • Abb. 37: ...die optimierte Länge der Veneers.

  • Abb. 38: Zahn 11 wurde chairside mit Komposit verlängert.
  • Abb. 39: Das Ergebnis stellte alle zufrieden.
  • Abb. 38: Zahn 11 wurde chairside mit Komposit verlängert.
  • Abb. 39: Das Ergebnis stellte alle zufrieden.

Finale: Laborgefertigter „Aufwand“ lohnt sich

Zwei Tage nach der endgültigen adhäsiven Befestigung der Veneers und dem Schneidekantenverlängern des Zahnes 11 erschien die Patientin freudestrahlend bei mir im Labor, um sich zu zeigen (Abb. 38 bis 40 ). Wir waren beide mit dem erreichten Ergebnis zufrieden, wenngleich zur optimalen Lösung des Falles ein viertes Veneer auf Zahn 11 nötig gewesen wäre. Es zeigt sich in diesem vorliegenden Fall sehr gut, dass sich der Aufwand von laborgefertigten Veneers im Vergleich zu Kompositaufbau seitens der Praxis sehr wohl lohnt. Besonders, wenn die ästhetischen Ansprüche des Patienten hoch sind (Abb. 41).
Die „Internal-stain Technik“ in Verbindung mit den Luster-Massen von Noritake erleichtert die Herstellung natürlich wirkender Veneers ganz wesentlich. Die Schichttechnik Internal-stain/Luster-Massen wende ich konsequent in allen Bereichen der Dentalkeramik an. So ist es mir möglich, auch schwierige Situationen, für sehr anspruchsvolle Zahnärzte und Patienten, immer wieder mit vorhersehbaren Ergebnissen zu lösen. Das lässt mich wesentlich entspannter an die Umsetzung der mir gestellten Aufgaben  herangehen.

Dafür möchte ich mich an dieser Stelle bei den Entwicklern von Noritake, besonders bei Herrn Aoshina bedanken.

 

Kurse, Termine, Infos...

Die genauen Termine und detaillierte Kursbeschreibungen können Sie auf der Homepage von Goldquadrat in Erfahrung bringen unter: www.goldquadrat.de

Für weiterführende Fragen würde ich mich freuen, Sie persönlich bei einem unserer Kurse in unserem

Kurslabor in München begrüßen zu dürfen. Dort werde ich selbstverständlich näher auf diese hier angerissenen Inhalte und Lösungen eingehen können.
Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Alexander Fink

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Alexander Fink


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