Kombinationsprothetik

Teil 2

Pfeilervermehrung durch Implantat – bewährte Technik, neue Materialien


Indizes: Kombinationsprothetik, Teleskop, Snap-Attachment, Kompositverblendungen

Festsitzender Zahnersatz ist für viele Patienten nicht immer realisierbar oder vorteilhaft. Somit werden auch weiterhin abnehmbare Konstruktionen notwendig sein. In Teil 1 zeigte der Autor seine initialen Arbeitsschritte bis hin zur Modellation der Sekundärkonstruktion. Teil 2 erläutert die Fertigstellung und das Finish. Zum Einsatz kam hierbei ein neues Verblendmaterial.

Nach dem Ausbetten sind nur noch minimale Feinstellungen der Friktion notwendig, das Gussergebnis und die Passung dürften mehr als überzeugen (Abb. 25). Vor den weiteren Arbeitsschritten werden die Randbereiche mittels eines Silikonrades unter dem Stereomikroskop ausgearbeitet, so dass später nur noch eine Hochglanzpolitur mittels Schwabbel erfolgt. Soweit die Einzelpassung der Segmente perfekt vorliegt, wird bei abgenommener Zahnfleischmaske die Modellpassung überprüft und, wenn keine Mängel vorliegen, die Arbeit mittels Löten verbunden. Bei der anschließenden Endkontrolle – ohne Gi-Mask mit uneingeschränkter Sicht – ist besonderes Augenmerk auf einen eventuellen Schaukeleffekt oder Randspalt zu legen, beides würde unweigerlich zu einem erneuten Trennen führen (Abb. 26). Soweit das Ergebnis den Erwartungen entspricht, müssen die Randbereiche der Sekundärkronen noch ausgedünnt, die Retentionsperlen auf den reinen Unterschnitt reduziert und die Gusskanäle verschliffen werden (Abb. 27). In besonderen Bereichen wie dem Rand, interdental und inzisal/okklusal kann partiell aus kosmetischen Gründen auch gänzlich auf Retentionen verzichtet werden. Nunmehr erfolgen das Ausarbeiten der Abschlussgirlanden und die Politur (Abb. 28). Durch das Ausmodellieren mit zahnfarbenem Wachs wird die Einprobensituation vervollständigt und zeigt bereits ein anschauliches Ergebnis (Abb. 29). Entgegen den ersten Erwartungen wird sogar der von vestibulär stark atrophierte Brückengliedbereich ohne rosa Lippenschild kosmetisch einwandfrei möglich sein.

  • Abb. 25: Selbst schwierigste Passungsaufgaben sind mit GoVest und Biolight kein Problem.
  • Abb. 26: Nach dem Verlöten der Einzelsegmente.
  • Abb. 25: Selbst schwierigste Passungsaufgaben sind mit GoVest und Biolight kein Problem.
  • Abb. 26: Nach dem Verlöten der Einzelsegmente.

  • Abb. 27: Die Gusskanäle sind verschliffen, Retentionsperlen auf den reinen Unterschnitt reduziert …
  • Abb. 28: … und die Goldbereiche ausgearbeitet und poliert.
  • Abb. 27: Die Gusskanäle sind verschliffen, Retentionsperlen auf den reinen Unterschnitt reduziert …
  • Abb. 28: … und die Goldbereiche ausgearbeitet und poliert.

  • Abb. 29: Das Wax-up zur Einprobe.
  • Abb. 30: Hochglanzbereiche werden vor dem Sandstrahlen mit Silikonlack geschützt.
  • Abb. 29: Das Wax-up zur Einprobe.
  • Abb. 30: Hochglanzbereiche werden vor dem Sandstrahlen mit Silikonlack geschützt.

Die Fertigstellung

Da bezüglich der Kosmetik und Bisslage bei der Einprobe keine Änderungen notwendig waren, kann die Fertigstellung erfolgen. Nachdem alle Wachsreste restlos abgedampft sind, können die Hochglanzflächen zum Schutz beim Strahlen mit einem Silikonfilm abgedeckt werden (Abb. 30). Gestrahlt wird mit Aluminiumoxyd 50 bis 100 ?m nicht über 2 bar (Abb. 31).

Soweit noch Strahlsandreste vorhanden sind, diese keinesfalls abdampfen, abwaschen oder mit Alkohol entfernen. Es genügt, mit ölfreier Druckluft abzublasen oder alles mit einem weichen, sauberen Pinsel abzustreichen. Soweit der Silikonschutzfilm abgezogen ist, kann der Metallprimer dünn und gleichmäßig aufgebracht werden (Abb. 32). Für das Ablüften sind 1 bis 2 Minuten Wartezeit ausreichend. Bei diesem Fall hatten wir Gelegenheit, mit dem Nachfolgeprodukt von belle Glass, Premise Indirect (Fa. Kerr, Raststatt) zu arbeiten. Gleichfalls ist bei Premise Indirect eine abschließende Vergütung unter Hitze, Druck und Stickstoff obligatorisch. Die erste Washopakerschicht ist für den späteren Haftverbund besonders wichtig und sollte zügig und gleichmäßig aufgetragen werden, keinesfalls jedoch deckend (Abb. 33).

Mit der neuen Demi LED Polymerisationslampe kann aufgrund der starken Lichtleistung die Polymerisationszeit deutlich verkürzt werden. Um später keine Schichtungsnachteile zu erhalten, müssen sämtliche Leichtbauöffnungen vor der letzten, deckenden Opakerschicht mit Komposit verschlossen werden. Um eine bestmögliche Aushärtung auch tieferer Anteile zu gewährleisten, empfiehlt sich eine helle Dentinfarbe (B1 oder heller), mit der alle Öffnungen in idealisierter Form verschlossen werden (Abb. 34).

Nach dem Aushärten, auch von basal, wird der Opakerauftrag vervollständigt bis eine gleichmäßig deckende Schicht vorliegt. Im Hals-, Incisal oder Interdentalbereich kann mit Kolor Plus Massen, je nach Erfordernis, der Opaker noch farblich akzentuiert werden.

  • Abb. 31: Nach dem Strahlen.
  • Abb. 32: Das Haftverbundsystem ist aufgebracht.
  • Abb. 31: Nach dem Strahlen.
  • Abb. 32: Das Haftverbundsystem ist aufgebracht.

  • Abb. 33: Die erste Washopakerschicht.
  • Abb. 34: Verschließen der Leichtbauöffnungen mit Komposit.
  • Abb. 33: Die erste Washopakerschicht.
  • Abb. 34: Verschließen der Leichtbauöffnungen mit Komposit.

  • Abb. 35: Halsmasse ist appliziert, die 3er etwas dunkler unterlegt.
  • Abb. 35: Halsmasse ist appliziert, die 3er etwas dunkler unterlegt.

Das Verblendprocedere

Beim eigentlichen Schichten wird zuerst bei abgenommener Arbeit die Halsmasse an den Teleskopkronen appliziert und ausgehärtet. Im Folgenden werden die basalen Bereiche unter den Brückengliedern mit Dentinmasse ergänzt und auf das Modell zurückgesetzt. Hierbei ist auf eine korrekte Endposition zu achten.

Zu viel Material verhindert ein sicheres Polymerisieren in der Tiefe. Um auch in diesen Bereichen Platz für die Halsmasse zu schaffen, wird die Dentinmasse entsprechend reduziert und sodann von oral und vestibulär mit der Polymerisationslampe ausgehärtet. Jetzt kann im Brückengliedbereich die Halsmasse entsprechend dem Verlauf der Teleskopkronen geschichtet, soweit gewünscht oder erforderlich die 3er noch farblich mit einer dunkleren Dentinmasse unterlegt werden (Abb. 35). Von lingual werden nun gleichfalls die basalen Anteile bis zur endgültigen Form ergänzt (Abb. 36).

  • Abb. 36: Von lingual werden die basalen Ergänzungen im Bereich der Brückenglieder deutlich.
  • Abb. 37: Die vestibulären und lingualen Anteile mit Dentinmasse geschichtet.
  • Abb. 36: Von lingual werden die basalen Ergänzungen im Bereich der Brückenglieder deutlich.
  • Abb. 37: Die vestibulären und lingualen Anteile mit Dentinmasse geschichtet.

  • Abb. 38: Ergänzung der okklusalen Anteile mit Dentin und Effektmassen.
  • Abb. 39: Laufende Kontrolle im Artikulator ist unerlässlich.
  • Abb. 38: Ergänzung der okklusalen Anteile mit Dentin und Effektmassen.
  • Abb. 39: Laufende Kontrolle im Artikulator ist unerlässlich.

  • Abb. 40: Die Endform mittels Schneidemassen.
  • Abb. 41: Die Vergütung mittels Hitze, Druck und Stickstoffatmosphäre.
  • Abb. 40: Die Endform mittels Schneidemassen.
  • Abb. 41: Die Vergütung mittels Hitze, Druck und Stickstoffatmosphäre.

  • Abb. 42: Ausarbeiten unter Texturmarker.
  • Abb. 43: Im Detail wird die liebevolle Frontgestaltung sichtbar.
  • Abb. 42: Ausarbeiten unter Texturmarker.
  • Abb. 43: Im Detail wird die liebevolle Frontgestaltung sichtbar.

Die eigentliche Dentinschichtung wird an einem Stück ohne Zwischenhärtung vollzogen, lediglich zuerst der vestibuläre/bukkale Anteil, sodann der linguale (Abb. 37). Eine laufende Kontrolle im Artikulator ist notwendig, um später einen gleichmäßigen Schneideverlauf zu garantieren. Nach dem Zwischenhärtenwerden die okklusalen Anteile vervollständigt und polymerisiert. Aufgrund der im Oberkiefer bereits vorhandenen Prothese wurde im vorliegenden Fall nur leicht mittels Intensivmassen individualisiert (Abb. 38). Vor allem, wenn Schneide-Intensivmassen eingesetzt werden müssen, sollten unbedingt im Artikulator die Platzverhältnisse nochmals überprüft werden, so dass noch ausreichend Platz für die eigentliche Schneide vorhanden ist (Abb. 39).

Sind alle Massen zwischenpolymerisiert, wird die Form mittels Schneidemasse komplettiert und lichtgehärtet (Abb. 40). Entgegen den üblichen Kompositmassen erfolgt bei Premise Indirect eine abschließende Vergütung unter Hitze/Druck/Stickstoff. Bei 140 Grad unter Stickstoff und 4 bar Druck wird für 20 Minuten auf dem Modell endvergütet (Abb. 41). Hierdurch entstehen laut Hersteller gute Materialeigenschaften sowie ein exzellentes Plaqueverhalten.

  • Abb. 44: Das Endergebnis nach Politur von basal, beachtenswert der Tk-Snap Kasten mesial 36.
  • Abb. 45: Form und Farbe im Spiegel.
  • Abb. 44: Das Endergebnis nach Politur von basal, beachtenswert der Tk-Snap Kasten mesial 36.
  • Abb. 45: Form und Farbe im Spiegel.

  • Abb. 46: Primärteile auf dem Modell, die Retentionsmulde bei 36 ist eingefräst.
  • Abb. 47: Trotz ungünstigem Kieferkamm wirken die Brückenglieder natürlich.
  • Abb. 46: Primärteile auf dem Modell, die Retentionsmulde bei 36 ist eingefräst.
  • Abb. 47: Trotz ungünstigem Kieferkamm wirken die Brückenglieder natürlich.

Finish entscheidet mit über Langzeiterfolg

Soweit das Modell und die Arbeit abgekühlt sind wird wie üblich ausgearbeitet. Hierbei sollten lediglich kreuzverzahnte Fräser Verwendung finden (zum Beispiel EF-Fräser von Komet). Diamanten neigen dazu, die Glasfüllstoffe zu zertrümmern. Das Ausarbeiten unter Silberpuder erleichtert die Form- und Strukturfindung ungemein (Abb. 42). In der Detailansicht kann man die körperhafte Form als auch die liebevolle Inzisalkante erkennen (Abb. 43).

Die abschließende Politur ist letztendlich mitentscheidend für den langfristigen Erfolg und wird nach der alten Regel „grob nach fein“ vollzogen; im ersten Arbeitsgang an der Poliereinheit mit Bürsten/Bims, anschließend mit Bürsten/Polierfluid und zuletzt mit Schwabbel/Hochglanzpaste.

Bereits jetzt zeigt sich ein respektables Ergebnis, das aber noch unbedingt unter dem Stereomikroskop weiter verfeinert werden muss, um Plaqueablagerungen wirkungsvoll entgegenzuwirken. Erst mit Diamantpolierpaste und Robinsonbürstchen bei 15.000 U/min entsteht der brillante Glanz und die perfekte Oberfläche. Hierbei sind vor allem die anfälligen Interdentalbereiche besonders zu beachten.

  • Abb. 48: Auch von lingual ein stimmiges Bild. Der Zungenraum wird von keinem Sublingualbügel gestört.
  • Abb. 49: Im Schlussbiss eine bestmögliche Verzahnung.
  • Abb. 48: Auch von lingual ein stimmiges Bild. Der Zungenraum wird von keinem Sublingualbügel gestört.
  • Abb. 49: Im Schlussbiss eine bestmögliche Verzahnung.

  • Abb. 50: Leicht geöffnet ein harmonisches Bild.
  • Abb. 51: Auch von oral konnte eine gute Verzahnung mit Freiräumen erreicht werden.
  • Abb. 50: Leicht geöffnet ein harmonisches Bild.
  • Abb. 51: Auch von oral konnte eine gute Verzahnung mit Freiräumen erreicht werden.

  • Abb. 52: Primärteile und Abutment eingesetzt, gut erkennbar der schmale Kieferkamm im Frontzahnbereich.
  • Abb. 52: Primärteile und Abutment eingesetzt, gut erkennbar der schmale Kieferkamm im Frontzahnbereich.

Das Ergebnis: „Zu keiner Zeit ein Fremdkörper“

In der Basalansicht (Abb. 44) wird neben den pontikartigen Auflagen nochmals sehr schön das eingearbeitet Tk-Element in regio mesial 36 als auch die linguale Implantatschürze ersichtlich. Der Übergang Gold zu Komposit ist im Implantatbereich sauber und klar definiert. Im Spiegelbild (Abb. 45) zeigt sich eine harmonische Ausführung.

Die Effektmassen sind auftragsgemäß nur dezent eingebracht und die Abschlussgirlande selbst aus dieser Perspektive praktisch nicht sichtbar. Die Primärteile auf dem Meistermodell und der schmale Kieferkamm im Frontzahnbereich sind nicht unbedingt für eine sattelfreie Lösung prädestiniert (Abb. 46). Mit aufgesetzter Arbeit zeigt sich jedoch im Brückenbereich ein sehr gutes Ergebnis (Abb. 47). Die mittels Intensivopaker und Halsmasse intensivierten Halsbereiche sind trotz Minimalstärke natürlich und deckend. In der Oralansicht bewährt sich der warme Goldton der Abschlussgirlande und die Zunge dankt die angenehme Ausführung ohne Sättel und Transversalverbinder (Abb. 48).

Im Schlussbiss wird die ideale Verzahnung erkennbar (Abb. 49), bei geöffneter Stellung die zum Oberkiefer korrespondierende, natürliche Inzisalkante (Abb. 50). Auch in der Lingualansicht besteht eine ausgewogene Verzahnung und bei näherem Betrachten werden die notwendigen Freiräume für die Seitwärtsbewegung offensichtlich (Abb. 51). Die Primärteile und das individuelle Abutment in situ zeigen den im Vergleich zur Zunge zierlichen Unterkiefer (Abb. 52).

In der Detailansicht ist die eingeschliffene Retentionsmulde beim Abutment gut zu erkennen (Abb. 53). Die eingegliederte Versorgung lässt sicher nicht eine abnehmbare Arbeit vermuten. Laut Patient wurde sie zu keiner Zeit als Fremdkörper empfunden (Abb. 54).

Die Detailansicht der Front zeigt neben dem perfekten, natürlichen Übergang Schleimhaut/Brückenglieder auch die sehr dezenten aber natürlich wirkenden Individualisierungen (Abb. 55). In der Gesamtansicht mit Oberkieferprothese ein stimmiges Ergebnis, sowohl in Form als auch in Farbe (Abb. 56).

  • Abb. 53: Im Detail das Abutment mit eingeschliffener Retentionsmulde für einen vielleicht später notwendigen Tk-Snap Einsatz.
  • Abb. 54: Teleskopbrücke eingesetzt; der etwas supragingivale Rand 43 wird dank der Unterlippe niemals ersichtlich werden.
  • Abb. 53: Im Detail das Abutment mit eingeschliffener Retentionsmulde für einen vielleicht später notwendigen Tk-Snap Einsatz.
  • Abb. 54: Teleskopbrücke eingesetzt; der etwas supragingivale Rand 43 wird dank der Unterlippe niemals ersichtlich werden.

  • Abb. 55: Im Detail besticht die dezente Schichtung und trotz ungünstigem Kieferkamm die basale Ausführung.
  • Abb. 56: Trotz der Prothesenzähne im OK ergibt sich ein stimmiges Ergebnis.
  • Abb. 55: Im Detail besticht die dezente Schichtung und trotz ungünstigem Kieferkamm die basale Ausführung.
  • Abb. 56: Trotz der Prothesenzähne im OK ergibt sich ein stimmiges Ergebnis.

Nachwort

Obgleich aufgrund der sicherlich enormen Zuzahlungen durch die Patienten oftmals die Bereitschaft nach hochwertigen Versorgungen eher etwas gedämpft ist, kann bei entsprechender Aufklärung über Nutzen und Mehrkosten sicherlich der eine oder andere Bedarf geweckt werden. Die Zeiten, in denen dies jedoch ein Selbstläufer war, sind längst vorbei. Soweit den Patienten aber bereits zu Beginn der Behandlung eventuelle Möglichkeiten, zum Beispiel der Wegfall von Transversal-, Sublingualbügel oder Sattelanteilen nachvollziehbar dargelegt und gleichsam etwaige Mehrkosten klar definiert wurden, besteht oftmals ein Interesse.

Aus meiner Erfahrung, durch unzählige Recalltermine untermauert, sind die Mehrkosten schon nach kurzer Zeit kein Thema mehr. Stattdessen erfreuen sich die Patienten nur noch einer gesteigerten Lebensqualität durch die entsprechende Ausführung. Ursprüngliche Vorurteile der Patienten gegenüber abnehmbaren Versorgungen, zumeist eine reine Kopfsache, sind bei brückenartiger Ausführung schnell vergessen und die Vorteile der besseren Reinigungs- beziehungsweise Hygienefähigkeit und der kostengünstigen Erweiterungsmöglichkeit bei einem späteren Entfall von Pfeilern überwiegen.



Der Fachärztin für Oralchirurgie und Behandlerin Frau Dr. Yvonne Waibel, Praxis Dr. Fuchs & Partner, Leonberg, gilt unser besonderer Dank. Ohne die konstruktive, positive Zusammenarbeit wäre eine derartige Realisation nicht möglich gewesen. Dem Patienten möchte ich für das Vertrauen und die Geduld danken, welche letztendlich zum Erfolg geführt hat. Und meinem Team, dessen Einsatz und Können für die Ausführung entscheidend war.

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VERWENDETE MATERIALIEN

Beim Verblendmaterial sind wir über viele Jahre erklärte Anhänger von belle Glass (Fa. Kerr, Raststatt). Die Langzeiterfolge in punkto Härte, Oberflächengüte, Plaque- und Verfärbungsresistenz sprechen für sich. Um so mehr waren wir auf das Nachfolgeprodukt Premise Indirect (Fa. Kerr, Raststatt) gespannt und konnten hier erste Erfahrungen sammeln. Vorab: unsere Erwartungen wurden sogar übertroffen. Die Farbreproduktionen lassen sich noch einfacher und vor allem sicherer realisieren. Konsistenz und Handling wurde weiter verbessert. Auch metallfreie Konstruktionen sind möglich. Aufgrund der neuen Demi LED-Polymerisationslampe mit verstärkter Lichtleistung wird die Polymerisationszeit deutlich verkürzt. Dies ist vor allem beim Opakern und Individualisieren ein echter Zeitgewinn.

Das Ausarbeiten unter Silberpuder gehört schon fast zum Laboralltag. Der Texturmarker (Fa. SWDental, Sailauf) bringt hier entscheidende Vorteile. Problemlose Anwendung, detailgetreue Wiedergabe und einfaches Entfernen.

Seit Jahren arbeiten wir mit dem CAMLOG Implantatsystem (CAMLOGVertriebs GmbH, Wimsheim). Immer wieder sind wir vom klar gegliederten, straffen Sortiment beeindruckt. Die farbliche Codierung schließt Fehler sicher aus und erleichtert die Auswahl. Passung und Fertigungstoleranzen sind seit vielen Jahren perfekt und ohne jegliche Beanstandung. Stetige Weiterentwicklungen, wie zum Beispiel Änderung der Nuten von rund auf eckig, bringen eine Verstärkung der Implantatschulter durch die breitere Wandung beziehungsweise die Möglichkeit des Platform-Switching in der SREW-LINE Serie. Die Reduktion in der Höhe des basalen Anteils bei den angussfähigen Gold-Kunststoff-Abutments lässt dem Techniker mehr Spielraum zur individuellen Anpassung an die Weichgewebesituation.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZT Axel Mühlhäuser

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZT Axel Mühlhäuser



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