Sind wir mit „Goldlegierungen“ auf der sicheren Seite?

Ein männlicher Patient (geb. 1977) wurde von mir in den vergangenen Jahren regelmäßig zahnärztlich versorgt und überwacht. Gesundheitlich hatte der Patient in dieser Zeit nie Probleme, er war immer beschwerdefrei, kam pünktlich zum Recall und zur Mundhygienesitzung. Seine Brücke im dritten Quadranten (Abb. 1a u. b) hatte ich in den 1990er-Jahren eingesetzt (Degudent U: mit 77,3 % Gold, 9,8 % Platin, 8,9 % Palladium, 1,2 % Silber, 0,3 % Kupfer und 2,5 % weiteren; damals Degudent – heute Dentsply Sirona). Diese bestand aus der Teilkrone auf 37, dem Klebeanker an 35 und einem verblendeten Brückenglied. Die Befestigung war mit einem dualhärtenden Kunststoffkleber erfolgt.

Abb. 1a u b: Teilkrone 37, Klebeanker 35 und verblendetes Brückenglied, in den 1990ern eingesetzt.

Abb. 2a u. b: Die Oberkieferfront wurde ca. zehn Jahre später versorgt.

Eine vollverblendete Oberkiefer-Frontbrücke (Abb. 2a u. b) folgte Anfang 2000 (Bio Herador N: 86,2 % Gold, 11,5 % Platin, 1,5 % Zinn, 0,4 % Rubidium, 0,3 % Tantal und 0,1 % Mangan; damals Heraeus Kulzer – heute Kulzer). Sie war mit Glasionomerzement eingesetzt worden.

Eine neue Lage

Abb. 3a u. b: Mit diesen Erscheinungen auf der Zunge stellte sich der Patient im Jahr 2009 in der Zahnarztpraxis vor.

Nun meldet sich der Patient 2009 in unserer Zahnarztpraxis mit Beschwerden. Seine Zunge zeige „so eine komische Kerbe“ (Abb. 3a u. b).

Die Mundhygiene ist laut klinischem Befund vorbildlich – trotzdem sind die Zahnfleischpapillen am Zahnersatz im OK gerötet und geschwollen: allerdings nur am Zahnersatz, nicht an den übrigen nicht versorgten Zähnen. Die klinische Untersuchung zeigt weiter, dass die Zunge genau dort verändert ist, wo sie mit der Teilkrone 37 in Kontakt gerät. Sie verändert sich fast täglich, einmal ist die Zunge stark gerötet, dann wieder nur blassrosa, an manchen Tagen schmerzhaft.

Abb. 4: Im Lymphozytentransformationstest ist eine Sensibilisierung auf Gold nachweisbar.

Nach diesem Befund wurde beschlossen, nach Werkstoffunverträglichkeiten zu suchen, bzw. diese als Ursache auszuschließen. Der durchgeführte Lymphozytentransformationstest (LTT-Profil auf 14 in Zahnersatz typischerweise verwendete Metalle) ergab eine Sensibilisierung auf Gold (Abb. 4) mit einem Stimulationsindex (SI) von 4,6 (Referenzwert 3,0).

Der Effektorzellstatus für Degudent U ergab eine deutliche Freisetzung von Interferon gamma (IFN-?) von 1,6 pg/ml (Referenzwert < 0,9 pg/ml) ohne gleichzeitige Freisetzung des gegenregulatorisch (antientzündlich) wirkenden Interleukin 10 (IL-10). INF-? ist der stärkste Entzündungsbotenstoff des zellulären Immunsystems und wird von TH1-Effektorzellen nach deren Aktivierung sezerniert. IL-10 wird von regulatorischen T-Helferzellen (Treg-Zellen) produziert. Dieses Zytokin ist als Marker einer vorhandenen antigenspezifischen Toleranz anzusehen und demzufolge als „Gegenspieler“ des proentzündlichen IFN-? zu betrachten.

Mit dem Lymphozytentransformationstest (LTT) wird der Nachweis einer Typ-IV-Sensibilisierung auf Gold durchgeführt. Mit dem in der Effektorzelltypisierung erhobenen Befund des erhöhten INF-? und der klinischen Situation erfolgte der Nachweis der tatsächlichen Allergie mit aktuell ablaufender Entzündungsreaktion einschließlich Manifestation an der Schleimhaut.

Erläuterung

Es ist der physiologisch gewollte Ablauf einer T-Zell-Immunreaktion, wenn z. B. virusinfizierte Zellen zerstört werden müssen.

Bei der Bekämpfung von z. B. Masernviren, anderen Viren oder Bakterien ist die TH1-Immunantwort eine sehr effektive Verteidigungsstrategie des Immunsystems, denn diese Keime können nur eliminiert werden, wenn die Körperzellen attackiert werden, in denen sie sich aufhalten.

Das Immunsystem hat in der Evolution nicht lernen können, dass Metalle in den Körper eingebracht werden, so wie dies in jüngster Zeit mehr und mehr geschieht. Das Immunsystem reagiert darauf in gleicher Weise mit einer T-Zell-Immunreaktion.

Gold„infizierte“ Zellen werden angegriffen und zerstört. Im Unterschied zur Virusabwehr „überleben“ aber die Metallionen und können sich erneut in Zellen an Proteine binden.

Auf dem Weg zur Therapieentscheidung

In Kenntnis der Laborbefunde und im Einklang mit der klinischen Situation wird dem Patienten empfohlen: Beide Brücken sollten entfernt werden, obwohl die Funktion, Kaufähigkeit, Ästhetik gegeben sind. Der Patient ist sich der Sache nicht ganz sicher und holt sich eine zweite Meinung ein. Er geht zu seinem Hausarzt, der ihn zum Dermatologen überweist. Schließlich sucht der Patient die kieferchirurgische Abteilung einer Universitätsklinik auf. Zu dem Zeitpunkt glaubt dort niemand an eine Goldallergie.

Als die Ärzte in der Kieferchirurgie eine Probeexzision an der Zunge vorschlagen, äußert der Patient Bedenken und kehrt in die Zahnarztpraxis zurück. Aufgrund der uniformen Pathophysiologie der Entzündungsreaktion sehen auch wir es als zweifelhaft an, ob ein histologischer Befund die Ätiologie erklären kann.

Die Therapie und ihr Erfolg

Abb. 5a u. b: Die neue Versorgung von 2010 – Brückengerüste aus Zirkoniumdioxid im Ober- und Unterkiefer.

Beide Brücken werden 2010 ausgetauscht. Der Patient erhält sowohl im Ober- als auch Unterkiefer Brückengerüste aus Zirkoniumdioxid, wobei die UK-Brücke nur okklusal und bukkal verblendet wird (Abb. 5a u. b). Die Entscheidung fällt pro poliertem ZrO2, denn unsere Erfahrung aus über 20 Jahren lehrt uns, dass wir hierbei die freundlichste Oberfläche für jede Gingiva und natürlich auch für die Zunge finden.

Das Follow-up über die nächsten Jahre bis heute zeigt das Verheilen der Defekte. Die Epithelschicht ist durchgehend: Die bisweilen schmerzhafte Läsion ist Vergangenheit. Auch ohne Parodontalbehandlung sind die Zahnfleischpapillen im OK wieder blassrosa und straff.

Diskussion und kritischer Rückblick

In den 1990er- und 2000er-Jahren war ich davon ausgegangen, dass metallfreie Konstruktionen nur für Allergiker oder chronisch kranke Menschen angewendet werden sollten. Die Alternativen waren zudem rar.

Es gab Studien zu den niedrigen In-vitro-Korrosionsraten der hochgoldhaltigen Legierungen [1,2] und die gängige Lehrmeinung besagte, dass die prothetische Versorgung der Patienten auf Basis hochgoldhaltiger Legierungen das Angezeigte war … und eigentlich heute auch noch angezeigt ist; daran hat sich nichts geändert. Selbstverständlich ist dies nicht nur eine Frage der ausgesuchten Inhaltsstoffe, sondern auch eine Frage der guten Verarbeitung.

Die Verarbeitung

Sowohl Degudent U als auch Bio Herador N zählen von den Zusammensetzungen her zu den sehr verträglichen Goldlegierungen … wenn sie regelgerecht verarbeitet werden. Dabei ist die richtige Verarbeitung sehr ausschlaggebend. Die Entfernung der Oxide sowohl der metallischen Außenflächen als auch der Innenflächen der Kronen und – falls die Keramikverblendung indiziert ist – vor allem der Übergänge zwischen Keramik und Metall sind hierbei die schwierigen Verarbeitungsbereiche. Sie sind häufig der Auslöser solcher Probleme wie hier geschildert.

Die herstellerseitigen Verarbeitungsrichtlinien müssen streng beachtet werden und dürfen in den Laboren nicht zu kurz kommen. Zweckdienlich ist hier das Beifügen einer ausführlichen Konformitätserklärung, in der die gesamte Laborfertigung dokumentiert wird. Dies hilft, Fehlverarbeitungen im Labor auszuschließen – bzw. später im Bedarfsfall Fehler zu finden.

Nach allem Gesagten: Lieder stellen sich im Alltag manchmal auch hochgoldhaltige Legierungen klinisch nicht so korrosionsfest dar wie wissenschaftlich untersucht. Wir messen immer wieder auch bei scheinbar perfekten „edlen“ Restaurationen hohe Goldwerte im Speichel (Abb. 6).

Abb. 6: Typischer Befund einer Multielementanalyse des Speichels.

Abb. 7: Auswertung in Prozent. 126 untersuchte Patienten in der Praxis Höhne 2013–2015.

Auch geringe Mengen an Metallionen können ins Gewebe gelangen und dort Entzündungsreaktionen hervorrufen. Diese Entzündungsreaktionen werden bei bestehender Allergie ausgeprägter sein und schon bei sehr geringen Konzentrationen manifest werden. Bei Untersuchungen meiner – im Wesentlichen chronisch kranken – Patienten zu Metallsensibilisierungen zeigten sich bei über 13 % der Untersuchten Sensibilisierungen auf Gold (Abb. 7).

Allergische Sensibilisierungen auf Metalle sind keine Seltenheit und sie betreffen keineswegs nur Nickel. Bei chronisch kranken Patienten sind sie sogar eher die Regel: 65 % der in meinem Patientenkollektiv von 126 Fällen durchgeführten LTT-Metalluntersuchungen ergaben positive Testergebnisse auf mindestens ein Metall!

Solche Erkenntnisse meinerseits haben dazu geführt, dass ich in den vergangenen Jahren nur noch metallfreie Kronen und Brücken eingesetzt habe. Auch die sogenannten Biolegierungen haben ihre Tücken: Sie sind schwierig zu verarbeiten, im Mund zu weich und zeigen in vivo gegebenenfalls viel zu hohe Freisetzungsraten ihrer Legierungsbestandteile. Nach kurzer Tragedauer können Bio-Goldmetallflächen mit Kratern übersät sein – das kann durchaus schon nach einem Jahr sichtbar sein (Abb. 8a).

Abb. 8a: Kaufläche einer sogenannten Biolegierung nach wenigen Jahren Tragezeit.

Abb. 8b: Polierte Vollkeramik unter dem Mikroskop – hier bleibt nichts kleben.

Abb. 8c: Keramikverblendung: Übergang an der Stufe in 150-facher Vergrößerung.

Die Unterkiefer-Konstruktion (Zahn 35–37) des hier dargestellten Patientenfalls würde ich heute vollständig aus poliertem ZrO2 herstellen lassen. Die Löslichkeit ist geringer als die von Verblendkeramiken [3], die Oberflächen – unter dem Mikroskop betrachtet – sind erheblich glatter und unproblematischer (Abb. 8b u. c).

Abb. 9: Hier das Beispiel einer unterbrannten Keramik.

Doch auch die Keramikverarbeitung ist nicht einfach: Abbildung 9 zeigt das Beispiel einer unterbrannten Keramik. Man macht sich keine Freunde, wenn man neue Werkstücke unter dem Mikroskop kontrolliert; aber es hilft dauerhaft beiden Seiten – Zahnarztpraxis und Dentallabor – und führt dazu, besser zu arbeiten und bis zur Perfektion dazuzulernen. Beide Berufe müssen gegenüber dem anderen ihre Bedürfnisse äußern.

Mein persönliches Fazit – und Forderungen

Ich hatte seinerzeit für die Unterkieferversorgung die Konstruktion mit Klebeanker und Teilkrone gewählt, auch wenn diese Ausführung nach geltenden Gebührenordnungen nicht abrechenbar war: Gibt es außerhalb der Gebührenordnung keine Wahrheit? Therapiefreiheit ist immer die Freiheit Andersdenkender. Wir nennen uns nicht umsonst Freiberufler und können frei nach bestem Wissen und Gewissen für unsere Patienten vorgehen … Ich hatte „nur“ das Beste für den Patienten gewollt.

Der dargestellte Fall zeigt darüber hinaus, dass die Zusammenarbeit zwischen Kollegen aus der Medizin und Zahnmedizin deprimierend sein kann, mindestens aber oft noch verbessert werden kann. Meine Diagnose hatte gelautet: Allergie auf Gold. Die Kollegen hielten meine Diagnose für falsch. Keiner hatte den Mut, mit mir ein kollegiales Gespräch zu führen … Auch wenn man den LTT kritisch sieht: Wenn die klinische Symptomatik und die labortechnisch ermittelte Sensibilisierung so deutlich korrelieren, muss man reagieren!

Ich möchte uns allen Folgendes zugutehalten: Angesichts der ungeheuren Menge an Wissenszuwachs ist es heute unmöglich, auf allen Fachgebieten beschlagen zu sein. Insofern ist auch den Kollegen nicht unbedingt ein Vorwurf zu machen, wenn sie Krankheitsbilder nicht zuordnen können. Gingivitiden, Schleimhautentzündungen sind in Deutschland per definitionem bakteriell verursacht – dann „darf“ man andere Ursache auch nicht in Erwägung ziehen.

Die Immunologie ist bis heute nicht in der Zahnheilkunde angekommen. Notwendig wäre es, werkstoffbedingte Parodontopathien/Schleimhautveränderungen in die Parodontologie- Forschung aufzunehmen. Dringend notwendig wäre es, weitere Diagnoseverfahren zu entwickeln, um werkstoffbedingte Erkrankungen sicherer und reproduzierbar erkennen zu können. In unserem Fall waren wir relativ schnell fündig geworden, da sich sowohl im LTT als auch in der Effektorzelltypisierung positive Befunde zeigten. Es gibt aber leider immer wieder klinisch auffällige Reaktionen, die wir über aktuell messbare (immunologische) Befunde nicht nachweisen können – oder den umgekehrten Fall.

Zur Korrelation zwischen Laborbefunden und Symptomen

In der aktuell erschienenen Studie der FDA (Food and Drug Administration, USA) werden diese Zusammenhänge beschrieben [4].

Standard tests, such as metal ion levels in the blood stream or skin patch tests for metal allergies, correlate poorly with adverse responses. In some cases, patients with adverse diagnostic findings present no symptoms. For this reason, management of patients with metal implants is divided into proactive monitoring for asymptomatic patients and more aggressive diagnostic and therapeutic approaches for patients with clinical symptoms.

Standardtests wie die Messung von Metallen im Blut oder der Epikutantest (ECT) für Typ-IV-Allergien korrelieren kaum mit den zu prüfenden unerwünschten Wirkungen. Manchmal zeigen sich trotz positiver Laborbefunde keine Symptome. Deswegen brauchen wir eine aktive Überwachung der symptomlosen Patienten und einen erheblich offensiveren Diagnostik- und Therapieansatz für Patienten mit klinischen Symptomen.

Zusätzlich steht auf Seite 45:

The clinical response to metal implants is complicated and no simple explanation for the wide variety of reported adverse responses is available.

Die klinische Antwort auf Metallimplantate ist kompliziert und es gibt keine einfache Erklärung für die große Vielfalt der festgestellten unerwünschten Wirkungen.

Grundsätzlich ist also die Erwartungshaltung, dass Metallanalysen im Blut mit klinischen Symptomen korrelieren könnten, eine viel zu simple Sichtweise. Es wird vernachlässigt, dass die Fähigkeit der betroffenen Patienten, toxikologische Einflüsse zu kompensieren, sehr individuell ist und bekanntermaßen potenzierende Mehrfachbelastungen (nicht nur zwischen Metallen, Acrylaten, Weichmacher etc.) nicht erfasst werden.

Andere Auswirkungen wie z. B. endokrine Fehlsteuerungen sind mit heutigen Methoden nicht messbar. Eine adäquate Diagnose und folglich Therapie sind also kein einfaches Unterfangen, für niemanden.

Ein Problem dieser US-amerikanischen Stellungnahme ist die Verwendung alter Publikationen zum LTT – dort werden zum Teil klinische Beobachtungen von vor ca. 20 Jahren aufgegriffen. Neue Labortechniken beim LTT zeigen Ergebnisse, die deutlich besser mit klinischen Bildern korrelieren. Die (deutsche) universitäre Forschung, die Lehre und unsere wissenschaftlichen Fachzeitschriften mit Gutachter-Board haben Nachholbedarf.

Auch der Gesetzgeber und erst einmal die DGZMK sollte reagieren: Lediglich der für systemische Sensibilisierungen als zu wenig sensitiv angesehene Epikutantest wird von der gesetzlichen Krankenkasse bezahlt. Jede weitere Diagnostik wird nicht übernommen – dafür aber eine ggf. jahrelange symptombezogene Therapie.

Was ich konkret fordere: Lote, sowie auch Amalgam, deren Korrosionsrate über eine DIN nie begrenzt wurde, müssen vom Markt verschwinden.

Zahnärztliche Praktiker und Zahntechniker sind aufgefordert, nicht nur gebührenordnungskonform handwerklich zu arbeiten. Auch wenn das Denken nicht bezahlt wird – wer, wenn nicht wir, kann mit Erfahrung und Wissen Menschen helfen?

Zahntechniker sind zwar – vom Gesetzgeber vorgegeben – medizinisch nicht in die Therapie involviert, werden aber doch regelmäßig von Patienten kontaktiert bzw. in der Praxis zu Konsultationen gerufen. Hier ist die Expertise der „Metallspezialisten“ gefragt, z. B. diese: Weisen Metalle perfekte Oberflächen auf? Wurden unterschiedliche Legierungen verwendet, wurde geschweißt oder gar gelötet? Die früher gerne geübte Praxis, Altmetall „mitzuvergießen,“ sollte nach allem, was ich erlebt habe, im Mülleimer der dentalen Geschichte landen: Es kommt zwar wie immer auf die Verarbeitung an, aber inhomogene Legierungen sind schon vorprogrammiert. Außerdem sollten nur solche Legierungen ausgewählt werden, die nicht mehr als 10 ?g/cm² freisetzen (Forderung DEGUZ). Die DIN fordert jedoch nur weniger als 200 ?g/cm² [5–7]. Meine Empfehlung dazu: Jeder sollte von seinem Legierungshersteller die Korrosionsdaten der zu kaufenden Legierung(en) verlangen, sonst sollte man konsequent den Anbieter wechseln.

Was mir noch wichtig ist zu sagen: Auch Zahntechniker tragen Verantwortung für die Gesundheit der Patienten. Es sollte im Team Zahnarzt/Zahntechniker vorgegangen werden.

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Sind wir mit „Goldlegierungen“ wirklich auf der sicheren Seite?