Interdisziplinäre Therapie einer multimorbiden Patientin mit Parodontitis – Teil 2

Therapeutische Überlegungen

Antibiotika

Im Rahmen einer systematischen Parodontitis-Therapie besteht bei einigen Krankheitsbildern die Empfehlung, die nicht chirurgische Instrumentierung der erkrankten Parodontien mit einer begleitenden systemischen Antibiotikagabe zu ergänzen [15,16,37,46,47]. Dies betrifft vor allem junge Patienten, bei denen eine rasche parodontale Progression nachgewiesen ist (ehemals aggressive Parodontitis). Darüber hinaus – ohne eine klare Leitlinien-basierte Empfehlung – Parodontitis in Zusammenhang mit schweren allgemeinmedizinischen Krankheitsbildern oder auch Parodontitis bei vorangegangener oder aktueller Bisphosphonat-Medikation, sowie ggf. nekrotisierende Parodontalerkrankungen und parodontale Abszesse mit Ausbreitungstendenz [46, 47].

Bei dieser Patientin wurde eine adjuvante systemische Antibiotikagabe verabreicht. Hintergrund war hier die schwere allgemeinmedizinische Symptomatik, insbesondere die positive Bisphosphonat-Anamnese, der langjährige Tabakkonsum, die Angststörung und das dabei angestrebte Ziel einer Vermeidung weitergehender parodontal-chirurgischer Eingriffe. Wird die übliche Kombination der systemischen oralen Antibiotika Amoxicillin und Metronidazol eingesetzt, sollte im Rahmen der Therapieplanung berücksichtigt werden, dass es gegen beide Medikamente allergische Reaktionen geben kann und Metronidazol zudem eine antabusartige Wirkung aufweist.

Wünschenswert ist in solchen Fällen zudem das Vorliegen eines Allergiepasses oder eine entsprechende weiterführende Abklärung beim Hausarzt respektive Allergologen. Selbstverständlich sind ggf. weitere unerwünschte Nebenwirkungen und Kontraindikationen wie Schwangerschaft oder gerinnungshemmende Medikamente zu berücksichtigen.

Nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt der Patientin wurde aufgrund des Alkoholabhängigkeits-Syndroms und der Penizillin-Allergie die Gabe von Metronidazol in Kombination mit Amoxicillin abgelehnt. Eine systemische Antibiose aus Azithromycin dagegen stellt oft eine gute Alternative dar. Die Patientin erhielt Azithromycin (500 mg 1-mal täglich für 3 Tage, beginnend am Tag vor der subgingivalen Instrumentierung) als adjuvante Antibiose.

Eine aktuelle Übersichtsarbeit zeigt einen klinischen Vorteil von systemisch verabreichtem Azithromycin in der nicht chirurgischen Therapie chronischer Parodontitiden und Raucherparodontitiden gegenüber der Therapie ohne Antibiose [7]. Auch erste klinische Daten zum Vergleich gegenüber Amoxicillin und Metronidazol im Rahmen der Therapie chronischer Parodontitiden sind vielversprechend [19].

Bisphosphonat-Therapie

Bisphosphonate zeigen eine hohe Affinität für Kalzium sowie die Eigenschaft, Osteoklasten zu inhibieren und damit Einfluss auf den Knochenstoffwechsel zu nehmen. Der Einsatz von Bisphosphonaten erfolgt im Rahmen einer Reihe unterschiedlicher Indikationen wie beispielsweise einer tumorinduzierten Erhöhung des Kalziumspiegels, bei Knochenmetastasen, Neoplasien und weiteren Krankheitsbildern.

Ein anderer Aspekt betrifft – wie bei der hier vorgestellten Patientin – die Medikation bei postmenopausalen Frauen mit Osteoporose [11,20]. Diese erhalten mitunter eine pharmakologische Therapie mit Bisphosphonaten, die den physiologischen Knochen-stoffwechsel beeinflussen.

Neben anderen therapeutischen Nebenwirkungen kann sich unter einer Bisphosphonat-Therapie eine Osteonekrose des Kieferknochens entwickeln. Diese ist insofern tückisch, da die Anfangsphase dieser Art der Osteonekrose oft symptomlos verläuft. Als erstes Symptom zeigt sich das klinische Bild des freiliegenden Kieferknochens, und später kommt es im Zusammenhang mit einer bakteriellen Infektion des freiliegenden Kieferbereichs zur Schwellung, Exsudation, Foetor ex ore, Zahnlockerung, Sensibilitätsstörung sowie schließlich zu Schmerzen [35].

Da eine Bisphosphonat-assoziierte Osteonekrose der Kiefer eine schwere Komplikation darstellt, die im Zusammenhang mit parodontalen Eingriffen auftreten kann [6], ist bei entsprechenden Patienten eine genaue  Medikamenten-Anamnese indiziert. Im ärztlichen Gespräch sollten das Präparat, der Zeitraum und die Art der Applikation (oral oder intravenös) erfragt werden.

Die Indikation für jegliche chirurgische Intervention sollte präzise gestellt und in diesem Zusammenhang eine prophylaktische antibiotische Begleittherapie geplant werden. Diese Antibiotikaprophylaxe sollte in Abhängigkeit von der Darreichungsform nach den aktuellen Empfehlungen der entsprechenden Fachgesellschaften erfolgen. Aktuelle Leitlinien, Empfehlungen zur antibiotischen Prophylaxe und Therapie der Bisphosphonat-assoziierten Osteonekrose sind auf den Internetseiten der Fachgesellschaften***** sowie in PubMed dargestellt [20,21,22,38].

Bei der hier vorgestellten Patientin erfolgte die Extraktion der Zähne 17, 27 und 41 in der Klinik für Oralchirurgie. Neben einer perioperativen Abschirmung mit Clindamycin erfolgten zusätzlich primäre plastische Deckungen der Extraktionsalveolen.

Gerinnungshemmende Medikation

Die Nichtberücksichtigung einer gerinnungshemmenden Medikation kann schwere Komplikationen verursachen [45]. Neben der hier vorliegenden Aspirinmedikation lag bei der Patientin eine fortgeschrittene Leberzirrhose vor, die zusätzlich einen relevanten Einfluss auf die Gerinnungsneigung des Blutes haben kann.

Andere Patienten nehmen mitunter andere Präparate aus dem weiten Feld der Antikoagulanzien regelmäßig ein, die einen anderen Wirkmechanismus aufweisen. In jedem Fall sollten die genauen Präparate in der Anamnese erfragt, die Therapie in enger Zusammenarbeit mit dem behandelnden Hausarzt respektive Internisten und ggf. einem Monitoring der Blutgerinnung durchgeführt werden [42].

Zur besseren Vergleichbarkeit von Testergebnissen zur Blutgerinnung empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Angabe der In-vitro-Gerinnbarkeit, d.h. der Gerinnungsdauer, als INR (International Normalized Ratio)******. Die bisher gebräuchliche Angabe des prozentualen Anteils des normalen Gerinnungswerts als Quickwert hat durch die interindividuellen Unterschiede zu Unsicherheiten in der Dosierung und Beurteilung der oralen Antikoagulation geführt.

Der physiologische Bereich des INR liegt zwischen 0,9 und 1,2, der therapeutische Bereich je nach Indikation zwischen 2,0 und 3,5. Die Gerinnungshemmung oder anders ausgedrückt die Blutungsneigung steigt mit zunehmendem INR.

Die hier vorgestellte Patientin wies aufgrund ihrer kardiovaskulären Erkrankungen eine tägliche Medikation mit Aspirin Cardio^® (100 mg) auf. Nach Rücksprache mit der Hausärztin wurde auf ein Absetzen der Medikation verzichtet.

Die Hausärztin war über die Art der geplanten Therapie sowie über die entsprechenden Termine informiert. Es erfolgte eine individuelle Abschätzung der Blutungsneigung.

In einem unkritischen parodontalen Areal mit nur gering erhöhten Sondierungstiefen wurde zunächst eine Art Probe-Instrumentierung vorgenommen. Erst danach sollte das weitere Prozedere definiert werden. Es wurde entschieden, die subgingivale Instrumentierung in 2 Therapiesitzungen an 2 aufeinander folgenden Tagen durchzuführen.

Zur Blutstillung wurde mit Wasserstoffperoxid (3%) gut gespült. Nach der Therapie wartete die Patientin jeweils im Wartezimmer, nach einer Stunde wurde die Blutstillung nochmals kontrolliert und die Patientin entlassen.

Vitamin D

Die Patientin wies eine Osteoporose auf und litt unter einem Vitamin-D-Mangel. Vitamin D spielt in zahlreichen physiologischen Prozessen eine wichtige Rolle. Obwohl ein Vitamin-D-Mangel mit einem erhöhten Risiko für zahlreiche Erkrankungen assoziiert ist, besteht nach wie vor Unklarheit über den Einfluss des Vitamin-D-Status auf parodontale Erkrankungen.

Während epidemiologische Studien eine Assoziation mit Parodontitis respektive Gingivitis nahelegen, fehlen valide Daten aus randomisierten longitudinalen Studien hinsichtlich des Effektes einer Substitution mit Vitamin D auf den Verlauf parodontaler Erkrankungen. Bezüglich praxisreifer Empfehlungen ist daher hinsichtlich einer Vitamin-D-Substitution aus parodontalen Gründen noch Zurückhaltung geboten [13].

Kardiovaskuläre Erkrankungen

Die Gewebe des Zahnhalteapparates sind außergewöhnlich gut durchblutet, sodass Bakteriämien und eventuell schädigende Wirkungen auf das kardiovaskuläre Organsystem möglich sind. Bei einer generalisierten Parodontitis in einem Gebiss mit etwa 28 Zähnen beträgt die mit Mikroorganismen besiedelte Wundfläche ungefähr 100 cm². Das entspricht annähernd der Größe einer Handinnenfläche [50].

Ein derartig großes, krankhaft verändertes Areal wirkt sich auch auf das Immunsystem aus. So kann eine unbehandelte Parodontitis das Risiko für Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, wie z.B. Arteriosklerose oder Herzinfarkte, erhöhen. In diesem Fall lag bei der Patientin ein Hypertonus vor.

Aktuelle Untersuchungen zeigen auch hier eine Assoziation mit parodontalen Erkrankungen. So zeigten Muñoz und Mitarbeiter (2020) im Rahmen einer systematischen Übersichtsarbeit mit einer Metaanalyse anhand 40 eingeschlossener Studien, dass moderate und schwere parodontale Erkrankungen mit einem Hypertonus assoziiert sind [29]. Dies wurde auch durch einige prospektive und erste interventionelle Studien untermauert.

Bei der hier vorgestellten Patientin war zu berücksichtigen, dass die vorgeschlagene Medikation im Rahmen der geplanten systemischen unterstützenden Antibiose mit Azithromycin kardiale Nebenwirkungen im Sinne eines verlängerten QT-Intervalls aufweisen kann.

Eine Übersichtsarbeit von Abdulhak und Mitarbeitern (2015) ging der Frage einer erhöhten kardiovaskulären Letalität nach Azithromycin-Antibiose nach [1]. Die Analyse von 5 eingeschlossenen Studien zeigte bei jüngeren im Gegensatz zu älteren Patienten kein erhöhtes Risiko für einen Todesfall kardiovaskulärer Genese.

Demnach besteht insbesondere bei letztgenannter Gruppe die Notwendigkeit einer kritischen Analyse des Allgemeinzustands und ggf. zur Berücksichtigung einer alternativen antimikrobiellen Therapie. Nach Rücksprache mit der betreuenden Hausärztin konnte der Patientin Azithromycin im Rahmen der parodontalen Therapie verschrieben werden.

Alkoholismus und Angststörung

Die Patientin litt unter einer Alkoholabhängigkeit und einer Angststörung, die in der Vergangenheit bereits stationär in einer Fachklinik therapiert wurde. Einige neuere Studien zeigen eine relevante Assoziation zwischen dem Alkoholkonsum und parodontalen Erkrankungen. So analysierten Wang und Mitarbeiter (2016) in einer Meta-Analyse von 18 Studien diesen Zusammenhang [49].

Sie zeigten, dass eine signifikante Dosis-Wirkungs-Beziehung besteht und das Risiko für eine Parodontitis mit steigendem Konsum zunimmt. Gesteigerter Alkoholkonsum kann zu Erkrankungen, darunter Angsterkrankungen und depressiven Verstimmungen, Schlafstörungen, Bluthochdruck, Krebs, Vitaminmangel oder Erkrankungen des metabolischen Systems führen. Daher sind die Patienten meist multimorbid erkrankt und auf Polymedikation angewiesen.

Der Alkoholismus und die damit einhergehenden Entzugserscheinungen bei Dosisreduktion sowie die entsprechenden psychosomatischen Symptome können so relevanten Einfluss auf die Compliance der Patienten und die zahnärztliche Therapie parodontaler Erkrankungen nehmen. Im Rahmen der parodontalen Therapie kann es ferner indiziert sein, die mechanische Zerstörung des subgingivalen Biofilms mit einer systemischen Antibiotikatherapie mit der Kombination aus Amoxicillin und Metronidazol zu ergänzen [37,43,46,47]. Aufgrund der bereits diskutierten Antabuswirkung entsteht bei Alkoholikern jedoch eine Unverträglichkeit auf Metronidazol.

Tabakkonsum

Das Thema Tabakkonsum wird von vielen Zahnärzten gerne gemieden. Dennoch besteht ein erhöhtes, tabak-assoziiertes Risiko für pulmonale oder kardiovaskuläre Komplikationen oder verschiedene Karzinome – darunter auch orale Plattenepithelkarzinome. Und es liegt mittlerweile hochstehende wissenschaftliche Evidenz vor für den deutlichen Einfluss des Tabakkonsums auf parodontale und periimplantäre Erkrankungen.

Schon Publikationen aus der Mitte des 20. Jahrhunderts beschrieben den Tabakkonsum als Risikofaktor für bestimmte parodontale Erkrankungen [36,45,49]. Die jüngere zahnmedizinische Forschung konnte in den vergangenen Jahren zahlreiche neue pathogenetisch und therapeutisch wichtige Erkenntnisse generieren. Der Tabakkonsum wird demzufolge heute neben der supragingivalen Plaquekontrolle als der bedeutendste modifizierbare Risikofaktor auch für diese oralen Erkrankungen angesehen.

Es gilt als erwiesen, dass Bindegewebe, Knochen und Blutversorgung des gesamten Parodonts sowie das Immunsystem in ihren physiologischen Funktionen beeinträchtigt werden [33,40,48]. Es handelt sich offenbar bei der Tabakkonsum-assoziierten parodontalen Destruktion nicht um einen eindeutigen eindimensionalen, beispielsweise antiinflammatorischen Effekt, sondern vielmehr um eine vielschichtige Beeinflussung unterschiedlicher Zell- und Gewebefunktionen [44].

Darüber hinaus ist eine veränderte mikrobielle Zusammensetzung wahrscheinlich, die jedoch aufgrund der enormen Komplexität der oralen Flora nicht mit Sicherheit nachgewiesen werden konnte. Einige Studien zeigen zudem einen Zusammenhang von Tabakkonsum und genetischen Faktoren [27].

Es besteht eine Zeit-Dosis-Beziehung bezüglich der Auswirkungen des Tabakkonsums auf das Parodont [12]. So zeigen sich mit steigendem Tabakkonsum höhere parodontale Sondierungswerte, mehr klinischer Attachment- und Alveolarknochenverlust, eine verstärkte Neigung zur Entstehung gingivaler Rezessionen sowie ein höheres Risiko für Zahnverlust. Einigen Studien zufolge sind diese Symptome in den anterioren Kieferbereichen besonders ausgeprägt [18].

Demgegenüber sind die klassischen klinischen Entzündungszeichen einer Gingivitis oder das Bluten auf parodontales Sondieren bei Rauchern reduziert und somit weniger auffällig [12]. Raucher zeigen darüber hinaus schlechtere Ergebnisse nach konventioneller, chirurgischer, chirurgisch-regenerativer und chirurgisch-plastischer Parodontaltherapie [14,41].

Bei der hier behandelten Patientin lag sowohl im Oberkiefer als auch im Unterkiefer je eine Schaltlücke vor. Prinzipiell wäre hier eine implantologische Versorgung zu diskutieren. Vor dem Hintergrund multipler Risikofaktoren, darunter einer parodontalen Vorgeschichte und einer Bisphosphonattherapie, wurde von einer implantologischen Versorgung abgesehen.

Im Rahmen der dentalen Implantologie sollte berücksichtigt werden, dass der langjährige Tabakkonsum die Osseointegration von oralen Implantaten beeinträchtigt und für einen Großteil der biologischen Komplikationen, wie der Periimplantitis, verantwortlich ist. In einer aktuellen Bestandsaufnahme zum Tabakkonsum und oralen Implantaten konnten 6 aktuelle wissenschaftlich hochstehende systematische Übersichtsarbeiten identifiziert werden. Die Wahrscheinlichkeit eines Implantatmisserfolges ist demnach um das Zwei- bis Dreifache bei Rauchern gegenüber Nichtrauchern erhöht [3,9,10,28,30,31,48].

Das Parodont kann sich nach einem Rauchstopp erholen. Der Grad der Regeneration ist abhängig von der Menge und der Dauer täglich konsumierter Zigaretten vor der Entwöhnung und der Zeit nach dem Rauchstopp.

Zusammenfassung

Die allgemeinmedizinischen Erkrankungen und umfassenden Medikationen beeinflussten die zahnärztliche Therapie dieser Patientin an mehreren Punkten (Tab. 4 und 5). Durch die enge Zusammenarbeit mit Kolleginnen und Kollegen unterschiedlicher Fachrichtungen und die erfolgten therapeutischen Maßnahmen konnte die parodontale Gesundheit der Patientin aber weitestgehend verbessert und die Stabilität der Zähne wiederhergestellt werden.

Tabelle 4: Erkrankungen der Patientin und potenzieller Einfluss auf die Pathogenese und/oder die Therapie parodontaler Erkrankungen.

Tabelle 5: Medikamentenliste der Patientin und potenzieller Einfluss auf die Pathogenese und die Therapie parodontaler Erkrankungen.

Der bisherige Verlauf, der über ein Jahr in der UPT belegt wurde, zeigt überwiegend parodontal stabile Verhältnisse und eine klinisch relevante Abnahme der Sondierungswerte ab 5 mm. Die Patientin konnte zu einer sehr guten Mundhygiene motiviert werden und hält die zahnärztlichen Termine ein. Die UPT wird nun mit einem Intervall von 3 Monaten konsequent weitergeführt, um das Behandlungsergebnis zu sichern und weiter zu stabilisieren.

Weitere Angaben

***** www.awmf.org/Leitlinien/detail/II/007-091.html

****** www.who.int

Weiterführende Links

• Interdisziplinäre Therapie einer multimorbiden Patientin mit Parodontitis – Teil 1

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Dr. Christoph A. Ramseier

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