Sofortbelastung mit CAD/CAM-Kronen aus Nanohybrid-Komposit

Patientenfall

Anamnese

Ein 50-jähriger Patient stellte sich in unserer Zahnklinik vor. Er war mit dem Aussehen seiner Frontzahnkronen unzufrieden. Darüber hinaus klagte er über Schmerzen insbesondere an Zahn 21.

Er berichtete von einem vor 10 Jahren erlittenen Trauma an den oberen mittleren Schneidezähnen. Da die Zähne außerdem kariöse Läsionen aufwiesen, wurden sie endodontisch behandelt und prothetisch mit Zahnkronen versorgt. Der Patient hatte hohe Erwartungen an die bevorstehende Behandlung und erhoffte sich eine deutliche Verbesserung hinsichtlich der Ästhetik und Funktion.

Befunde und Diagnose

Das Trauma an den oberen mittleren Schneidezähnen führte zu Wurzelresorptionen und einem Mobilitätsgrad 3. Der Patient zeigte Schmerzen an bei der Perkussion von Zahn 21. Die Kronenversorgung der beiden mittleren Schneidezähne war insuffizient.

In beiden Kiefern wurde eine erhebliche Abnutzung der Eckzähne und der Kauflächen im Seitenzahnbereich festgestellt, die zu einem Verlust der anterioren Führung und der vertikalen Dimension führte. Die Zähne 14 bis 17 fehlten.

Die röntgenologischen und computertomografischen Untersuchungen zeigten, dass die Wurzeln der mittleren Schneidezähne Anzeichen von Resorption aufwiesen. Zusätzlich waren auch Aufhellungen sichtbar, was auf mögliche periapikale Granulome hindeutete.

Therapie

Behandlungsplanung

Nach einer gründlichen Untersuchung wurde ein Behandlungsplan aufgestellt, der die Wünsche und Bedenken des Patienten berücksichtigte. Auch aufgrund seiner schlechten Erfahrungen mit misslungenen Wurzelbehandlungen und Kronenversorgungen wurde entschieden, Zahn 11 und 21 zu extrahieren und durch implantatgetragene Einzelkronen zu ersetzen.

Abfolge der Behandlungsschritte

Das Gebiss wies keine Eckzahnführung auf (Abb. 1). Ober- und Unterkiefer wurden mit einem additionsvernetzenden Silikon (V-Posil Putty Fast, VOCO) in Kombination mit einem mittelfließenden A-Silikon (V-Posil Mono Fast, VOCO) zweizeitig abgeformt.

Die Form, das labiale Volumen und die Höhe für die Zahnkrone 11 wurden mit einer ästhetischen Apparatur aus selbsthärtendem Acrylharz (Pattern Resin, GC America) visualisiert. Ein Prototyp dient dem Zahntechniker als Platzorientierung bei der Modellierung des Wax-up und liefert auch Informationen über die korrekte Lagebeziehung der Oberkiefer- zu den Unterkieferfrontzähnen (Abb. 2).

Abb. 3: Multifunktionsapparatur zur Festlegung der zentrischen Kondylenposition
vor der Bissnahme.

Eine weitere Multifunktionsapparatur aus Pattern Resin (GC America) wurde hergestellt, um die zentrische Kondylenposition auf der Grundlage der ästhetischen, phonetischen und physiologischen Parameter mithilfe eines Deprogrammierers zu finden (Abb. 3). Die intermaxilläre Bissregistrierung mit Registriersilikon erfolgte bei eingesetzter Multifunktionsapparatur, um die geplante vertikale Dimension und funktionsorientierte Okklusionsebene festzulegen. Das Oberkiefermodell mit dem Kronenprototyp für Zahn 11 wurde mithilfe eines Gesichtsbogens (Elite, Bio-Art) in einen teiljustierbaren Artikulator (A7-Plus, Bio-Art) einartikuliert.

Abb. 4: Modelleinstellung im Artikulator mit eingesetzten Apparaturen.

Das Unterkiefermodell wurde zusammen mit der Multifunktionsapparatur und dem Bissregistrat einartikuliert und für das diagnostische Wax-up ins Labor geschickt (Abb. 4 und 5). Im Labor erfolgte das Wax-up in einem teiljustierbaren Artikulator (Abb. 6, Farbe Türkisgrün) zur Rekonstruktion der okklusalen Anteile der OK-Zähne sowie Eckzahn, Prämolaren und Molaren des rechten Unterkiefers. Auf diesem Wax-up wurden transparente Silikonschlüssel erstellt, die dem Zahnarzt helfen, intraoral eine sequenzielle restaurative Wiederherstellung durchzuführen.

Abb. 5: Modelleinstellung im Artikulator mit eingesetzten Apparaturen.

Abb. 6: Diagnostisches Wax-up für die Planung des Mock-up.

Abb. 7: Der Zahnarzt fertigte additiv ein provisorisches Mock-up mithilfe eines durchsichtigen Silikonschlüssels, um direkt im Mund eine prothetische Brücke im
1. Quadranten zu erstellen.

Nach Einwilligung des Patienten fertigte der Zahnarzt additiv ein Mock-up anhand des transparenten Silikonschlüssels an, um so direkt im Mund eine prothetische Brücke zu erstellen, die die fehlenden Zähne im 1. Quadranten vorübergehend ersetzt (Abb. 7 bis 9). Dabei wurde also die Wax-up-Simulation des Zahntechnikers in das intraorale provisorische Mock-up übertragen.

Abb. 8: Der Zahnarzt fertigte additiv ein provisorisches Mock-up mithilfe eines durchsichtigen Silikonschlüssels, um direkt im Mund eine prothetische Brücke im
1. Quadranten zu erstellen.

Abb. 9: Der Zahnarzt fertigte additiv ein provisorisches Mock-up mithilfe eines durchsichtigen Silikonschlüssels, um direkt im Mund eine prothetische Brücke im
1. Quadranten zu erstellen.

Das für das Mock-up verwendete Material bestand aus selbsthärtendem Mikro-Hybrid-Komposit für provisorische Kronen und Brücken (Structur 2, VOCO). Das thermoviskose VisCalor bulk (VOCO) wurde additiv in einen weiteren Silikonschlüssel injiziert, um die okklusalen Aspekte zahlreicher OK-Zähne sowie der rechten unteren Prämolaren und Molaren des Unterkiefers direkt im Mund zu rekonstruieren. Die Eckzahnführung wurde hingegen mit Admira Fusion (VOCO) wiederhergestellt.

So wurde die Rehabilitation zur Wiederherstellung von okklusaler Stabilität, VDO (Vertikale Dimension der Okklusion) und funktionsorientierten Zahnführungen Schritt für Schritt vorgenommen. Zwischenzeitlich visualisierte der Zahntechniker die vorläufige Implantatplanung für die später folgende navigierte Implantation (Abb. 10). Der chirurgische Eingriff wurde simuliert, indem virtuelle Zähne in der CAD-Planungssoftware (Implant Studio, 3shape) entworfen wurden, wobei die Kontur des Alveolarfortsatzes beibehalten wurde.

Abb. 10: Implantatvorplanung für die geführte Chirurgie.

Abb. 11: Extraktionsalveolen mit erhaltener knöcherner und gingivaler
Architektur.

Die Bohrschablone wurde additiv aus speziellem 3D-Druckharz (Cosmos SG, Yller) auf einem Photon Mono 4K (Anycubic) hergestellt. Die Zähne wurden atraumatisch unter Erhaltung der Integrität der Gingiva und der Gingivaarchitektur extrahiert (Abb. 11).

Abb. 12: Eingesetzte chirurgische Bohrschablone.

Nach navigierter Implantation (Grand Morse Helix Acqua 3,75 x 13 mm, Neodent, Straumann) (Abb. 12 und 13) wurde ein provisorischer Gingivaformer (Grand Morse healing abutment, Neodent, Straumann) eingesetzt. Ein modifizierter koronal verschobener Tunnel (Modified Coronally Advanced Tunnel bzw. MCAT-Technik) zur Behandlung angrenzender OK-Gingivarezessionen wurde gebildet (Abb. 14). Dabei wurde eine Kollagenmatrix aus porziner Dermis (Mucoderm, Straumann) verwendet, die die schnelle Revaskularisation unterstützt und im Hinblick auf Farbe und Textur für effektive Weichgewebeintegration sorgt (Abb. 15 und 16).

Abb. 13: Implantatinsertion durch die gleiche Schablone.

Abb. 14: Die Integrität der Interdentalpapillen konnte dank der Tunneltechnik
erhalten werden.

Abb. 15: Kollagenmatrix als Gingivaersatzmaterial vor Insertion.

Abb. 16: Gingivaersatzmaterial in der endgültigen Position, imprägniert und
infiltiriert mit Blut und mit dem Weichgewebe vernäht.

Abb. 17: Knochen- und Kollagenvolumen in Relation zu den Implantaten nach
Einbringen des Knochenersatzmaterials.

Gleichzeitig wurde der Knochen mit rein natürlichen bovinen Knochenersatzmaterialien (Cerabone, Knochengranulate in der Größe von 0,5–1,0 mm, Straumann) aufgebaut (Abb. 17). Die Gingivaformer wurden entfernt und sofort ein Implantatabutment (Grand Morse 3-in-1 Neodent Smart Sekundärteil, Neodent, Straumann) eingesetzt, das auch als Scankörper dient, um die endgültige Implantatposition und das Weichgewebe zu scannen. Die Informationen wurden in die Designsoftware (exocad, Align Technology) übertragen, in der die endgültige Krone unter Berücksichtigung der kritischen und subkritischen Konturbereiche entworfen wurde.

Die Kronen für 11 und 21 wurden mit einer 5-Achs-Fräs- und Schleifmaschine (inLab MC X5; Dentsply Sirona) aus einer nanokeramischen Komposit CAD/CAM-Ronde (Grandio disc, A1, VOCO) gefräst und mit Bifix Hybrid Abutment (VOCO) auf einem Abutment aus Metall (Grand Morse, Neodent Titanium Base Neodent, Straumann) im Labor zementiert. Die Kronen wurden in ihrer endgültigen Position eingegliedert (Abb. 18). Jede Krone wurde mit direkten Komposit-Veneers modifiziert.

Abb. 18: Absolute Trockenlegung unter Kofferdam.

Abb. 19: Cut-back-Technik und Herstellung der palatinalen Schicht aus
transluzentem Komposit (Admira Fusion, Inzisal, VOCO).

Abb. 20: Erzeugung des opaken Halo-Effektes an den Inzisalkanten.

Dazu wurden die prothetischen Kronen aus dem nanokeramischen Komposit (Grandio disc, VOCO) mit rotierenden Instrumenten im Cut-back-Verfahren präpariert (Abb. 19), konditioniert und mit einem nanogefüllten ORMOCER-Komposit (Admira Fusion, VOCO) direkt verblendet (Abb. 20 und 21). Anschließend wurden die direkten Veneers durch Schritte individueller Farbcharakterisierung (FinalTouch, weiß und gelb, VOCO) optimiert und finalisiert (Abb. 22). Im Rahmen der gesamten Behandlungsschritte konnte eine vollständige und ästhetische Rehabilitation erreicht werden (Abb. 23 und 24).

Abb. 21: Situation während des Auftragens des Komposits für die Dentinmasse
im inzisalen Drittel und die Schmelzmasse auf der gesamten labialen Fläche.

Abb. 22: Situation nach farblicher Individualisierung.

Ergebnis

Das Ergebnis entsprach den Erwartungen des Patienten. In der Nachbehandlungsphase wurde die Okklusion erfolgreich wiederhergestellt, wobei eine neue vertikale Dimension, eine passende Kronenform und -größe sowie funktionsorientierte Okklusionsebenen erreicht wurden.

Es konnten sofortige positive ästhetische und funktionelle Verbesserungen beobachtet werden, die auch 6 Monate nach Eingliederung noch deutlich sichtbar sind. Darüber hinaus wurden okklusale Stabilität und korrekte Zahnführungen erreicht.

Diskussion

Basierend auf dem klinischen Befund einer Grad-3-Mobilität und den röntgenologischen und computertomografischen Befunden einer Wurzelresorption und postendodontischer periapikaler Granulome wurde entschieden, beide mittleren Schneidezähne zu extrahieren und durch Implantate zu ersetzen. Der Verlust der vertikalen Dimension der Okklusion und die fehlende anteriore Führung würden die sofort belasteten Implantate gefährden. Aus diesem Grund wurde die Stabilität der Okklusion vor dem chirurgischen Eingriff wiederhergestellt.

Die Nanohybrid-Komposite für Kronen und Veneers wurden aufgrund ihrer mechanischen Eigenschaften (ähnlich denen natürlicher Zähne), ihrer Farbstabilität und ihrer einfachen Reparatur und Charakterisierung im Mund des Patienten ausgewählt. Es wird erwartet, dass die Implantatkronen und entsprechenden Titanabutments über einen langen Zeitraum in Funktion bleiben können, ohne dass sie entfernt werden müssen, sodass der Implantathals sowie das Hart- und Weichgewebe keine signifikanten klinischen Veränderungen erfahren („one-abutment/one-time“-Konzept). Die Haltbarkeit des verwendeten Kompositmaterials und die Stabilität des periimplantären Gewebes sollten im Rahmen einer Langzeitbeobachtung dokumentiert werden.

Fazit

Die wichtigste Erkenntnis ist die, dass es äußerst wichtig ist, sich genau an die festgelegten Protokolle zu halten, um das Risiko von Komplikationen oder Misserfolgen zu minimieren. Dazu gehört auch der Einsatz von Technologien wie die schablonengeführte Chirurgie oder individuell gefräste Kronen, begleitet von einer technischen Ausbildung und einem gründlichen Studium der anzuwendenden Verfahren. Darüber hinaus erfordert die direkte Schichtung von Komposit-Veneers die strikte Einhaltung der vorgeschriebenen Arbeitsschritte, um ein optimales Ergebnis zu erhalten.

Letztendlich hängt der Behandlungserfolg weniger von der Erfahrung der Behandelnden als vielmehr von der Beachtung und Einhaltung der Planungs- und Ausführungsprotokolle bei der Anwendung der Technik ab. Eine direkte Schichtung von Komposit-Veneers ist preisgünstiger als herkömmliche keramische Veneers und kann in nur einer Behandlungssitzung durchgeführt werden.

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Ästhetische CAD/CAM-Kronen aus hochgefülltem Nano-Hybrid-Composite