Festsitzende Implantatprothetik

Präzision in allen Bereichen

Schablonengeführte Chirurgie und CAD/CAM-Prothetik

Abb. 1 (li.): In der dreidimensionalen virtuellen Darstellung des Oberkiefers in Kombination mit dem geplanten Zahnersatz in der natürlichen Okklusionsebene wird das Ausmaß der knöchernen Resorption im Oberkiefer deutlich. Abb. 2 (re.): Ermittlung der
Abb. 1 (li.): In der dreidimensionalen virtuellen Darstellung des Oberkiefers in Kombination mit dem geplanten Zahnersatz in der natürlichen Okklusionsebene wird das Ausmaß der knöchernen Resorption im Oberkiefer deutlich. Abb. 2 (re.): Ermittlung der

Traumatisch bedingte Resorptionsvorgänge führen nach Zahnverlust zu einer Reduzierung der vertikalen Dimension des Kieferknochens. Je nach Ausmaß dieser Resorption sind herkömmliche schleimhautgetragene prothetische Versorgungen nicht mehr möglich. Der Goldstandard zur Defektauffüllung und knöchernen Regeneration wird mittels autologer Knochentransplantate erreicht [2,3,4]. Der operative Aufwand richtet sich nach dem benötigten Knochenvolumen in Verbindung mit der Entnahmestelle. Es ist daher trotz aller Vorteile, wie der guten Integration des Transplantats in dem Empfängergewebe, aufgrund der Belastung des Patienten und der Möglichkeit postoperativer Komplikationen abzuwägen [8,5], ob die knöcherne Regeneration nicht auch mit körperfremden, wie zum Beispiel xenogenen Knochenersatzmaterialien – etwa tierischen oder pflanzlichen Ursprungs –, erreicht werden kann.

Die Versorgung eines vollständig zahnlosen Patienten mit implantatgestütztem Zahnersatz erfordert je nach dem Ausmaß der knöchernen Resorption häufig die Umsetzung von präimplantologischen Knochenaufbaumaßnahmen. Dreidimensionale DVTAufnahmen (Abb. 1) vom Patienten und von dessen Operationssitus erlauben dem Chirurgen, das vorhandene Knochenangebot optimal auszunutzen und auf notwendige Augmentationen hin einzuschätzen. Mithilfe von computergestützten Techniken (computer- assisted surgery) können außerdem die präoperative Planung und die intraoperative Übertragung der korrekten Implantatposition im Rahmen der oralen Implantatchirurgie sicher umgesetzt werden.

Fallbeispiel

  • Abb. 3: Die alte Prothese des Patienten war mit 4 ANKYLOSImplantaten und der Doppelkronentechnik (SynCone) fixiert worden.

  • Abb. 3: Die alte Prothese des Patienten war mit 4 ANKYLOSImplantaten und der Doppelkronentechnik (SynCone) fixiert worden.
Vor etwa zehn Jahren hatte der hier vorgestellte Patient im Bereich des Oberkiefers alle Zähne durch einen Unfall verloren. Dabei war auch das anteriore Kiefersegment stark in Mitleidenschaft gezogen worden (Abb. 1 u. 2). Es war damals jedoch möglich gewesen, 4 Implantate (ANKYLOS, DENTSPLY Friadent) in den regiones 16/17 und 26/27 zu inserieren. Das SynCone Doppelkronen-Konzept (DENTSPLY Friadent) als Teil des ANKYLOS-Systems erlaubte – trotz der statisch ungünstigen Implantatpositionierung – eine relativ gute Fixierung der herausnehmbaren Oberkieferprothese (Abb. 3). Der heute 51-jährige Patient hatte nun den Wunsch nach einer neuen Versorgung mit Fokus auf eine gleichmäßig abgestützte und festsitzende prothetischen Restauration im Oberkiefer.

Behandlungsplanung

  • Abb. 4: Vier SynCone-Aufbauten auf den Implantaten in situ.

  • Abb. 4: Vier SynCone-Aufbauten auf den Implantaten in situ.
Für den Oberkiefer wurde die Anfertigung einer neuen prothetischen Versorgung geplant, die mittels CAD/CAM-Technik hergestellt und auf den Implantaten verschraubt werden sollte. Die bereits inserierten und mit SynCone-Aufbauten versorgten ANKYLOSImplantate regio 16/17 und 26/27 (Abb. 4) sind weiterhin stabil und wurden in die Planung mit einbezogen. Im Sinne einer gleichmäßigeren statischen Belastung der vorhandenen ANKYLOS-Implantate wurden zusätzliche 4 XiVE-Implantate im anterioren Oberkiefer geplant. Aufgrund der starken intermaxillären Niveauunterschiede in regio 15–25 [6,1] sollten diese im Vorfeld mit einer autologen Knochentransplantation ausgeglichen werden [7].

Bei diesem Patienten war aufgrund der komplexen Knochenstruktur und des damit verbundenen Operationssitus eine 3D-Röntgentechnik zur Lokalisation des Transplantats notwendig. Die Daten der dreidimensionalen Aufnahmen wurden mittels ExpertEase-Software importiert und zur virtuellen Planung der zu rekonstruierenden Knochenareale und der entsprechenden Implantatpositionen am PC verwendet. Bereits zu diesem Zeitpunkt erlaubt es die Software, mittels Planung und Darstellung der prothetisch angestrebten Versorgung die Okklusionsebene neu zu definieren.

Transplantation: Chirurgische Umsetzung

Aus den dreidimensionalen Daten wurde stereolithographisch ein 3D-Volumenmodell des Oberkiefers hergestellt, um die relativ großen autologen Knochentransplantate an die individuellen anatomischen Strukturen des Oberkiefers anzupassen. Nach ausführlicher Aufklärung des Patienten entschied man sich für eine Entnahme von autogenem Knochen aus der Beckenschaufel (Abb. 5), da dieser gut als körpereigenes Spenderknochentransplantat für die Entnahme größerer Knochenblöcke geeignet ist [7,8]. Der so gewonnene Knochen wurde mithilfe des stereolithographischen Oberkiefermodells getrimmt und so bereits extraoral genau an die Situation angepasst (Abb. 6). Mittels Tunnelierungstechnik wurde der Empfängersitus zur Aufnahme des Transplantats vorbereitet (Abb. 7). Die beiden individualisierten Beckenkammtransplantate wurden positioniert und mit Osteosyntheseschrauben fixiert. Abschließend erfolgte der Wundverschluss (Abb. 8 u. 9). In der Röntgenaufnahme erscheint das augmentierte Knochensegment optimal platziert (Abb. 10).

  • Abb. 5: Operative Entnahme eines Beckenkammtransplantats.
  • Abb. 6: Anpassung des Knochenblocks aus dem Beckenkamm an die Strukturen des stereolithographisch hergestellten Oberkiefermodells.
  • Abb. 5: Operative Entnahme eines Beckenkammtransplantats.
  • Abb. 6: Anpassung des Knochenblocks aus dem Beckenkamm an die Strukturen des stereolithographisch hergestellten Oberkiefermodells.

  • Abb. 7: Minimalinvasive Insertion der Transplantate mittels Tunnelierungstechnik und Fixierung mit Osteosyntheseschrauben. Das Risiko der Transplantatexposition wird mittels Tunnelierungstechnik reduziert.
  • Abb. 8: Die ausgeschliffene und modifizierte Prothese als Sofortversorgung und als Verbandplatte.
  • Abb. 7: Minimalinvasive Insertion der Transplantate mittels Tunnelierungstechnik und Fixierung mit Osteosyntheseschrauben. Das Risiko der Transplantatexposition wird mittels Tunnelierungstechnik reduziert.
  • Abb. 8: Die ausgeschliffene und modifizierte Prothese als Sofortversorgung und als Verbandplatte.

  • Abb. 9: Transplantate im Oberkiefer nach Nahtverschluss.
  • Abb. 10: Röntgenkontrolle mittels OPG nach Transplantatinsertion.
  • Abb. 9: Transplantate im Oberkiefer nach Nahtverschluss.
  • Abb. 10: Röntgenkontrolle mittels OPG nach Transplantatinsertion.

Implantatplanung mittels ExpertEase

Nach 6 Monaten war der transplantierte Knochen eingeheilt, es folgte die Implantatinsertion. Mittels Planungssoftware (ExpertEase) wurden die idealen Implantatpositionen virtuell festgelegt und darüber laborseitig die prothetisch angestrebte Gesamtversorgung geplant (Abb. 11 u.12).

  • Abb. 11: Neue Implantatplanung im Oberkiefer. In der ExpertEase-Software können die passenden Implantatgrößen und ihre Durchmesser ausgewählt und virtuell inseriert werden.
  • Abb. 12: Einzelaufnahmen aus der vestibulo-lingualen Ebene.
  • Abb. 11: Neue Implantatplanung im Oberkiefer. In der ExpertEase-Software können die passenden Implantatgrößen und ihre Durchmesser ausgewählt und virtuell inseriert werden.
  • Abb. 12: Einzelaufnahmen aus der vestibulo-lingualen Ebene.

  • Abb. 13: Geführte Chirurgie mittels computergestützt hergestellter Bohrschablone und integrierter Führungshülsen.
  • Abb. 13: Geführte Chirurgie mittels computergestützt hergestellter Bohrschablone und integrierter Führungshülsen.

Eine anhand dieser Daten CAD/CAM-gefertigte Bohrschablone erhöht die Sicherheit und Vorhersagbarkeit der chirurgischen Intervention. Die Schablone enthält bereits die Führungshülsen für die entsprechenden Implantatbohrer (Abb. 13).

Schablonengeführte Implantatinsertion

Nach der Insertion der vier transgingivalen Implantate im anterioren Oberkiefer wurde eine Kontrollröntgenaufnahme angefertigt (Abb. 14). Als Langzeitprovisorium diente eine Prothese, die sowohl auf den Kappen des SynCone-Systems als auch auf den Titanaufbauten der XiVE-TG-Implantate im Sinne einer Sofortversorgung fixiert wurde (Abb. 15).

  • Abb. 14: Röntgenkontrolle post Implantation.
  • Abb. 15: Die Lokalisationen der inserierten Implantate werden im Zusammenhang mit dem präparierten Implantatlager in der Übergangsprothese deutlich.
  • Abb. 14: Röntgenkontrolle post Implantation.
  • Abb. 15: Die Lokalisationen der inserierten Implantate werden im Zusammenhang mit dem präparierten Implantatlager in der Übergangsprothese deutlich.

Nach Abformung und Herstellung eines Implantatschlüssels (Abb. 16 u. 17) plante der Zahntechniker am Computer für die endgültige Versorgung eine gaumenfreie verschraubbare Prothese, die nach vollständiger Osseointegration der Implantate eingegliedert werden sollte (Abb. 18–20). Das CAD/CAMgefräste Gerüst wurde keramisch verblendet, sodass die definitive Suprakonstruktion gute Voraussetzungen für ein optimales ästhetisches Ergebnis bietet (Abb. 21).

  • Abb. 16: Offene Abformung mit Abdruckpfosten.
  • Abb. 17: Positionierungsschlüsselmodell aus Gips.
  • Abb. 16: Offene Abformung mit Abdruckpfosten.
  • Abb. 17: Positionierungsschlüsselmodell aus Gips.

  • Abb. 18: CAD geplantes Gerüst aus Titan.
  • Abb. 19: Fertigstellung der mit Keramik verblendeten verschraubbaren Prothese.
  • Abb. 18: CAD geplantes Gerüst aus Titan.
  • Abb. 19: Fertigstellung der mit Keramik verblendeten verschraubbaren Prothese.

  • Abb. 20: Die endgültige Passung wird mittels einer Röntgenaufnahme und dem Sheffield-Test geprüft.
  • Abb. 21: Die funktionelle und ästhetisch ansprechende Oberkieferversorgung. Im nächsten Schritt steht die Neuversorgung des Unterkiefers an.
  • Abb. 20: Die endgültige Passung wird mittels einer Röntgenaufnahme und dem Sheffield-Test geprüft.
  • Abb. 21: Die funktionelle und ästhetisch ansprechende Oberkieferversorgung. Im nächsten Schritt steht die Neuversorgung des Unterkiefers an.

Fazit

Die laborseitige digitale Planung und Fertigung von implantatgestützten Restaurationen mittels CAD/CAMTechnik sowie die praxisseitige schablonengeführte Implantatinsertion erfolgen heutzutage in einer Präzision, welche für die Lebensdauer und Nachhaltigkeit einer prothetischen Versorgung von entscheidender Bedeutung ist. Das vorgestellte Behandlungskonzept, welches die 3D-Diagnostik mit dem ExpertEase-System und der CAD/CAM-Technik vereint, hat zu einer deutlichen Verbesserung der Planungsmöglichkeiten und zu einer schnellen, ästhetisch ansprechenden Übergangs- und Endversorgung geführt.

Im Sinne eines minimalinvasiven Eingriffs konnte dank der guten Übersicht durch die 3D-Visualisierung und der stereolithographischen Darstellung des resorbierten Oberkiefers bei diesem Patienten auf ein großflächiges Eröffnen der Strukturen im Oberkiefer verzichtet werden. Ebenso konnte auf diese Weise seinem Wunsch nach einer „festsitzenden“ Versorgung Rechnung getragen werden.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Marc Collavini

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Marc Collavini


Im Rechtsstreit zwischen der Spitta GmbH und einem Software-Anbieter über die Zulässigkeit des Inverkehrbringens der Software diosMP ohne CE-Kennzeichnung wurde in erster Instanz das Urteil vom Landgericht Hamburg zugunsten Spitta gefällt.

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