Teil 2: Schienen als Transferhilfen für ein perfektes interdisziplinäres Zusammenspiel und andere zahntechnische Hilfsmittel

Der Fokus des ersten Teils dieses zweiteiligen Beitrags lag auf dem reibungslosen Ablauf bei der Versorgung eines Patienten mit einer Teleskoparbeit. Zahnarzt und Zahntechniker müssen eng zusammenarbeiten, um Schritt für Schritt zu einem perfekten Ergebnis zu kommen. In diesem Teil werden einige grundsätzliche Unterschiede zwischen einer metallischen und einer Zirkonoxid-Teleskoparbeit dargestellt. Die Arbeitsvorgänge im Dentallabor und die Bedeutung der Schiene als Hilfsmittel für den interdisziplinären Austausch stehen dabei im Vordergrund.

Zwischen der Fertigung und Einpassung einer Teleskopversorgung aus Zirkondioxid und einer Versorgung aus Metall bestehen gravierende, materialbedingte Unterschiede. So unterscheiden sich die Präparationsanforderungen für Vollkeramik gravierend von denen an metallische Restaurationen. Nehmen wir unseren Fall mit den sechs Teleskopen aus dem ersten Teil dieses Beitrags (Abb. 1–3).

Der Flankenwinkel eines Stumpfes für die Vollkeramik liegt bei 6° bis 10°. Die ausgeprägte Hohlkehle ist der Bereich, in dem die Vollkeramik den Kaudruck auf den Zahn überträgt. Keramik kann Druck sehr gut vertragen. Aber schon leichte Zugmomente auf die Keramik wirken wie ein Rissgeber. Deshalb werden die Flankenbereiche und die okklusale Fläche eines Stumpfes ausgeblockt und damit der Keramik einen Freiraum gegeben. Gleich, ob das mit einem Lack auf den oberen zwei Dritteln der Stumpffläche passiert oder ob dies in der Software durch die Spacervorgaben automatisch berücksichtigt wird. Wichtig ist, dass der Rand passt und die Schulter perfekt aufliegt. Zudem gestalten sich Einproben bei Teleskopen aus Zirkondioxid schwieriger als bei metallischen Kronen. Metallische Primärteleskope sind so gearbeitet, dass durch die Stumpfgeometrie von 1° bis 4° und die gute Expansionspassung der Gusstechnik die Primärteleskope leicht klemmend auf diesem Konus in Endposition ruhen. Retensionsperlchen an den Okklusalkanten außen sorgen für einen guten Sitz in der Überabformung. Die Klemmwirkung sorgt für einen perfekten Sitz während der Abformung. Die Primärkrone aus Zirkonoxid hingegen sitzt nur, wenn sie perfekt okklusal belastet in der richtigen Endposition auf den Stumpf gedrückt wird. Sie wird nicht durch einen Konuseffekt in der Endposition gehalten. Lässt man die Krone los, verliert sie den Halt und schwemmt man dann flüssiges Silikon um die Krone herum, so wird sie ihre Position ändern. Entweder man setzt die Kronen mittels eines Fit Checkers fest – auch mit einem dünnfließenden Silikon oder einem anderen provisorischen Zement kann eine temporäre Fixierung durchgeführt werden – oder man benutzt eine Positionierungsschiene dazu (Abb. 6 u. 7).

Die Positionierungsschiene

Die Einprobe aller Teile ist mithilfe einer Positionierungsschiene aus Splintmaterial sicher und unproblematisch im Mund des Patienten durchzuführen (z.B. Lightdon Splint Fa. Dreve). Alle Bauteile für einen Kiefer mit gleicher Einschubrichtung werden in der Schiene leicht fixiert und können direkt mit eingegliedert werden. Der Bissschlüssel zum Gegenbiss ist durch die Impressionen der antagonistischen Kronen und Brücken in der endgültigen Höhe in der Schiene fixiert und kann so perfekt überprüft werden. Mit dünnfließendem Silikon werden das Verhältnis der Kronen zum Stumpf, der Randschluss sowie die Präparationsgrenzen kontrolliert.

Zum Schluss werden alle Bauteile ohne Silikon wieder in den Schlüssel verbracht und mit einem okklusalen Silikoncheck auf der Aufbissfläche der Schiene geprüft. Alle Impressionen müssen perfekt durchgedrückt sein, dann können die Teleskope mittels Silikon eingesammelt werden (Überabformung).

Bisskontrollschlüssel

Ein weiterer Schlüssel, der die Position der Teleskope und den Biss im Artikulator abgreift, dient der Bisskontrolle. Lässt sich die Schiene ohne Probleme im Mund perfekt eingliedern und kann der Patient alle Teleskope mittels Schiene perfekt in die Endsituation drücken, so ist die Kieferrelationsbestimmung gerade erfolgreich überprüft worden. Ohne Spalt und weitere Korrekturen muss dieser Schlüssel auch nach der Herstellung des neuen Meistermodells wieder perfekt passen. Damit kann dann das neue Modell wiederum problemlos in den Artikulator eingestellt werden. Zudem kann der Kontrollschlüssel zum Transfer der Teleskope in ein Fräsmodell benutzt werden. Die Einschubrichtung ist bereits bestimmt und die Schiene dient zum Übertragen aller Zirkonteleskope, die nun mit einzelnen Kunststoffstümpfen in ein Fräsmodell integriert werden. Das Schleifen der Teleskope unter Wasserkühlung ist selbstverständlich, ebenso die anschließende Politur in einem feuchten Medium. Wichtig ist, dass die Verarbeitungsrichtlinien beachtet werden und die Nassbearbeitung nicht unterbrochen wird. Zum Polieren kleben wir die Zirkonteleskope mit Heißkleber auf den Hilfsstümpfen fest. Das gibt Halt und Sicherheit bis der Hochglanz perfekt ist (Abb. 4).

Galvanik (Abb. 5)

Die Herstellung der Elektroden auf exakten Duplikaten ist meines Erachtens der sicherste Weg. Das Dublieren mittels Kunststoffstumpf, bei leichter Verlängerung der Teleskopränder, vereinfacht nach der galvanischen Abscheidung die Randgestaltung. Die abgeschiedenen sekundären Goldanteile sind sehr einfach und robust mittels Niethammer vom Duplikatstumpf abzulösen. Die direkte Abscheidung auf den Originalkronen kann an den Rändern vorher manipuliert werden. Die Lösung zwischen Primär- und Sekundärkronen gestaltet sich bei dieser Methode schwieriger. Das Ausarbeiten, Säubern und die Passkontrolle hingegen bereitet auf den Originalkronen dank der Frässtümpfe, die sich noch fest und perfekt in den Primärteilen befinden, keine Probleme. Durch leichtes Drücken und Ziehen an der Goldkappe oder am Stumpf lässt sich die Passung schnell finden. Da zu diesem Zeitpunkt die Zirkonteleskope noch fest auf den Frässtümpfen sind, ist dieser Arbeitsgang ganz selbstverständlich ohne Teleskopzange zu erledigen.

Bevor wir die Teleskope auf unserem Meistermodell temporär festsetzten und damit vor der Teleskopzange bewahren, erfolgt die Kontrolle der Passung auf dem Modell. Man wärmt die Teleskope an und kann sie so einfach vom Stumpf abnehmen. Der Kleber in den Teleskopen wird mit einem Reinigungsbrand bei 400 C° entfernt, anschließend werden die Kronen ausgedampft. Unter dem Stereomikroskop verklebt man die primären Teleskope jetzt auf dem Meistermodell und kontrolliert dabei den perfekten Randschluss. Hier verbleiben die Kronen bis nach der Fertigstellung der gesamten Arbeit.

Modellguss

Der Modellguss über den Galvanokronen wird nach den Regeln der dentalen Herstellungstechniken durchgeführt und hier nicht weiter beschrieben; ebenso die Verblendung und die Aufstellung der Zähne in Wachs (Abb. 6 u. 7).

Gesamteinprobe

Bleibt die Frage des Behandlers: „Und wie kann ich die Arbeit im Mund einprobieren, wenn die Primärteleskope fest auf dem Modell verklebt sind?“ Tatsächlich wurde die Passung der primären Teleskope bereits überprüft und muss nicht noch einmal untersucht werden. Bei dieser Anprobe stehen die Ästhetik, Phonetik und die Funktion im Mittelpunkt. Der Patient kann jetzt feststellen, ob für ihn noch Änderungen notwendig sind. Die Arbeit kann also ohne die Primärteleskope einprobiert werden. Damit die Prothetik nicht schwimmt oder schaukelt, werden die Sekundärkronen auf dem Sägemodell im Artikulator mit Silikon unterfüttert. Wir stellen für diese Einprobe Silikonprimärteleskope her, die im Mund die Aufgabe der aufgeklebten Primärteile übernehmen. In unserem Beispiel werden die primären Teleskopkronen erst mit der endgültigen Arbeit im Mund adhäsiv befestigt. (Sie könnten bei einem anderen Ablaufkonzept auch in dieser Sitzung endgültig befestigt werden). Fakt ist, dass man die Friktion eines richtigen Teleskopes überwinden muss, um die Primärkrone aus dem Sekundärteil zu lösen. Ohne Zange ist das nicht so einfach.

Wenn Divergenzen der Pfeilerzähne durch die Festlegung einer Einschubrichtung überwunden sind und sich alle Teleskope im Mund in Endposition befinden, lässt sich die Gesamtprothetik recht einfach eingliedern. Beim Herausnehmen der Arbeit kann es jetzt aber Schwierigkeiten geben. Sollten sich einzelne Primärkronen beim Versuch die Arbeit hochzuheben aus der Endlage lösen, so führt dies zum Verblocken der gesamten Arbeit im Mund. Die Versorgung dann mit starkem Druck herauszulösen ist nicht sinnvoll. Besser man verzichtet im Vorfeld und führt die Gesamteinprobe ohne die primären Teleskope durch.

Herstellung der Eingliederungsschiene

Die Fertigstellung im Labor ist mit den auf dem Modell befestigten Kronen keine besondere Herausforderung. Danach wird die Arbeit von den Primärteleskopen abgehoben und es erfolgt eine letzte Passkontrolle auf den Stümpfen, indem man den verklebten Sitz der Kronen kritisch unter dem Mikroskop kontrolliert. Ein gelockertes oder gelöstes Primärteil müsste gereinigt, saubergebrannt und neu unter Sicht verklebt werden. In der Regel sind die Teleskopkronen jedoch sicher auf dem Modell verankert. Die Herstellung einer Eingliederungsschiene ist zwar relativ einfach, setzt aber genaues Arbeiten voraus. Die Schiene darf nicht schrumpfen und sie darf sich nicht verziehen. Das bedeutet, dass keinesfalls zu viel Kunststoff auf einmal polymerisiert werden darf. Deshalb benutzen wir die Bisskontrollschiene (aus der letzten Sitzung) zu diesem Zweck. Zuerst überprüfen wir den Sitz auf den Kronen. Hier müsste jetzt ein kleiner Spalt entstanden sein, da diese Schiene vor dem Schleifen der Kronen hergestellt wurde. Im Artikulator erfolgt mit lichthärtendem, nichtgefüllten Komposit eine Unterfütterung dieses Spaltes zwischen Splint und Kronen, wobei die Schiene am Gegenbiss fixiert wird. Anschließend erfolgt auch im Gegenbiss eine Unterfütterung der Impressionen der Splintschiene, indem wir den Stützstift leicht sperren und somit wieder einen minimalen Spalt erzeugen. Diese Passkorrektur führt zu einer optimalen Eingliederungsschiene. Das Augenmerk liegt hierbei auf der Ummantelung der Kronen, so dass diese wie in der Prothetik genau fixiert werden können. Öffnungen in der Schiene ermöglichen die Kontrolle der Endposition in der Schiene.

Jetzt können die Teleskope vom Modell abgelöst werden. Dabei leistet ein Föhn gute Dienste. Anschließend reinigen wir die Kronen im Keramikofen bei 400 C° und dampfen sie sauber. Reponiert in der Schiene, werden die Kronen auf dem ursprünglichem Meistermodell kontrolliert. Wenn alles perfekt ist, kann die Arbeit ausgeliefert werden (Abb. 8–12). Mit dieser Schiene werden alle primären Kronen im Mund endgültig festgesetzt. Entweder wird jede Krone einzeln adhäsiv befestigt und die restlichen Kronen dienen dabei als Platzhalter und Positionierungsschlüssel oder es werden alle Kronen auf einmal festgesetzt und durch das Zusammenbeißen werden die Kronen durch den Schlüssel der Schiene positioniert. Die Belichtung erfolgt durch die Schiene hindurch und kann unter dem Kaudruck des Patienten durchgeführt werden. Nach dem Beseitigen des Überschusses und der Entfernung der Schiene kann die Prothetik problemlos eingegliedert werden.

Fazit

Eingeschliffene Arbeitsweisen sind bei der Herstellung von Kombinationsprothetik in Verbindung mit Zirkondioxid unbedingt notwendig. Erst durch die endgültige Verklebung im Mund wird diese harte Gerüstkeramik dauerhaft und stabil integriert. Die sichere Übertragung vom Mund auf das Modell und von dem Modell zurück in den Mund ist im dentalen und zahnmedizinischen Zusammenspiel unbedingt notwendig. Schienen als Transferhilfen für ein perfektes interdisziplinäres Zusammenspiel und andere zahntechnische Hilfsmittel sind der Garant für eine erfolgreiche Zusammenarbeit in der Prothetik.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Andreas Hoffmann

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Andreas Hoffmann

Weiterführende Links

> Teil 1: Schienen als Transferhilfen für ein perfektes interdisziplinäres Zusammenspiel und andere zahntechnische Hilfsmittel