Kronen/Brücken

Mit farbig geschichtetem Zirkoniumdioxid das Maximum aus dem Minimum herausholen

Wenn es mal wieder schnell und günstig gehen soll

Abb. 1: Die desolate Versorgung sticht ins Auge.
Abb. 1: Die desolate Versorgung sticht ins Auge.

Der Behandler kündigt eine agile Patientin Ende 50 an. Diese wünscht sich eine metallfreie Neuversorgung ihrer sechsgliedrigen Brücke im 1. Quadranten und hat dafür „schon länger etwas zurückgelegt“. Die Herausforderung liegt nun darin, mit Sinn und Verstand auch im Hinblick auf das angesparte Budget eine finale Gesamtlösung zu finden und die Therapieschritte dorthin festzulegen.

Aus finanziellen Gründen hatte die Patientin die Behandlung bisher um mehrere Jahre aufgeschoben, bis letztendlich das palladiumbasierte Gerüst defekt war und sich die Restgebisssituation entsprechend angepasst hatte. Die zahnärztliche Befundung bestätigt den desolaten Zustand der Brücke mit Defekten an Verblendung und Gerüst (Abb. 1). Im Gegenkiefer fehlen die Molaren, was die gesamte Platzsituation nicht besser macht.

Restaurationsüberlegungen und Patientenwunsch

  • Abb. 2: Bukkale Ansicht der Stümpfe – die prothetische Ausgangssituation.

  • Abb. 2: Bukkale Ansicht der Stümpfe – die prothetische Ausgangssituation.
Wir studieren erste Bilder (Abb. 2) sowie die Situationsmodelle und die Patientin kommt zur Farbnahme und einem ausgiebigen Gespräch ins Labor. In unserer eigens eingerichteten Patientenecke herrscht keine Praxisatmosphäre und erfahrungsgemäß öffnen sich die Patienten uns gegenüber völlig anders als gegenüber dem Behandler. Sie saugen förmlich im Dialog Kenntnisse zur Materialtechnik und zu Versorgungsmöglichkeiten auf. Natürlich sprechen wir auch grob über entsprechende Kostenunterschiede. Der größte Vorteil für alle Beteiligten liegt jedoch darin, dass wir die Persönlichkeit kennen lernen. Dieses Wissen lassen wir in das Zahndesign einfließen. Farbe, Form, Stellung, Oberflächentextur und anderes fügen sich danach wie von selbst in die Gestaltung der Versorgung ein. Aktuell soll die Brücke in Region 12-17 mit 2 Brückengliedern an 14 und 15 erneuert werden. Hierbei wird die für später vorgesehene Rekonstruktion im Unterkiefer mit Brückengliedern oder Implantaten in der Region 36/46 schon mitbedacht.

Für die Brücke im 1. Quadranten fiel die Wahl aus Platzgründen, Zeit- und Kostenersparnis auf Zirkoniumdioxid, das monolithisch verwendbar ist. Wir entschieden uns für das Multilayer-Zirkoniumdioxid Nacera® Pearl Multi-Shade (DOCERAM Medical Ceramics, Dortmund). Hohe Festigkeitswerte, natürliches Chroma und der Farbverlauf im Rohling bieten uns bereits die Grundlage für eine ansprechende und ergonomische Restauration. Somit ist auch der Wunsch der Patientin bedacht, nach lang getragenen Silberpalladium-Brücken und Kronen den Weg zu einer metallfreien Restauration einzuschlagen. Dunkle Ränder und silberfarbene Vollgussanteile sollten der Vergangenheit angehören.

Funktionsanalyse, Gesichtsscanner und Anprobe

Wir legen interdisziplinär viel Wert auf eine Funktionsanalyse, nicht zuletzt in diesem Fall, da es sich hier insgesamt um eine umfangreichere Sanierung handelt und quadrantenweise vorgegangen wird. Außerdem sollte man gerade bei monolithischen Zirkoniumdioxid-Versorgungen keine Kompromisse im Hinblick auf die Funktion eingehen und Kau- und Führungsflächen patientengerecht gestalten. Es wurde daher vor Beginn der konkreten Maßnahmen eine elektronische Kieferrelationsbestimmung (zebris Medical, Isny) vorgenommen. So erfahren wir zum einem, ob es bereits Funktionsstörungen gibt, und zum anderen können wir die generierten Artikulatorwerte in unsere CAD-Software übernehmen. Hiermit sind wir in der Lage, den Zahnersatz so zu konstruieren, dass dieser zu den Bewegungsfreiräumen der Patientin passt (Abb. 3) und möglichst keinen Schaden im vorhandenen Kausystem resp. an den Antagonisten anrichtet. Immer häufiger verwenden wir zudem einen 3D-Gesichtsscanner (Abb. 4; Face Hunter, Zirkonzahn, Gais, Südtirol/Italien). So können wir auch die Ästhetik – sprich Zahnstellung, Achsen und Länge – vorab beurteilen und korrigieren. Meistens wird die Anprobe dann schon ein voller Erfolg.

  • Abb. 3: Die Funktionsfreiräume werden zunächst in der Software konstruiert, später im Patientenmund überprüft.
  • Abb. 4: Die virtuelle Patientin im 3D-Gesichtsscanner. So lassen sich die Zahnstellung und vieles mehr vorab anschauen.
  • Abb. 3: Die Funktionsfreiräume werden zunächst in der Software konstruiert, später im Patientenmund überprüft.
  • Abb. 4: Die virtuelle Patientin im 3D-Gesichtsscanner. So lassen sich die Zahnstellung und vieles mehr vorab anschauen.

  • Abb. 5: Die Anprobe zeigt den perfekten Sitz der Acetalgefertigten Brücke.
  • Abb. 5: Die Anprobe zeigt den perfekten Sitz der Acetalgefertigten Brücke.

In unserem Labor produzieren wir monolithische Versorgungen nur in Verbindung mit einer Anprobe (Abb. 5). Wir konstruieren das gewünschte Gerüst am PC, erstellen dann materialgerecht Originaldaten und fräsen das Anprobe-Objekt aus PMMA oder, wie in diesem Fall, aus Acetal (SHERA Werkstoff-Technologie, Lemförde). Acetal ist härter und kantenstabiler als PMMA und kann entsprechend etwas dünner und dem Zirkoniumdioxidgerüst getreuer gefräst werden. Diese Prothetik lässt sich nach der Anprobe auch direkt als (Langzeit-)Provisorium tragen. In der Patientensitzung überprüfen wir auf diese Weise die Passung und Okklusion auf statische und dynamische Frühkontakte sowie die Funktion insgesamt. Ein weiterer Vorteil besteht darin, dass sich gleichzeitig, wie bei einem Mock-up auch, die Ästhetik hinsichtlich der Zahnachsen, Stellung und Zahnform begutachten lässt. Die Patientin hat zu diesem Zeitpunkt noch die Möglichkeit ein Veto einzulegen und Änderungswünsche zu äußern, bevor es an das hochwertigere Zirkoniumdioxidmaterial geht und uns im Labor womöglich nicht einkalkulierte Kosten entstehen.

Umsetzung in Zirkoniumdioxid und Individualisierung

  • Abb. 6: Die virtuelle Konstruktion: Region 12 im Cutback modelliert, 13 mit Platz für die vestibuläre Verblendung und Kaukantenschutz, 14-17 vollanatomisch (Modellier-Software von Zirkonzahn, Gais, Südtirol/Italien).

  • Abb. 6: Die virtuelle Konstruktion: Region 12 im Cutback modelliert, 13 mit Platz für die vestibuläre Verblendung und Kaukantenschutz, 14-17 vollanatomisch (Modellier-Software von Zirkonzahn, Gais, Südtirol/Italien).
Wenn das Acetal-Gerüst passt und nichts geändert werden muss, folgt die definitive Umsetzung in Zirkoniumdioxid (Abb. 6). An dieser Stelle noch ein Hinweis: Die Wandstärke bei Zirkoniumdioxid ist immer in Betrachtung der Zahnstümpfe zu sehen. Wir gehen keine Kompromisse hinsichtlich der Haltbarkeit ein und unterschreiten nie 0,5 mm. Wenn wir vom Behandler erfahren, dass es verfärbte Zahnstümpfe oder gar solche mit metallischen Stiftaufbauten gibt, wird die Mindeststärke auf 0,6-0,7 mm erhöht. Dies reduziert dann die hohe Lichttransmission des Nacera® Pearl Zirkoniumdioxids. So blocken wir die Transluzenz etwas ab.

Nach Sicherung des Ergebnisses wird die Konstruktion in der CAM-Software in der Rohlingsscheibe Nacera® Pearl Multi-Shade C genestet. Der 18 mm-Blank hat einen Farbverlauf von C3 unten für den zervikalen Bereich bis C2/C1 im oberen Teil. Da die Patientin die Zahnfarbe C3 mit bläulicher Schneide hat, platzieren wir die Brücke im unteren Teil der Ronde.

Beim Nesting vollanatomischer Kronen und Brücken achten wir bei uns im Labor darauf, dass mit fünf Achsen und in „super-fein“-Einstellung gefräst wird, um alle monolithisch modellierten Bereiche präzise abzubilden. Es ist nicht mehr nötig, Fissuren und Körperbereiche händisch nachzuarbeiten (Abb. 7a u. b). Die Oberfläche des Nacera® Pearl Zirkoniumdioxids ist darüber hinaus nach dem Fräsen so glatt und seidenglänzend, dass jegliche Nachbearbeitung wieder für Rauigkeiten sorgt, die später aufwendig geglättet und poliert werden müssten. Falls die Körperbereiche von Kronen und Brücken stark untersichgehende Bereiche enthalten, empfehle ich, den Abstand zum gefrästen Objekt auf bis zu 5 mm heraufzusetzen. Dadurch erhält das Fräswerkzeug mehr Platz, um alle Unterschnitte zu erreichen. Zur Farbgebung und diesbezüglichen Gestaltung ist zu sagen: Das Grundchroma der C3 und der natürliche Farbverlauf liegen uns schon durch die Multilayer- Technik vor. Entweder man stellt jetzt sein gefrästes Objekt durch den Auftrag von Malfarbe und Glasur fertig – die kostengünstigste Variante – oder man individualisiert es vor dem Sintern noch weiter. In unserem Patientenfall setzen wir, um das Maximum an Farbe und Schichtung zu realisieren, noch Akzente mit Intensiv-Infiltrationsfarben im Schneidebereich (Abb. 8). Für Zahn 13 und 12 gehen wir andere Wege, beide zeigen, mit wie wenig zusätzlichem Aufwand man hervorragende individuelle Ergebnisse erzielen kann. Für Zahn 13 haben wir uns entschieden, diesen mit einer vestibulären Verblendung und Kaukantenschutz zu versehen. Zahn 12 wird mit einem Minimal-Cutback hergestellt und dann mit Schneide- und Transpamasse geschichtet. Der Seitenzahnbereich in Region 14 bis 17 bleibt monolithisch, um die Brückenkonstruktion möglichst stabil zu erhalten. Durch die in diesem Bereich 100 % anatomisch gestaltet Brücke erreicht man zudem die Mindestverbinderstärke auch bei schlechten Platzverhältnissen in den meisten Fällen (Abb. 9).

  • Abb. 7 a u. b: Die definitive Arbeit, aus dem Multilayer-Zirkoniumdioxid Nacera® Pearl Multi-Shade herausgefräst.
  • Abb. 8: Mit den Mal-Liquids Prettau Aquarell (Zirkonzahn) werden weitere Effekte erzeugt.
  • Abb. 7 a u. b: Die definitive Arbeit, aus dem Multilayer-Zirkoniumdioxid Nacera® Pearl Multi-Shade herausgefräst.
  • Abb. 8: Mit den Mal-Liquids Prettau Aquarell (Zirkonzahn) werden weitere Effekte erzeugt.

  • Abb. 9: Die Arbeit nach dem Sintern.
  • Abb. 9: Die Arbeit nach dem Sintern.

Fazit

Durch die unterschiedlichen Verblendkonzepte innerhalb der Restauration von vestibulär über Minimal-CutBack bis hin zu monolithischem Zirkoniumdioxid fällt es uns leicht, einen sauberen individuellen Übergang von den Nachbarzähnen des Restgebisses zu der Brückenrestauration zu gestalten (Abb. 10a u. b). In dieses Konzept passt hervorragend die Keramik CeraMotion Zr (Dentaurum, Ispringen). Das System ist ideal zum Verblenden von Zirkoniumdioxid. Z. B. ist durch die neuartige Glasur nur noch ein Brand auf monolithischen Zirkoniumdioxidgerüsten notwendig.

  • Abb. 10a: Das Ergebnis nach dem Brand der Minimalschichtung. Die Überprüfung zeigt: Die Farbe stimmt perfekt.
  • Abb. 10b: Die fertige Arbeit bei Tageslicht.
  • Abb. 10a: Das Ergebnis nach dem Brand der Minimalschichtung. Die Überprüfung zeigt: Die Farbe stimmt perfekt.
  • Abb. 10b: Die fertige Arbeit bei Tageslicht.

  • Abb. 11: Der Patientenwunsch wurde erfüllt, die Patientin zeigt sich zufrieden.
  • Abb. 11: Der Patientenwunsch wurde erfüllt, die Patientin zeigt sich zufrieden.

Der kurze Auszug aus unserem Alltag zeigt, wie man mit doch geringem Aufwand maximale Funktion und Ästhetik realisieren kann. Natürlich möchten wir Zahntechniker gerne voll individuell schichten. Jedoch zeigt dieser vorliegende Fall, dass es aus Gründen der Zeitersparnis und Beschränkung finanzieller Ressourcen auf Patientenseite nicht immer geht, solche Arbeiten zu realisieren. Hinzu kommt, dass uns die heutigen CAD/CAM-Möglichkeiten und modernen Materialien wie Nacera® Pearl Multi- Shade eine ideale Arbeitsgrundlage liefern. Diese erlaubt es, sich bei minimalem Aufwand auf das Wesentliche, die Funktion und die Ästhetik, zu konzentrieren. Ich bin überzeugt, dass auch gerade dieses Know-how in der digitalen dentalen Zukunft unsere Hauptaufgaben und Verantwortlichkeiten im Sinne der Patienten sind und bleiben werden. Deshalb können wir immer wieder den im Alltag typischen Patientenwunsch nach metallfreiem, zahnfarbenem und funktionellen Zahnersatz bei schmalem Budget erfüllen (Abb. 11).

Danksagung

So eine Arbeit gelingt, wenn eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit gegeben ist, und daher ein großes Dankeschön an den Behandler Dr. Alexander Deißler, Schwerin.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Thomas Bogun

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Thomas Bogun


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