Recht


Streit: Angemessenheit von Preisen für zahntechnische Privatleistungen

Quelle: © Gerd Altmann/pixelio.de
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Private Krankenversicherer lehnen häufig eine Erstattung von Auslagen ab, die sich an der Bundeseinheitlichen Bennennungsliste für zahntechnische Leistungen (BEB) orientieren. Es wird die Auffassung vertreten, die Preise nach BEB seien nicht angemessen im Sinne von § 9 GOZ. Zu Recht?

Gemäß § 9 Abs. 1 GOZ kann ein Zahnarzt gegenüber Privatpatienten die Erstattung seiner Auslagen für zahntechnische Leistungen verlangen. Die Erstattungsfähigkeit solcher Auslagen setzt nicht nur voraus, dass dem Zahnarzt diese tatsächlich entstanden sind. Vielmehr können nur solche Auslagen abgerechnet werden, die „angemessen“ sind. Dem Gesetz ist nicht zu entnehmen, bis zu welcher Höhe Auslagen als angemessen einzustufen sind. Infolgedessen ist die Bedeutung des Tatbestandsmerkmals „Angemessenheit“ durch Auslegung zu ermitteln. Die Konsequenz sind kontroverse Diskussionen. Diese finden zumeist zwischen der privaten Krankenversicherung (PKV) und dem Zahnarzt statt. Anspruchsgegner des Zahnarztes ist zwar der (Privat-)Patient. Häufig erstattet jedoch dessen PKV die geltend gemachte Rechnung und lässt sich vermeintliche Rückerstattungsansprüche des Patienten abtreten. Diese werden dann durch die PKV gegenüber dem Zahnarzt geltend gemacht.

Die unterschiedlichen Standpunkte lassen sich leicht zusammenfassen. Vonseiten der Leistungserbringer wird die Position vertreten, dass eine Abrechnung nach BEB angemessen ist. Seitens der PKV wird eine Abrechnung nach dem Bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen (BEL) als angemessen erachtet. Die Preise des BEL gelten im Bereich der GKV zwingend und sind niedriger als die der BEB. Die PKV argumentiert, dass 90 % der Bevölkerung gesetzlich versichert sind. Daraus lasse sich schließen, dass die Abrechnung nach BEL aufgrund ihrer Häufigkeit üblich sei. Im nächsten Schritt wird dann die Üblichkeit einer Abrechnung mit der Angemessenheit ihrer Preise gleichgestellt. Es wird außerdem darauf abgestellt, dass ein ausreichender Qualitätsstandard auch bei Leistungen gewährleistet ist, die nach BEL abgerechnet werden. Das nach BEL zu entrichtende Entgelt sei daher ausreichend und folglich auch angemessen. Diese Auffassung teilt auch das OLG Köln, dessen Urteil vom 30.09.1998 (Az. 5 U 168/96) in diesem Zusammenhang häufig zitiert wird. Jedoch erscheint bereits die Prämisse fragwürdig, dass 90 % der Bevölkerung gesetzlich versichert sind. Es handelt sich bei dieser Zahl um eine Behauptung der im Rechtsstreit vor dem OLG Köln Beklagten, einer PKV. Die Richtigkeit dieser Aussage darf bezweifelt werden. Bezüglich zahlreicher zahnärztlicher Leistungen bestehen bei sehr vielen Patienten der GKV Zusatzversicherungen. Die Anzahl der so versicherten Patienten dürfte den Anteil von 10 % bei Weitem überschreiten.

Des Weiteren wird der Begriff der „Üblichkeit“ falsch interpretiert. Nach einem Urteil des BGH vom 26.10.2000 (Az. VII ZR 239/98) ist für die Bestimmung der Üblichkeit nur die Auffassung von Personen maßgeblich, die am jeweiligen Verkehrskreis beteiligt sind. Es widerspricht daher bereits der vom BGH entwickelten Systematik, wenn sich die PKV der Auffassung der GKV bedient. Zutreffend verweist auch der Vierte Zivilsenat des BGH in seiner Entscheidung vom 22.05.1991 (Az. IV ZR 232/90) auf die grundlegenden Strukturunterschiede zwischen dem System der GKV und der PKV. Zum Vergleich: Die Gebühren eines durch das Gericht beigeordneten Pflichtverteidigers sind ebenso im Rechtsanwaltsvergütungsgesetz (RVG) geregelt wie die eines Wahlverteidigers. Für dieselbe Aufgabe (Verteidigung eines Angeklagten) können hier vollkommen unterschiedliche Gebühren abgerechnet werden. Üblich sind also durchaus verschieden hohe Gebühren. Gleiches gilt für die Gebühren für zahntechnische Leistungen.

Auf die Strukturunterschiede zwischen PKV und GKV verweist auch das OLG Hamm, welches in seinem Urteil vom 06.02.2006 (Az. 3 U 26/00) ebenfalls die BEB für anwendbar erklärt. Während in der GKV das in § 12 Abs. 4 SGB 5 geregelte Wirtschaftlichkeitsgebot zu berücksichtigen ist, haben solche Erwägungen in der GKV keinen Platz. Mit ähnlicher Argumentation hält schließlich auch der BGH in seinem Urteil vom 18.01.2006 (Az. IV ZR 244/04) das BEL im Bereich der PKV für nicht anwendbar.

Fazit

Zumindest in den oberen Instanzen sowie in der höchstrichterlichen Rechtsprechung lässt sich somit eine klare Tendenz erkennen: Die Angemessenheit der Auslagen für zahntechnische Leistungen bemisst sich im Bereich der PKV nach den Bestimmungen der BEB. Dennoch sind in der Praxis weitere Klagen von privaten Krankenversicherungen zu erwarten. Die PKV ist bestrebt, möglichst viele positive Urteile zu erstreiten und scheut zu diesem Zweck keine Kosten und Mühen. Infolgedessen wird es auch dazu kommen, dass sich Zahnärzte nach einer Inanspruchnahme durch eine PKV an den Zahntechniker wenden, um ihrerseits eine Erstattung zu verlangen. Ein entsprechender Rechtsanspruch besteht aber auch dann nicht, wenn das zuständige Gericht eine entsprechende Verpflichtung des Zahnarztes angenommen hat. Eine Rückerstattung bzw. Ermäßigung durch das Labor kommt lediglich aus Kulanz in Betracht.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Karl-Heinz Schnieder - Felix Ismar

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Karl-Heinz Schnieder , Felix Ismar


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