Ästhetik


28 Lieblingszähne

Die keramische Meisterarbeit von Ariadne Zienert-Kuhn.
Die keramische Meisterarbeit von Ariadne Zienert-Kuhn.

Meisterprüfung 2018 in Berlin. Anspannung bis in die Haarspitzen. Scheinbar unendlich viele Monate des Lernens und Vorbereitens liegen hinter ihr. Was sie nicht ahnt: Ihr Engagement und die Liebe zum Beruf werden wunderbar belohnt werden. Ariadne Zienert-Kuhn präsentiert im Folgenden ihre Umsetzung der keramischen Meisterarbeit, die mit dem Peers-Implantatprothetik-Preis und als Bestandteil von vier anzufertigenden Meisterobjekten mit dem 1. Platz des Kanter-Preises ausgezeichnet wurde.

Mein Herz schlägt für die ästhetische, naturgetreue Zahntechnik. Seit dem Moment, in dem mich der erste Patient glücklich anstrahlte und sich für meine Arbeit bedankte, läuft mein Motor immer zu 100 %. Die Mischung aus kreativer Handwerkskunst, medizinischer Fachkenntnis und Kommunikation mit den Patienten ist mein Garant für innere Zufriedenheit. Ich liebe es, zusammen mit meinen Zahnärzten Fälle zu planen und zu besprechen, um dann an die Umsetzung zu gehen. Das sind beste Voraussetzungen für einen hoffentlich glücklichen Patienten.

Ebenso begeistert ging ich die zweijährige Meisterzeit und die Prüfungsvorbereitungen an. Beobachten, lernen und Ideen entwickeln, standen auf dem Programm. Und dann? Üben, üben, üben … bis meine Arbeiten die technischen Kriterien erfüllten und ich das Gefühl hatte, dass sie annähernd naturgetreu aussahen. Die Betonung liegt auf „annähernd“ – täglicher Ansporn und Herausforderung zugleich!!!

621 Modellpaare und ein Meilenstein

Die Vorgaben für die Meistermodelle, die wir selbst für die Prüfung stellen mussten, fand ich eigentlich ganz normal, also einfach zu erfüllen: 28 Zähne, vorhandene Front-/Eckzahnführung und eine regelrechte Zahn-zu-Zweizahn-Verzahnung in der Angle-Klasse 1, um die Okklusionskontakte nach Polz realisieren zu können.

Natürlich wollte ich auf echten Patientenmodellen arbeiten und wühlte mich bei einer bekannten Kieferorthopädin durch 621 Modellpaare. Treffer? Null!!! Nicht ein Modellpaar entsprach allen Kriterien gleichzeitig. Aber so schnell gab ich mich nicht geschlagen und stellte mir aus meiner Patientenmodellsammlung der letzten Jahre eigene Modelle zusammen (Abb. 1). Ich habe dubliert, ausgegossen und aufgestellt wie ein Weltmeister und damit definitiv die Umsätze einiger Dentalfirmen in die Höhe getrieben. So entstanden meine Meistermodelle tatsächlich aus insgesamt fünf verschiedenen Patientenfällen (Abb. 2).

  • Abb. 1: Meine persönliche Patientenmodellsammlung für die Meisterarbeit.
  • Abb. 2: Endgültiges Meistermodell, entstanden aus fünf Patientenfällen.
  • Abb. 1: Meine persönliche Patientenmodellsammlung für die Meisterarbeit.
  • Abb. 2: Endgültiges Meistermodell, entstanden aus fünf Patientenfällen.

Rückblickend muss ich über mich selbst schmunzeln, weil mich die Umsetzung einige Wochenenden kostete, aber es hat sich mehr als gelohnt. Denn neben den ansprechenden Modellen aus meinen Lieblingszähnen, die entstanden sind, lernte ich, dass perfekte Gebisse in der Natur quasi nicht vorkommen, auch nicht nach kieferorthopädischer Behandlung. Diese Erkenntnis war ein Meilenstein für meine zukünftigen Arbeiten – aus ästhetischer und funktioneller Sicht. Dem Zwang der üblichen Idealisierung unterliege ich seitdem nicht mehr und bin der Natur somit nähergekommen.

Synthese von Verschraubung und Zementierung

Die Vorgabe zur Meisterprüfung war in puncto Implantatversorgungen klar definiert – 43 (zementiert), 35 und 37 (verschraubt). Genauso klar war es, dass eine Brücke vollkeramisch und eine weitere metallkeramisch angefertigt werden sollte (Abb. 3 u. 4). Der Entscheidungsspielraum erstreckte sich also über die Frage: „Wohin sinnigerweise welche Brücke?“

  • Abb. 3: Die prothetische Planung für den Unterkiefer.
  • Abb. 4: Prothetische Ausgangssituation.
  • Abb. 3: Die prothetische Planung für den Unterkiefer.
  • Abb. 4: Prothetische Ausgangssituation.

Das Abutment an 43 sollte vollkeramisch hergestellt werden. Daraus ergab sich die logische Konsequenz, die restlichen Frontzähne aus demselben Gerüstmaterial anzufertigen, um ein harmonisches Gesamtbild in der Front – dem Fokus jeden Lächelns – zu ermöglichen. Die Materialwahl für das Gerüst der verschraubten Seitenzahnbrücke fiel demzufolge auf Metall. Denn das hier abzudeckende Kauzentrum mit erhöhter Belastung, aufgrund der starren Verankerung von Implantaten im Knochen, sollte vorzugsweise mit einem stabileren Gerüst aufgefangen werden.

Eine NEM-Brücke bot sich hierbei an. Sie hat einen hohen E-Modul und kann graziler gestaltet werden, als es ein Zirkoniumdioxidgerüst ermöglichen würde. Dieses hat zwar auch einen hohen E-Modul, allerdings liegt die Elastizitätsgrenze niedriger als bei Metall, das Material ist also spröde. Daraus resultiert ein größerer, interdentaler Verbinderquerschnitt, der erforderlich ist, um die Stabilität zu gewährleisten.

Der ästhetische Knackpunkt

Herausfordernd bei dieser Konstellation war die übereinstimmende Farbwirkung der verblendeten Brücken aufgrund der unterschiedlichen Materialien. Während Zirkoniumdioxid, je nach Transluzenztyp, Licht passieren lässt und per se schon zahnfarben ist, reflektiert und absorbiert ein Metallgerüst im Gegensatz dazu eintreffendes Licht und hat natürlich eine dunkle Grundfarbe. Das gilt es, beim Schichten und der Wahl der Massen zu berücksichtigen, um ein möglichst ähnliches Farbergebnis zu erreichen.

Dabei möchte ich ehrlicherweise die Grenzen von Metallkeramik erwähnen, die sich besonders am Kronenrand zeigen, da das Verblendmaterial hier hauchdünn und die Imitation von Lichtdurchlässigkeit fast nicht möglich ist. Je nach Tiefe des Präparationsrandes zeigt sich dieser Mangel dann mehr oder weniger stark ausgeprägt und wirkt bei Frontzahnrestaurationen unschön. Da sich die Metallkeramikbrücke hier im Seitenzahnbereich befindet, spielte diese Problematik zum Glück eine untergeordnete Rolle.

Die Qual der Materialwahl

Eine Vielzahl von Materialien ist auf dem Markt verfügbar. Wir befinden uns quasi im Zahntechniker-Schlaraffenland, das jedoch auch seine Tücken hat, wenn man sich nicht genau damit auseinandersetzt. Daher befasse ich mich gern und regelmäßig mit neuen Materialien, um auf die unterschiedlichen Anforderungen im Alltag mit dem richtigen Material in puncto Haltbarkeit und Ästhetik reagieren zu können.

Beim Implantat regio 43 entschied ich mich für eine zweiteilige Variante aus Titanklebebasis und einem Aufbau aus Lithiumdisilikatkeramik. Einerseits ist die Anfertigung von individuellen Abutments ein ästhetisches Muss, da man nur so ein natürliches Durchtrittsprofil definieren und die Krone aufbauend anfertigen kann. Andererseits spielt der Aspekt, dass Zirkoniumdioxid ohne das Auftragen weiterer Massen nicht fluoreszierend ist, eine wichtige Rolle bei der Materialwahl für Frontzahnabutments (ebenso wie für monolithische Kronen). Denn somit kann es passieren, dass der Gingivabereich trotz eines zahnfarbenen Abutments „gräulich“ wirkt. Mit entsprechenden fluoreszierenden Pressrohlingen reduziert man diese Gefahr und erspart sich einen Materialauftrag, der zeitaufwendig und nicht unbedingt gingivafreundlich ist. Denn gerade im Sulkus muss eine

Abutmentoberfläche eine optimale Anhaftung der periimplantären Mukosa ermöglichen. Deshalb arbeite ich mit entsprechenden Spezialpolierern, die eine optimale Oberflächenrauigkeit von 0,34 μm generieren.

Das Gerüst für die Frontzahnbrücke und die Frontzahnkrone habe ich aus einem voreingefärbten mediumtransparenten Zirkoniumdioxid hergestellt. Die Voreinfärbung sicherte mir die Farbstabilität und ersparte die Arbeitsschritte des Einfärbens und Trocknens – was in der heißen Prüfungszeit nicht unerheblich ist (Abb. 5 u. 6).

  • Abb. 5: Modell mit aufgesetztem Lithium-Disilikat-Abutment an 43.
  • Abb. 6: Gesamtheit der fertigen Konstruktionen.
  • Abb. 5: Modell mit aufgesetztem Lithium-Disilikat-Abutment an 43.
  • Abb. 6: Gesamtheit der fertigen Konstruktionen.

Bei der verschraubten Seitenzahnbrücke entschied ich mich für eine einteilige Brücke. Das bedeutet, dass die Abutments zugleich Brückenankerkronen sind. Die Brücke besteht also aus 2 Klebebasen, die nach der Verblendung spannungsfrei mit dem Brückengerüst verklebt wurden. Möglich wurde das durch die Verwendung eines konischen Implantatsystems, das Divergenzen der Implantate bis zu einem gewissen Grad ausgleicht und somit das Eingliedern einer solchen Brücke ermöglicht, ohne auf Zwischenbauteile zurückgreifen zu müssen.

Diese Form der Konstruktion ist für den Behandler einfach einzugliedern, und die Kraftübertragung erfolgt direkt vom Abutment auf das Implantat. Allerdings sollte man immer die Restbezahnung im Blick haben, da sich ästhetische Nachteile ergeben können. Ob verschraubt oder zementiert sinnvoll ist, bedarf einer komplexen Prüfung aus ästhetischen und medizinischen Aspekten. In meinem „Patientenfall“ ließ es sich gut umsetzen. Das Gerüstmaterial war eine Kobalt-Basislegierung für Metallkeramik.

HerstellerProduktnameMaterial
Dentsply SironaInCorisZIZirkoniumdioxid
StraumannVariobaseTitanklebebasis
BegoWirobondCobalt-Chrom-Aufbrennlegierung
Ivoclar Vivadente.Max Press
Multilink Hybrid Abutmentkleber
AGC Cem
IPS Style Ceram
IPS e.max Ceram
Lithium-Disilikat-Glaskeramik
Befestigungskomposit selbsthärtend
selbsthärtendes Befestigungskomposit für Metallverbindungen
Metallverblendkeramik
Fluor-Apatit-Glaskeramik

Maschine oder Fingerspitzengefühl?

In Zeiten, in denen man nur noch „digital“ hört und liest, könnte man fast dem Irrtum erliegen, dass alles, was aus den Fräsmaschinen fällt, qualitativ hochwertiger sei als klassisch hergestellter Zahnersatz. Bei genauerem Hinsehen wird deutlich, dass die Herstellung von spannungsfrei gefrästen Brücken und die Nutzung von Materialien wie Zirkoniumdioxid, die konventionell gar nicht umsetzbar wären, einen Gewinn für unseren Berufsalltag darstellen und als absolut positiv zu bewerten sind.

Aber wie sieht es mit der individuellen Ästhetik aus? Und ich meine keine „amerikanische 4-Ecken-Ästhetik“, bei der man die Zähne 13 bis 23 in Form und Farbe nicht mehr voneinander unterscheiden kann. Haben Softwareprogramme das umfassende Wissen und das Fingerspitzengefühl, um auf jeden einzelnen Patienten zielgerichtet einzugehen? Wird nicht vieles, was gefräst wird, nicht mehr hinterfragt und findet eine unkritische Anwendung, weil uns die hochgejubelte Effizienz als die neue Qualität suggeriert wird?

  • Abb. 7: Softwareansicht beim Konstruieren.

  • Abb. 7: Softwareansicht beim Konstruieren.
    © Zienert-Kuhn
Ich habe das Abutment an 43 modelliert und gepresst, die edelmetallfreie Seitenzahnbrücke modelliert und gegossen. So hatte ich die Dimensionen besonders gut im Blick, und ein späteres Nacharbeiten entfiel. Das Frontzahngerüst aus Zirkoniumdioxid habe ich aus der Vorlage meines manuell angefertigten Wax-ups digital in die verkleinerte Zahnform umgesetzt (Abb. 7) und gefräst, um der Verblendung genug Raum zu geben und gleichfalls der erforderlichen Schichtstärke Rechnung zu tragen, um späteres Abplatzen zu verhindern.

Natürlich ist die Umsetzung des individuellen Bewegungsmusters und einer korrekten Okklusion jedes einzelnen Patienten genauso wichtig, um das Chipping zu verhindern, wie die Einhaltung der Materialanforderungen.

Das Zeitmanagement

  • Zeitkalkulation in der Meisterprüfung.

  • Zeitkalkulation in der Meisterprüfung.
    © Zienert-Kuhn
Wenn das gewünschte Ergebnis und das Herstellungsverfahren klar definiert sind, müssen die Arbeitsschritte effizient getaktet und umgesetzt werden. Dies ist aus zweierlei Hinsicht wichtig. Man erhält den Überblick über die benötigte Arbeitszeit, die zur Termineinhaltung und Organisation im Laboralltag von großer Bedeutung ist.

Und auf der Basis dieser errechneten Arbeitszeit lassen sich dann unter Einbindung weiterer Faktoren (z. B. Materialkosten) die Laborpreise für die jeweiligen Versorgungen kalkulieren. Die zeitliche Planung (Tabelle) gehörte zum Anforderungsprofil der Meisterprüfung vor der Handwerkskammer Berlin-Brandenburg und wappnete mich nicht nur für die begrenzte Prüfungszeit, sondern auch für den Arbeitsalltag als Laborinhaberin.

Form und Farbe als Schlüssel für Natürlichkeit

Jedes Gesicht ist einzigartig: Augen, Nase und Mund setzen sich wie ein Puzzle bei jedem Menschen zusammen. Unser Lächeln kann begeistern, kommunizieren und ist Teil der Persönlichkeit. Es versteht sich also von selbst, dass sich die Rekonstruktion von Zähnen am Menschen und seinen individuellen Merkmalen orientiert, um diese einzigartige Persönlichkeit abzubilden.

Die Patientenanalyse bildet mein Fundament für Frontzahnrestaurationen. Wobei die Individualität für mich stets der natürlichste Weg zu sein scheint, denn alles „Perfekte“ wirkt in meinen Augen künstlich. Dazu zählen ebenso die Oberflächenmorphologie wie die Zahnstellung, die aus der Gesamtgebisssituation und der jeweiligen Antagonistenposition ermittelt wird. Die Seitenzähne haben für eine ansprechende Versorgung für mich den gleichen Stellenwert wie Frontzähne, auch wenn man sie seltener in voller Schönheit sehen kann.

Beim vorliegenden Meistermodell orientiert sich die Frontzahnform der Brücke am Restgebiss, um ein ästhetisches Gesamtbild zu erzeugen. Für eine Anlehnung an die Natur habe ich mit einem individuellen Schichtschema gearbeitet (Abb. 8) und mich für die sonnig helle Farbe B2 (Eckzähne B3) entschieden, die dem jugendlichen Restgebiss mit den ausgeprägten Schneidekanten und der gut erkennbaren Oberflächenmorphologie natürlich entgegenkommt.

  • Abb. 8: Individuelles Schichtschema.
  • Abb. 8: Individuelles Schichtschema.
    © Zienert-Kuhn

Da die Modellzähne 41 und 42 zur Überprüfung der Farbgleichheit aus Keramik hergestellt werden sollten, entschied ich mich, dies auch für die Zähne 44 bis 47 zu tun, um ein ansprechendes Gesamtbild zu schaffen (Abb. 9 u. 10).

  • Abb. 9: Fertige Arbeiten auf dem Modell.
  • Abb. 10: Blick von lateral.
  • Abb. 9: Fertige Arbeiten auf dem Modell.
  • Abb. 10: Blick von lateral.

Fazit: Verliebt in jede Krone

  • Abb. 11: Zahntechnik ist Leidenschaft!

  • Abb. 11: Zahntechnik ist Leidenschaft!
    © Zienert-Kuhn
Egal ob Meisterarbeit oder Patientenfall im Laboralltag – für mich gibt es keinen schöneren Beruf als den des Zahntechnikers (Abb. 11). Jeder Mensch ist in seiner Optik einzigartig, und wir Zahntechniker haben die Möglichkeit, dies mit unseren kleinen Zahnkunstwerken jeden Tag aufs Neue zu unterstreichen.

 


Danke an meinen Mann und meinen Sohn, das Lehrerteam der Zahntechnikerschule Berlin, an Franzi, Fritz, Nancy, Kathi, Uwe, Sandra und Lisa. Ihr alle habt es möglich gemacht, dass ich heute Meisterin sein darf.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Ariadne Zienert-Kuhn


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