Ästhetik

Vereinfachtes Vorgehen durch Digital-Smile-Design (DSD)

Auf digitalem Weg zum natürlichen Lächeln

Abb. 1: Ausgangssituation in der Nahaufnahme: Diastema zwischen den oberen Frontzähnen und demineralisierte Areale.
Abb. 1: Ausgangssituation in der Nahaufnahme: Diastema zwischen den oberen Frontzähnen und demineralisierte Areale.

Obwohl in den vergangenen zwei Jahrzehnten große Fortschritte im Bereich der Implantologie und der adhäsiven Zahnheilkunde gemacht wurden, fand aus Sicht der Autoren die wahre Revolution in der Digitalisierung statt.

Mit dem digitalen Wandel in der Zahnheilkunde haben sich auch die Keramik- und Komposit-Materialien verändert. So ist es heute einfacher, die ästhetischen Erwartungen der Patienten zu erfüllen. Trotz Digitalisierung ist ein umfassendes Grundlagenwissen für eine ästhetisch indizierte Behandlung jedoch nach wie vor unentbehrlich. Das Behandlungsteam sollte die Parameter kennen, die die ästhetische Wirkung der Zähne in Mund und Gesicht beeinflussen. Der Zahnarzt muss die spezifischen Herausforderungen jedes Patientenfalls verstehen und in der Lage sein, einen angemessenen Behandlungsplan mit multidisziplinären Aspekten zu erstellen. Die Zahnproportionen müssen in Bezug auf die gingivale Ästhetik beurteilt und anschließend wiederum mit den fazialen Merkmalen in Übereinstimmung gebracht werden. Das keramische Veneer kann noch so schön sein, es wird fehl am Platz wirken, wenn es von der Form oder der Oberflächenbeschaffenheit nicht zu den Nachbarzähnen passt oder der Gingivazenith deutlich asymmetrisch und sichtbar verläuft. Ist die Okklusionsebene geneigt oder die Mittellinie der Zähne bezüglich der Gesichtsmittellinie verschoben, können die Ergebnisse frustrierend sein.

Patientenfall

  • Abb. 2: Gegenüberstellung des statischen Porträtbildes mit einem höflichen Lächeln (links) und dem Bild aus der Videoaufzeichnung mit einem spontanen Lachen (rechts).

  • Abb. 2: Gegenüberstellung des statischen Porträtbildes mit einem höflichen Lächeln (links) und dem Bild aus der Videoaufzeichnung mit einem spontanen Lachen (rechts).
Für eine sorgfältige Analyse und Behandlungsplanung sind bildliche Darstellungen des Patienten beim Lächeln sowie von der intraoralen Situation ausschlaggebend. Die meisten Menschen verhalten sich beim Fotografieren jedoch schüchtern, v. a. zu Beginn und dann, wenn die Aufnahmen von einem „Amateur“ in der Zahnarztpraxis angefertigt werden. Deshalb erstellen wir zudem Videoaufnahmen vom Patienten. Dabei sprechen wir mit ihm über Alltägliches oder Belangloses. Durch das lockere Gespräch entspannt sich der Patient. Erzählen wir ihm etwas Amüsantes, bringen wir ihn vielleicht sogar zu einem spontanen Lachen. Auf diese Weise möchten wir vermeiden, dass uns kleine, aber für den Behandlungsplan wichtige Details entgehen. In dem hier vorgestellten Fall sind auf dem intraoralen Ausgangsbild (Abb. 1) neben dem offensichtlichen Diastema zwischen den beiden mittleren Schneidezähnen auch demineralisierte Areale erkennbar. Zudem zeigen sich starke Verfärbungen an den unteren seitlichen Schneidezähnen, die die Patientin so nicht mehr akzeptieren wollte. Diese Information haben wir während des Vorgesprächs erhalten. In Abbildung 2 ist der Unterschied zwischen dem höflichen Lächeln auf „normalen“ Aufnahmen und dem spontanen Lächeln in der Gesprächssituation während der Videoaufnahmen erkennbar. Hätten wir in diesem spezifischen Fall den Behandlungsplan nur auf Grundlage der statischen Aufnahmen entworfen, wären uns die unschönen Verfärbungen der unteren Schneidezähne entgangen.

Die digitale Analyse

Im nächsten Schritt wurden die Gesichtszüge der Patientin in Korrelation mit den individuellen Merkmalen der Zähne analysiert. Im Digital-Smile-Design-Verfahren (DSD-Verfahren nach C. Coachman, Brasilien) wurden ästhetische Defizite in Bezug auf die fazialen Merkmale mit einer vereinfachten, auf fotografischen Aufnahmen beruhenden, digitalen Analyse beurteilt. Hierfür diente eine Bildbearbeitungssoftware. Es wurden mögliche Behandlungswege vorgeschlagen und die Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Spezialisten im Team koordiniert.

Für die Analyse der fazialen Merkmale importierten wir die Fotos der Patientin in die Bildbearbeitungssoftware und zogen dort eine waagrechte sowie eine senkrechte Linie. Nun zentrierten, verschoben und rotierten wir das Bild so lange, bis die Bipupillarlinie waagrecht ausgerichtet war. Danach wurde die Gesichtsmittellinie bestimmt. Die so ermittelten Linien konnten auf das Bild übertragen werden, welches zuvor mit einem Lippen-/Wangenhalter aufgenommen wurde (Abb. 3). Die Bilder wurden vergrößert, analysiert, der Verlauf der Oberlippe angezeichnet, die Zahnproportionen gemessen und entsprechend der Messungen die optimalen Zahnkonturen skizziert (Abb. 4). Ein Bild aus der Rundum-Ansicht („12-Uhr-Perspektive“) diente zur Bestimmung der labiopalatinalen Position der Zähne und wurde hierfür mit der zuvor angefertigten Analyse überlagert (Abb. 5). Nachdem wir uns ein Bild über die Behandlungsmöglichkeiten und -grenzen verschafft hatten, wurde in der Software ein Mock-up erstellt (Abb. 6). Durch das beschriebene Vorgehen verkürzte sich die Behandlungszeit erheblich. Außerdem stieg die Akzeptanz der Patientin für die Behandlung.

  • Abb. 3: Anlegen der senkrechten und waagrechten Linien im Digital-Smile-Design.
  • Abb. 4: In der Nahaufnahme werden der Verlauf der Oberlippe angezeichnet, die Proportionen vermessen und die optimalen Zahnkonturen skizziert.
  • Abb. 3: Anlegen der senkrechten und waagrechten Linien im Digital-Smile-Design.
  • Abb. 4: In der Nahaufnahme werden der Verlauf der Oberlippe angezeichnet, die Proportionen vermessen und die optimalen Zahnkonturen skizziert.

  • Abb. 5: Bestimmung der labiopalatinalen Position der Zähne.
  • Abb. 6: Das digitale Mock-up im Lippenbild.
  • Abb. 5: Bestimmung der labiopalatinalen Position der Zähne.
  • Abb. 6: Das digitale Mock-up im Lippenbild.

Dank moderner, allgemein gebräuchlicher Software-Programme wie PowerPoint oder Keynote kann das Konzept nach kurzer Einarbeitung einfach und schnell ausgeführt werden. Seit einiger Zeit ist eine neue Software erhältlich: die DSD-Software (http://www.digitalsmiledesign.com.tr/english/index.php) für das iPad. Hier sind die einzelnen Arbeitsschritte noch intuitiver gestaltet.

Das digitale Mock-up

Um die Vorteile des digitalen Vorgehens zu verdeutlichen, lohnt sich ein Blick auf den herkömmlichen Weg. Für ein indirekt gefertigtes Mock-up wird ein vom Zahntechniker erstelltes Wax-up benötigt, hierfür eine Abformung angefertigt und ein Modell erstellt. Die zu korrigierenden Zähne werden gemäß den Angaben des Zahnarztes aufgewachst und die Situation wird mit einem Silikonschlüssel fixiert. Das Mock-up wird mithilfe des Silikonschlüssels mit einem fließfähigen selbst- oder dualhärtenden Komposit (normalerweise Bis-Acrylat) im Mund des Patienten angefertigt. Nach der Aushärtung des Komposits und dem Entfernen des Überschusses erhält der Patient ein Bild der angestrebten Änderungen. Der Zahnarzt kann die vorgeschlagene Behandlung respektive das Ziel im Mund des Patienten beurteilen. Normalerweise werden nun von der Mundsituation mit dem Mock-up Fotos gemacht und analysiert. Bis zu diesem Punkt ist es ein relativ langer Weg. Beim digitalen Mock-up ist das Vorgehen wesentlich einfacher. Nachdem die definitiven Formen gestaltet wurden, wird ein entsprechendes Bild der Mundsituation überlagert und die Oberflächenbeschaffenheit der Zähne ausgearbeitet.

Die Behandlung

Zurück zum Patientenfall: Der Behandlungsablauf baute auf den Foto- und Videoaufnahmen auf, die während des ersten Termins angefertigt worden waren. Nach der Analyse der Situation konnte das Vorgehen im Team besprochen werden. Nachdem alle Vorbereitungen abgeschlossen waren, stellten wir der Patientin den Behandlungsplan auf visuell ansprechende Weise vor (Abb. 7). Erst jetzt fiel die Entscheidung darüber, ob Keramik oder Komposit zur Gestaltung der definitiven Restauration verwendet werden soll. Generell beruht unsere Philosophie auf dem Konzept der minimalinvasiven Zahnheilkunde. Vorausgesetzt, wir können dem Patienten eine ebenso gute Ästhetik, Lebensdauer und Vorhersagbarkeit wie bei der Verwendung von Keramik bieten, fällt unsere Wahl auf Komposit. Zur Keramik tendieren wir, wenn mehrere Zähne restauriert werden müssen, mehrfache Diastemata vorliegen, der Behandlungserfolg durch okklusale Unregelmäßigkeiten gefährdet werden könnte oder umfangreichere Anpassungen der Zahnstruktur erforderlich sind. Welche Lösung auch gewählt wird, es ist in jedem Fall wichtig, dass der Zahnarzt sehr gute Kenntnisse über das jeweilige Keramikund/ oder Komposit-System hat. Wegen der natürlichen Farbwirkung, des lang anhaltenden Glanzes und des einfachen Schichtkonzeptes kamen im vorliegenden Fall die Keramik IPS e.max® Press* sowie das Komposit IPS Empress® Direct zum Einsatz. Da die Farbpalette der Systeme aufeinander abgestimmt ist, können die einzelnen Farben gut kombiniert werden.

  • Abb. 7: Der Patientin wurde das anzustrebende Behandlungsziel vorgestellt.
  • Abb. 8: Anzeichnungen für die substanzschonende Präparation der oberen Frontzähne.
  • Abb. 7: Der Patientin wurde das anzustrebende Behandlungsziel vorgestellt.
  • Abb. 8: Anzeichnungen für die substanzschonende Präparation der oberen Frontzähne.

  • Abb. 9 u. 10: Die demineralisierten Bereiche auf den seitlichen unteren Schneidezähnen wurden entfernt und die Zähne danach mit Komposit aufgebaut.
  • Abb. 9 u. 10: Die demineralisierten Bereiche auf den seitlichen unteren Schneidezähnen wurden entfernt und die Zähne danach mit Komposit aufgebaut.

Unsere Patientin stimmte dem Behandlungsplan zu und die Arbeit im Mund konnte begonnen werden. Die Präparation der Oberkieferfrontzähne erfolgte nach minimalinvasiven Vorgaben; es sollte möglichst wenig Zahnsubstanz verloren gehen (Abb. 8). Auf der Abbildung 9 ist die Entfernung der demineralisierten Bereiche an den unteren seitlichen Schneidezähnen erkennbar. Die betroffenen Areale wurden mit einem rotcodierten Bohrer (Komet Dental, Lemgo) entfernt, mit Phosphorsäure geätzt und mit ExciTE® F als Adhäsiv vorbehandelt. Danach wurde IPS Empress Direct in den Farben Dentin A1 und Enamel A1 mit dem innovativen Komposit-Modellierinstrument OptraSculpt® Pad aufgeschichtet (Abb. 10).

Nach Präparation und Abformung der Oberkieferzähne wurden die keramischen Restaurationen von ZTM Victor Romero (Santiago, Chile) aus der hochfesten und ästhetischen Lithium-Disilikat-Keramik IPS e.max Press (HT-Rohling, Farbe A1) gefertigt. Die Veneers wurden mit einem ganz leichten Cut-Back gefertigt und nach dem Pressen mit der Verblendkeramik IPS e.max Ceram fertig geschichtet. Danach wurden die sechs dünnen Veneers (Abb. 11) zur Einprobe vorbereitet. Dazu verwendeten wir die speziell für Einproben entwickelten Glyzerinpasten aus dem Variolink® Veneer Cementation Kit. Sie liegen in unterschiedlichen Farben vor und erleichtern die Wahl des optimalen Befestigungs-Komposits. Ihr Nutzen ist besonders groß, wenn ein oder zwei Veneers gefertigt und in der Helligkeit den Nachbarzähnen angeglichen werden müssen. Die Abbildung 12 illustriert sehr deutlich, welchen Einfluss ein Befestigungs-Komposit auf den Helligkeitswert einer Restauration haben kann. Nachdem die optimale Farbe gewählt war, wurden die Veneers adhäsiv eingegliedert. Drei Monate später konsultierte die Patientin die Praxis zur Kontrolle. Die sechs keramischen Veneers im Oberkiefer und die Komposit-Restaurationen auf den unteren seitlichen Schneidezähnen fügten sich gut in das Gesicht der jungen Frau ein (Abb. 13 u. 14). Es zeigte sich eine zufriedene und spontan lächelnde Patientin (Abb. 15).

  • Abb. 11: Die sechs keramischen Veneers für die Versorgung der Oberkiefer-Frontzähne.
  • Abb. 12: Einprobe der Veneers mit verschiedenfarbigen Glycerinpasten. Das Bild zeigt, welchen Einfluss das Befestigungs-Komposit auf den Helligkeitswert haben kann.
  • Abb. 11: Die sechs keramischen Veneers für die Versorgung der Oberkiefer-Frontzähne.
  • Abb. 12: Einprobe der Veneers mit verschiedenfarbigen Glycerinpasten. Das Bild zeigt, welchen Einfluss das Befestigungs-Komposit auf den Helligkeitswert haben kann.

  • Abb. 13: Die eingegliederten Veneers fügen sich harmonisch in die Mundsituation ein.
  • Abb. 14: Kontrolle der funktionellen Parameter.
  • Abb. 13: Die eingegliederten Veneers fügen sich harmonisch in die Mundsituation ein.
  • Abb. 14: Kontrolle der funktionellen Parameter.

  • Abb. 15: Das Abschlussbild: Harmonie und Symmetrie zwischen Gesicht und Zahnproportionen.
  • Abb. 15: Das Abschlussbild: Harmonie und Symmetrie zwischen Gesicht und Zahnproportionen.

Fazit

Die Materialien und das klinische Vorgehen in der Zahnmedizin haben sich stark verändert. Mit Konzepten wie dem Digital-Smile-Design kann auf vereinfachtem Weg eine moderne, zielbewusste zahnmedizinische Behandlung vorgenommen werden. Doch selbst wenn die diagnostischen Konzepte und Arbeitsabläufe mit der Digitalisierung leichter wurden, darf der Zahnarzt nie den Blick für das Wesentliche verlieren, z. B. für funktionelle Aspekte und biologische Grundlagen.

Erstveröffentlichung in CAD/CAM 4 (2014).

* Sofern nicht anders im Text angegeben, stammen die genannten Produkte von der Ivoclar Vivadent AG, Schaan/Liechtenstein.


Das Behandlerteam:

(v. l.): Carlos Cáceres, Dr. Eduardo Mahn, Dr. Luis Bustos und Gustavo Mahn.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Eduardo Mahn

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Eduardo Mahn