Ästhetik


Das macht Freude: Eierschalenprovisorien aus dem CAD/CAM

30.03.2016
aktualisiert am: 12.04.2016

Alle Bilder: © Michael Anger
Alle Bilder: © Michael Anger

Patienten mit hohen ästhetischen Ansprüchen sind oft nicht mit den praxisgefertigten „normalen“ Provisorien zufrieden. Der Gedanke an das Tragen eines solchen – wenn auch vorübergehenden – Zahnersatzes kann für diese schon ein Hemmnis, wenn nicht gar der Hinderungsgrund für den weiteren Zahnarztbesuch und die Beauftragung einer neuen prothetischen Versorgung sein. Der andere übliche Weg, der zwar zu Ästhetik führt, aber auch oft auf Ablehnung stößt: die klassische Zahntechnik. Es müsste jetzt ein Sägeschnittmodell hergestellt werden, der Techniker würde den Zahnkranz sägen, am Fräsgerät jeden einzelnen Stumpf präparieren, die Form mit dem Mock-up erstellen und mühselig händisch ausarbeiten. Viel teure Handarbeit. Hier folgend stellt ZTM Michael Anger in CAD/CAM-Technik gefertigte Eierschalenprovisiorien vor: Das Vorgehen ist wesentlich eleganter und mit weniger Aufwand für den Patienten verbunden als beim Standardverfahren. Das ästhetische und das wirtschaftliche Ergebnis überzeugen.

In diesem Bericht stelle ich den Fall einer sehr gepflegten Dame mittleren Alters vor. Sportliche Figur, sehr gepflegte Kleidung, dezentes Make-up. Man sieht sofort: Dieser Dame ist ihre äußere Erscheinung sehr wichtig (Abb. 1). Erst bei geöffneten Lippen wird die ästhetische Beeinträchtigung deutlich (Abb. 2 u. 3). Aus mir nicht bekannten Gründen war bisher eine Korrektur des sehr behandlungsbedürftigen Gebisses nicht vorgenommen worden, obwohl die Patientin sich schon seit Langem nicht mehr traut, zu lachen. Erosionen und Abrasionen, die Nichtanlage der Eckzähne, der stark lückige Zahnstatus sowie insuffiziente Füllungen beeinträchtigen das Bild erheblich (Abb. 4). Außergewöhnlich, diesmal im positiven Sinn, ist andererseits der perfekte hygienische Zustand. Das Gesamtbild lässt mich vermuten, dass es hier genetische Gründe für die Behandlungsbedürftigkeit in diesem Umfang geben könnte. Für diese Patientin war es extrem wichtig, nachdem die Entscheidung zu einer Veränderung einmal gefallen war, die Praxis so schnell wie möglich mit einer kosmetisch verbesserten Situation zu verlassen. Übliche praxisgefertigte Provisorien, hergestellt nach einer Silikonabformung der ursprünglichen Situation, waren für diese Patientin undenkbar. Deshalb kamen Eierschalenprovisorien zum Einsatz.

  • Abb. 1: Die Patientin mit desolater Ausgangssituation.
  • Abb. 2: Ansicht bei geöffneten Lippen.
  • Abb. 1: Die Patientin mit desolater Ausgangssituation.
  • Abb. 2: Ansicht bei geöffneten Lippen.

  • Abb. 3: Die Detailansicht verdeutlicht das Ausmaß der Defizite.
  • Abb. 4: Starke Erosionen, Abrasionen und freiliegende Dentinkerne verstärken den desolaten Gesamteindruck.
  • Abb. 3: Die Detailansicht verdeutlicht das Ausmaß der Defizite.
  • Abb. 4: Starke Erosionen, Abrasionen und freiliegende Dentinkerne verstärken den desolaten Gesamteindruck.

Die Planung und Überprüfung im Artikulator

Zuerst wurden OK- und UK-Abformungen mit Alginat genommen, Modelle aus Superhartgips hergestellt und diese einartikuliert, um ein Wax-up anzufertigen und der Patientin ein Bild des möglichen Ergebnisses ihrer neuen Versorgung als Vorschau zu präsentieren. Hierbei bestand das Ziel darin, die Lücken im Oberkiefer zu schließen und die Ästhetik wiederherzustellen, ohne das ursprüngliche Bild mehr als nötig zu verändern (Abb. 5 u. 6). Die fehlenden Eckzähne haben die Patientin nicht gestört, da sie mit dieser Situation aufgewachsen ist und sich von Kind an mit diesem Umstand abgefunden hat. Der Oberkiefer sollte mit verblendeten Zirkoniumdioxid-Kronen behandelt werden. Im Unterkiefer wollte die Zahnärztin vorübergehend Chairside-Aufbauten mit Komposit anfertigen, bis die Zähne im Endeffekt ebenfalls mit Zirkoniumdioxid versorgt werden. Zur Vorschau wurden auch für den Unterkiefer Aufbauten mit Wachs gefertigt (Abb. 7). Diese Planung wurde der Patientin vorgestellt – und nachdem diese dem Entwurf zugestimmt hatte, wurde schon vor der Präparation mit der Herstellung der Provisorien begonnen. Das aufgewachste Modell wurde nach Vorstellung und Genehmigung der Patientin dubliert und ein Formteil mithilfe einer Folie für Provisorien tiefgezogen, welche später die Aufbauten im Munde erleichtert (Abb. 8).

  • Abb. 5: Das Wax-up von frontal.
  • Abb. 6: Das Wax-up von lateral.
  • Abb. 5: Das Wax-up von frontal.
  • Abb. 6: Das Wax-up von lateral.

  • Abb. 7: Das Wax-up für die UK-Front von vestibulär.
  • Abb. 8: Formteil für die Provisorien.
  • Abb. 7: Das Wax-up für die UK-Front von vestibulär.
  • Abb. 8: Formteil für die Provisorien.

Das ursprüngliche OK-Modell sowie das UK-Modell mit dem Wax-up wurden mit dem Streifenlichtscanner im Scanfixator eingescannt und somit digitalisiert (Abb. 9). Ebenso wurde das dublierte OK-Modell mit dem Wax-up als Situation eingescannt (im Bild erscheint dies in Blau-türkis), um bei der digitalen Modellation der Provisorien als Muster zu dienen (Abb. 10). Im virtuellen Artikulator konnten jetzt sowohl die lagerichtige Positionierung zueinander als auch die statische und dynamische Okklusion (Abb. 11) überprüft werden. Durch Sperrung des Stützstiftes in der Software wird hierbei eine Bisserhöhung vorgenommen, um die natürliche Situation wiederherzustellen und die Präparation der Zähne so gering wie möglich zu halten. Die Provisorien werden später ohne unnötige Einschleifarbeiten einsetzbar sein.

  • Abb. 9: OK-Modell mit der digitalisierten Ausgangssituation.
  • Abb. 10: In einem Bild vereint: die Ausgangssituation des Oberkiefers (weiß) mit modelliertem Wax-up (blau-türkis) und Gegenkiefermodell.
  • Abb. 9: OK-Modell mit der digitalisierten Ausgangssituation.
  • Abb. 10: In einem Bild vereint: die Ausgangssituation des Oberkiefers (weiß) mit modelliertem Wax-up (blau-türkis) und Gegenkiefermodell.

  • Abb. 11: Darstellung der Modelle im virtuellen Artikulator mit Abbildung des inzisalen Stützstiftes. Dieser wurde bei der Arbeit für unsere Patientin auf digitalem Weg abgesenkt, um eine Bisshebung zu erreichen.
  • Abb. 11: Darstellung der Modelle im virtuellen Artikulator mit Abbildung des inzisalen Stützstiftes. Dieser wurde bei der Arbeit für unsere Patientin auf digitalem Weg abgesenkt, um eine Bisshebung zu erreichen.

Erklärung der Prinzipien der digitalen Herstellung von Pre-Prep-Provisorien

In der CAD-Software (computer-unterstützte Modellation) werden die Präparationsgrenzen der zu beschleifenden Zähne definiert und gegebenenfalls sogar supragingival verschoben (Abb. 12). Die Oberfläche des ursprünglichen Zahnes (im Bild: gelb) wird als Ausgangs- Oberfläche für das zu erstellende Provisorium genommen (Abb. 13). So wird Zahn für Zahn nacheinander definiert, um einzelne Geometrien für die spätere Anatomie darzustellen und auch Kroneninnenflächen für die einzelnen Zähne zu erhalten (Abb. 14). Bei dieser speziellen Technik handelt es sich um ein eigenständiges Software-Modul, bei dem die Kronen- Innenfläche anhand der berechneten Mindeststärke der provisorischen Kronen, gemessen von der neuen Außenfläche an, in die Oberfläche des Modells hinein gerechnet wird (Abb. 15). Hierdurch entstehen Provisorien, die es dem Zahnarzt schon während des Beschleifens ermöglichen, seine Präparation und die Gerüste zu kontrollieren, um die angestrebte Ästhetik zu erreichen.

  • Abb. 12: Definition der Präparationsgrenzen.
  • Abb. 13: Die Oberflächenerzeugung.
  • Abb. 12: Definition der Präparationsgrenzen.
  • Abb. 13: Die Oberflächenerzeugung.

  • Abb. 14: Der nächste Zahn wird definiert.
  • Abb. 15: Nach innen gerechnete Mindestwandstärken unter Berücksichtigung der gewünschten Einschubrichtung der späteren Versorgung.
  • Abb. 14: Der nächste Zahn wird definiert.
  • Abb. 15: Nach innen gerechnete Mindestwandstärken unter Berücksichtigung der gewünschten Einschubrichtung der späteren Versorgung.

Die digitale Modellation

Nun erfolgt die virtuelle Modellation der angestrebten Anatomie unter Berücksichtigung der eingescannten Zielvorgabe durch das Wax-up (Abb. 16 u. 17). Die Anpassung an die Antagonisten übernimmt die Software automatisch. Danach können die Kauflächen und Anatomie nochmals mit einem Freiform-Werkzeug verfeinert und definitiv ausgestaltet werden (Abb. 18 u. 19).

  • Abb. 16: Modellation der projektierten provisorischen Versorgung.
  • Abb. 17: Virtuelle Kontrolle der Modellation von allen Seiten.
  • Abb. 16: Modellation der projektierten provisorischen Versorgung.
  • Abb. 17: Virtuelle Kontrolle der Modellation von allen Seiten.

  • Abb. 18: Die Kauflächen und die Anatomie werden mit dem Freiform-Werkzeug verfeinert.
  • Abb. 19: Kontrolle des Ergebnisses.
  • Abb. 18: Die Kauflächen und die Anatomie werden mit dem Freiform-Werkzeug verfeinert.
  • Abb. 19: Kontrolle des Ergebnisses.

Die Fräsung

Nach Fertigstellung der digitalen Modellation werden die Daten abgespeichert und in eine CAM-Software (computer-unterstützte Produktion) übertragen, welche die Berechnung der Arbeit in einen Fräs-Rohling („Nesting“) sowie die Berechnung von Fräsbahnen für die Fräsmaschine übernimmt. Jetzt muss der Rohling nur noch in die Halterung der Fräsmaschine eingespannt werden und die entsprechenden Fräswerkzeuge müssen im Fräser-Magazin vorhanden sein. Die Fräsung erfolgt danach vollautomatisch. Dieser Vorgang kann je nach Material oder Größe/Anzahl der Arbeiten mehrere Stunden dauern, was aber abgesehen von der Blockierung der Maschine keine Rolle spielt, da hierbei keine Arbeitszeit gebunden wird.

Wir verwenden für die Provisorien gerne Blanks aus Multicolor-PMMA, um ein möglichst ästhetisches Ergebnis zu erzielen.

Die Farbe wird nach der angestrebten Schneidefarbe ausgesucht, da der Zahnarzt für das Einsetzen sein übliches, herkömmliches provisorisches Komposit in Dentinfarbe verwenden wird. Somit erreichen wir eine natürliche Farbwirkung, da die Schneideanteile bereits im Labor hergestellt wurden.

Nach dem Fräs-Akt kann der Blank aus der Maschine entnommen und auf Fehler begutachtet werden (Abb. 20 u. 21). Auf den Bildern 22 und 23 sehen wir, wie fein diese Fräsung erfolgt ist und wie sauber die Ergebnisse dieser Technik sind.

  • Abb. 20: Gefräste Objekte im Rohling von okklusal.
  • Abb. 21: Blick auf die Kroneninnenflächen.
  • Abb. 20: Gefräste Objekte im Rohling von okklusal.
  • Abb. 21: Blick auf die Kroneninnenflächen.

  • Abb. 22 u. 23: Die Detailansicht von okklusal und basal verdeutlicht die feine Fräsung.
  • Abb. 22 u. 23: Die Detailansicht von okklusal und basal verdeutlicht die feine Fräsung.

Nachträgliche Handarbeit ist hierbei kaum noch nötig. Ein Modell, auf dem die Kronen aufgepasst werden könnten, ist, wie wir wissen, nicht vorhanden, da wir auf dem unpräparierten Situationsmodell modelliert haben. Lediglich die äußere Form und Separierung können verfeinert und die Oberfläche muss poliert werden, weitere Kontrollen entfallen.

Die Mindeststärke für diese Provisorien hatte ich in der Software auf 0,4 mm eingestellt, um dem Zahnarzt die Möglichkeiten für eine minimalinvasive Präparation frei zu lassen. Im Durchlicht erkennt man deutlich die dünnen Wandstärken (Abb. 24 u. 25).

  • Abb. 24: Die verfeinerten Provisorien vor der Politur.
  • Abb. 25: Minimale Wandstärken wurden realisiert.
  • Abb. 24: Die verfeinerten Provisorien vor der Politur.
  • Abb. 25: Minimale Wandstärken wurden realisiert.

Fertigstellen und Einsetzen

Zum Präparationstermin liegen die Provisorien bereits fertig poliert auf dem Behandlungs-Tray. Während der Präparation werden die Kunststoffgerüste – welche wir bewusst verblockt angefertigt haben, um das Einsetzen im Mund zu erleichtern, – immer wieder auf die Stümpfe gesetzt, um zu kontrollieren, ob genügend Material abgetragen wurde (Abb. 26 u. 27). Der korrekte Sitz wird hierbei über die Okklusion kontrolliert, da diese der einzige Anhaltspunkt ist, der uns in diesem Stadium zur Verfügung steht. Die Kronenränder sowie die Innenflächen werden ja mit dem provisorischen Kunststoff ergänzt, somit ist ein Randspalt gewünscht und wird nur auf ausreichende Dimensionierung hin überprüft.

  • Abb. 26 u. 27: Während der Präparation dienen die Eierschalenprovisorien der Kontrolle.
  • Abb. 28: Der verwendete Bonder (hier: von Dentsply DeTrey, Konstanz).
  • Abb. 26 u. 27: Während der Präparation dienen die Eierschalenprovisorien der Kontrolle.
  • Abb. 28: Der verwendete Bonder (hier: von Dentsply DeTrey, Konstanz).

  • Abb. 29: Die Lichthärtung der Bonders mit der Polymerisationslampe der Praxis.
  • Abb. 29: Die Lichthärtung der Bonders mit der Polymerisationslampe der Praxis.

Nach vollständiger Präparation aller beteiligter Zähne und der Endkontrolle des Sitzes der Provisorien werden diese gesäubert und mit einem geeigneten Bonder (Abb. 28) für die Unterfütterung mit Komposit konditioniert. Hierbei kann mit der üblichen Polymerisationslampe der Praxis gearbeitet werden (Abb. 29).

Die Kronen werden jetzt mit dem provisorischen Komposit gefüllt (Abb. 30 u. 31), auf die beschliffenen Stümpfe gesetzt und über die Okklusion fixiert (Abb. 32 u. 33). Hierbei muss sehr zügig gearbeitet werden, damit alle Provisorien sitzen, bevor das Komposit beginnt abzubinden. Das Praxisteam muss hier perfekt Hand in Hand arbeiten.

  • Abb. 30 u. 31: Die Kronen werden mit dem provisorischen Kompositzement befüllt.
  • Abb. 32: Einfügen der Gerüste.
  • Abb. 30 u. 31: Die Kronen werden mit dem provisorischen Kompositzement befüllt.
  • Abb. 32: Einfügen der Gerüste.

  • Abb. 33: Kontrolle über die Okklusion.
  • Abb. 34: Das noch nicht vollständig ausgehärtete Provisorium.
  • Abb. 33: Kontrolle über die Okklusion.
  • Abb. 34: Das noch nicht vollständig ausgehärtete Provisorium.

  • Abb. 35 u. 36: Ausarbeiten mit einer Fräse und Sandpapierscheibe.
  • Abb. 37: Die Einprobe nach dem Ausarbeiten.
  • Abb. 35 u. 36: Ausarbeiten mit einer Fräse und Sandpapierscheibe.
  • Abb. 37: Die Einprobe nach dem Ausarbeiten.

Bevor das Komposit seine Endhärte erreicht, wird das Provisorium dem Mund entnommen, damit eventuelle Unterschnitte dies nicht verhindern (Abb. 34). Jetzt werden die Überschüsse mit Fräse und Scheiben entfernt, mit Gummipolierern geglättet und diese Bereiche poliert (Abb. 35-37).

Der „Schlussakt“ unserer Darbietung

Nach dem Ausarbeiten werden die Gerüste vor der provisorischen Zementierung nochmals einprobiert. Es folgen die Befestigung mit einem geeigneten provisorischen Zement (TempBond von Kerr, Bioggio/Schweiz oder ähnlich) und danach die sorgfältige Entfernung der Überschüsse. Der wichtige letzte Schritt: Die Arbeit wird von der Patientin kritisch begutachtet – und dann kommt der Moment, als sie beginnt zu lächeln und schließlich über das ganze Gesicht zu strahlen (Abb. 38-42). Das ist der Moment, in dem wir wissen: Sie ist mit dem Ergebnis glücklich. Mit diesen Provisorien verlässt sie die Praxis selbstsicher und wir haben jetzt alle Zeit der Welt, um ihre definitiven Kronen anzufertigen. Seit vielen Jahren kann sie endlich wieder offen lachen und sie ist sich vollkommen sicher, dass ihre definitiven Kronen das ästhetische Ergebnis bringen werden, das sie sich erhofft hat. Die Patientin wusste es darüber hinaus sehr zu schätzen, dass alles in einer einzigen Sitzung „über die Bühne ging“.

  • Abb. 38: Der erste noch skeptische Blick auf den Mund …
  • Abb. 39: … etwas mehr riskieren …
  • Abb. 38: Der erste noch skeptische Blick auf den Mund …
  • Abb. 39: … etwas mehr riskieren …

  • Abb. 40: …noch etwas mehr ...
  • Abb. 41: … jetzt will ich’s wissen!
  • Abb. 40: …noch etwas mehr ...
  • Abb. 41: … jetzt will ich’s wissen!

  • Abb. 42: „So wollte ich schon immer aussehen! Jetzt bitte noch den Unterkiefer mit den Aufbauten versehen ... dann fühle ich mich perfekt!“
  • Abb. 42: „So wollte ich schon immer aussehen! Jetzt bitte noch den Unterkiefer mit den Aufbauten versehen ... dann fühle ich mich perfekt!“

Schlussbemerkungen

Ich selbst finde auch, dass solche Eierschalenprovisorien eine sehr bestechende Möglichkeit darstellen – und zwar im Gesamtdreieck Patient-Zahnarzt-Zahntechniker. Erstens tragen sie außerordentlich zur Patientenzufriedenheit bei und mögen Patienten einen letzten Ruck geben, sich für eine Versorgung zu entscheiden. Dem Zahnarzt auf der anderen Seite erleichtern wir das Vorgehen: Er kann seinen Patienten im Vorfeld hohe Ästhetik für die provisorische Phase versprechen … und er kann seine Präparation laufend kontrollieren – eventuelles Nachpräparieren mit einem neu anzuberaumenden Patiententermin entfällt. Drittens ist für uns Zahntechniker das Verfahren auch sehr effizient und spart uns ebenfalls Schritte ein, wenn wir es mit dem Standard-Ablauf für laborgefertigte Provisorien vergleichen. Wir verwenden die Eierschalenprovisorien auch für andere Zwecke: Etwa bei Versorgungen für Amelogenesis imperfecta-Patienten können ähnliche Arbeiten mit Bisshebung teilweise ebenfalls „non-prep“, also ohne Präparation, und mit allen anderen Vorteilen gefertigt werden. 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Michael Anger

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Michael Anger


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