Die vollverblendete Teleskopbrücke – Teil 1

Die teleskopierende, herausnehmbare Brücke mit Vollverblendungen ist nach wie vor die Königsklasse in der Zahntechnik. Sie bietet den maximalen Tragekomfort verbunden mit dem Gefühl der eigenen Zähne. Hier trotz der Doppelkronen und oftmals nicht optimaler Schleimhautvoraussetzungen eine ästhetisch ansprechende Ausführung zu erreichen, bedarf viel Erfahrung. Gleichzeitig noch eine bestmögliche Passung zu erzielen, verlangt viel Können. Im folgenden mehrteiligen Artikel stellt der Autor Axel Mühlhäuser dar, wie durch eine Pfeilervermehrung mittels Implantaten und vorhandener Implantate eine Teleskopbrücke entsteht. Schritt für Schritt zeigt er die Herstellung, geht auf bestehende Problematiken ein, entwickelt Lösungen und kommentiert die Verfahrensweisen und Materialien.

Der Patient der nachfolgend beschriebenen Kasuistik ist 66 Jahre alt und war bis vor wenigen Jahren mit festsitzenden Brücken auf Pfeilerzähnen und drei Implantaten versorgt. Im Laufe der Zeit mussten immer wieder Pfeilerzähne entfernt werden, zuletzt verblieben lediglich Zahn 43 und die Implantatbrücke 34-37. Eine Interimsprothese mit gebogenen Klammern stellt die Kosmetik und Funktion notdürftig her, konnte aber vom Patienten nicht richtig akzeptiert werden.

Er stellte sich in der Zahnärztlichen Gemeinschaftspraxis im Filstal, Dr. Angelus, mit dem Wunsch einer neuen Versorgung vor. Da eine festsitzende Versorgung nicht möglich und sinnvoll war, sollte zumindest auf umfangreiche Prothesenanteile verzichtet und soweit möglich eine brückenartige Konstruktion mit ansprechender Ästhetik erreicht werden. Bei der Zahnstellung war ausdrücklich eine lebendige natürliche Ausführung gewünscht, die Farbe sollte weniger gelblich als beim Oberkiefer und deutlich heller sein, eine Neuverblendung oder gar Neuanfertigung des Oberkiefers sollte nach Abschluss der Behandlung erfolgen.

Nach eingehender Untersuchung und Anamnese erschien eine vollverblendete Teleskopbrücke als beste Lösung. Zur Pfeilervermehrung sollten in Regio 44 und 45 hierzu zwei neue Implantate gesetzt, die bestehende Implantatbrücke 34-37 entfernt und mit neuen Aufbauten versehen werden. Zahn 43 fungierte als Pfeiler. Während der Einheilphase der neuen Implantate konnte die Interimsversorgung weiter Verwendung finden.

Der Erstkontakt mit dem Patienten fand anlässlich des Kostenvoranschlages und einer Fotodokumentation des Ausgangzustandes statt. Im ersten Moment sind lediglich die gebogenen Klammern auffallend (Abb. 1). Beim näheren Betrachten zeigt sich jedoch eine abgesunkene Unterkieferfront mit offenem Biss, die Bisslage bzw. der Schlussbiss selbst ist insuffizient (Abb. 2), ein wiederholtes Reproduzieren daher nahezu ausgeschlossen. Die Auswertung der Situationsmodelle ergab einen nach vestibulär verlagerten Frontblock 42-33, nicht auf dem Kieferkamm stehende, nach bukkal verlagerte Seitenzähne 46 und 47. Außerdem liegt 37 gegenüber 47 deutlich niedriger (Abb. 3). Mit Gegenbiss werden der offene Frontbereich und das unterschiedliche Niveau der Seitenzähne deutlich (Abb. 4).

Nach der Einheilung erfolgte die Freilegung und das Einbringen der Gingivaformer. Gleichzeitig mit der Präparation von Zahn 43 (Abb. 5) wurde auch die Implantatbrücke herausgenommen. Die Implantataufbauten wurden jedoch zur Lagebestimmung des offenen Abformlöffels erst nach Abdrucknahme entfernt und durch entsprechende Verschlusskappen ersetzt. Da die Brücke äußerst gut zementiert war, bestand hier ein erheblicher Zeit- und Materialaufwand, es konnte nur in Einzelsegmenten verfahren werden (Abb. 6). Somit entfiel der geplante Einsatz als Provisorium, entsprechend wurde die vorhandene Interimsprothese mit Prothesenzähnen erweitert.

Im ersten Arbeitsschritt wird mittels der Abformung ein Sägemodell erstellt. Nach dem Aushärten wird der basale Bereich plan auf Stärke getrimmt und die bukkalen und lingualen Bereiche leicht konisch reduziert. Hierbei sind die SGFA-Fräser (Gebr. Brasseler, Lemgo) sehr hilfreich. Selbst noch feuchter Gips lässt sich mühelos und äußerst effizient, ohne zu verschmieren, bearbeiten und somit unnötige Wartezeit verkürzen (Abb. 7). Folgend sind Pinbohrungen vorzunehmen und mittels einer kleinen Menge Sekundenkleber die SAM-Stufenpins einzukleben. Nach dem Isolieren gegen den Sockelgips können die gelben Kunststoffhülsen aufgeschoben werden.

Es stehen je nach Größe des Zahnkranzes verschiedene Sockelformer zur Verfügung, idealerweise sollte hier nur ein schmaler Rand verbleiben (Abb. 8). Abschließend wird der Sockelgips ohne Rüttler bis zum Zahnkranz aufgefüllt. Soweit der Sockelgips ausgehärtet ist, kann der Zahnkranz abgehoben (Abb. 9) und mit einer extragroßen Diamant-Trennscheibe (z.B. 987P, Komet) in die einzelnen Segmente getrennt werden (Abb. 10). Das Vorschleifen erfolgt in bekannter Art und Weise, gleichsam das Freilegen der Präparationsgrenze, Anzeichnen der Präparationsgrenze, soweit notwendig das Ausblocken und Aufbringen des Stumpflackes (Abb. 11).

Nun ist der ideale Einschub festzulegen. Hierbei ist – soweit Pfeilerzähne hier überhaupt einen Spielraum zulassen – auch Augenmerk auf die Implantatausrichtung zu legen. Soweit der ideale Einschub festgelegt ist, wird das Primärteil in Wachs hergestellt. Dies geschieht immer im gleichen Ablauf: Stümpfe isolieren, in Wachs tauchen, Randbereiche mit einem weicheren Wachs verstärken, Fräsflächen mit einem harten Fräswachs auftragen und schließlich die okklusalen Flächen mit einem gut modellierbaren, weicheren Wachs ergänzen (Abb. 12). Danach erfolgt das Fräsen in Wachs (Abb. 13) bei niedriger Drehzahl, das Freilegen der Ränder, Abheben vom Stumpf und nach dem Reponieren die nochmalige Kontrolle der Ränder unter dem Mikroskop.

Nachdem Retentionsperlen ergänzt sind, werden Gusskanäle angebracht (Abb. 14) und zum „Balkenguss“ angestiftet (Abb. 15). Entsprechend den Angaben zur Einbettmasse Elite Vest Plus (Zhermack) wird aufgesetzt und gegossen. Ausgebettet wird lediglich mit Glanzstrahlperlen, Ultraschall und Dampfstrahler. Nach dem Absäuern zeigt sich neben der warmen, satten Goldfarbe ein fehlerfreier Biolightguss mit optimaler Oberflächengüte (Abb. 16).

Nach dem Abtrennen sind die Innenflächen akribisch unter dem Stereomikroskop auf Gussperlen oder Fehlstellen hin zu untersuchen und ggf. diese zu entfernen. Nach dem Ausarbeiten der Randbereiche mit einem Polierrad sollte bereits eine fehlerfreie, gute Passung auf den Stümpfen vorliegen (Abb. 17). Den Gussstummel belässt man zur besseren Retention in der Abformung und entgratet lediglich die Schnittstellen.

Da das Behandlungsteam die offene Abdrucknahme bei Implantaten nach wie vor präferiert, wird ein individueller Abformlöffel aus kaltpolymerisierendem Präzisionskunststoff gefertigt. Hierbei kommt dem Ausblocken und Vorbereiten besondere Bedeutung zu. Sämtliche untersichgehende Bereiche sind großzügig auszublocken.

Entsprechend dem Plateau der Heilungskappen wird axial mit einem dicken Wachsdraht übereinstimmend mit der Ausdehnung der Abformpfosten mit Schraube verlängert. Bei den bestehenden Aufbauten wurden Hohlsticks (d=5mm) auf die notwendige Länge eingekürzt und aufgeschoben (Abb. 18). So ergeben sich ausreichend große Austrittsöffnungen für die Schrauben der Abformpfosten. Die Bereiche der eigentlichen Abformpfosten sind zirkulär zusätzlich stark ausgeblockt, um eventuelle Abweichungen auszugleichen bzw. dem Anwender einen ausreichenden Spielraum zu ermöglichen. Auch im Bereich der Primärteleskope muss genügend Spiel vorhanden sein (Abb. 19).

Nachdem das Löffelmaterial ausgehärtet ist, kann abgehoben und mit dem H251 ACR (Komet) besonders schnell und effizient ausgearbeitet werden (Abb. 20). Derartig gefertigte Löffel haben neben der hohen Stabilität den Vorteil die Abformpfosten auf bestmögliche Weise zu fixieren und verlangen vom Behandler maximal kleine Anpasskorrekturen (Abb. 21).

Da im dargelegten Fall lediglich der Unterkiefer saniert wird, kommt der Gesichtsbogen bereits bei der Sammelabformung zum Einsatz. Um dem Behandler den Ablauf zu erleichtern, wird die Bissgabel vorab mit Platinum 85 (Zhermack) bestückt und der Gegenbiss abgeformt. Nach dem Aushärten wird auf eine mundgerechte Größe reduziert, okklusal verbleiben nur Impressionen (Abb. 22).

Modell und Bissschablone

Zur Sammelabformung werden die jeweiligen Abformpfosten und das Primärteleskop eingebracht (Abb. 23). Hierbei zeigt sich bukkal bei den alten Implanten, besonders bei Implantat Regio 34, ein weit über der Gingiva liegendes Implantatplateau (Abb. 24). Erschwerend kommt die konische Form hinzu, d.h. ein untersichgehender Bereich beim Gesamteinschub.

Nach erfolgter Abdrucknahme sind die Laborimplantate und der Präzisionskunststoffstumpf einzubringen (Abb. 25). Um Lageveränderungen oder gar ein Überdrehen auszuschließen, dürfen die Laboranaloge nur von Hand angezogen werden, ein Gegenhalten mit einer kleinen Zange ist obligatorisch. Wie haben den Kunststoffstumpf zudem mit dem Modellanalog mittels Pattern verbunden, dies bringt zusätzliche Stabilität und Sicherheit. Beim Einbringen der GI-Mask ist auf eine blasenfreie Oberfläche und ausreichende Materialhöhe zu achten (Abb. 26).

Nach dem Aushärten werden die mesialen und distalen Enden jeweils rechtwinklig zur besseren Fixation im Gips abgeschnitten (Abb. 27). Das Ausgießen und die eigentliche Modellherstellung mit Superhartgips und Split-Sockel erfolgen in bekannter Art und Weise (Abb. 28). Vor dem Abheben ist sicherzustellen, dass tatsächlich alle Schrauben der Abformpfosten gelöst sind. Beim Bearbeiten der Gipsmodelle sind die SGEA-und GEA-Fräser (Gebr. Brasseler, Lemgo) äußerst effizient, selbst noch feuchter Gips lässt sich mühelos bearbeiten und somit unnötige Wartezeit verkürzen (Abb. 29). Die schädelbezügliche Artikulation des Oberkiefers erfolgt im Transferstand (Abb. 30).

Anhand eines ersten provisorischen Bisses aus Platinum 85 kann nunmehr der Gegenbiss eingestellt werden (Abb. 31). Dem aufmerksamen Leser wird sicher aufgefallen sein, dass dies nicht mit Gips, sondern ebenfalls mit Platinum 85 erfolgte. Die Erklärung ist einfach: Nach dem Herstellen der Bissschablone muss der Sockel wieder ohne Beschädigung am Modell bzw. den Retentionen entfernt werden, hierdurch ist dies gewährleistet. Wir fertigen bei Implantatarbeiten immer verschraubte Bissschablonen, um einen exakten, klar definierten Halt sicherzustellen. Im vorliegenden Fall lag das Implantatniveau deutlich subgingival. Um das Zahnfleisch bzw. den Patienten zu schonen, haben wir deshalb die Retentionsfläche von einem temporären Implantataufbau in diesem Bereich verkleidet (Abb. 32).

Anschließend wird dieses im Modell eingebracht, der Schraubenkanal verschlossen, zudem die übrigen Implantat- und Modellbereiche großzügig ausgeblockt (Abb. 33). Mit einem Löffelkunststoff wird in bekannter Weise die Basis zur Bissregistrierung hergestellt. Ausgearbeitet wird mit dem ACR-Fräser. Beachtenswert ist dabei die eingebrachte Verschraubung (Abb. 34).

Nach dem Schmirgeln der Randbereiche dürfen bei der fertigen Basis keine scharfen Kanten bestehen (Abb. 35). Entsprechend der provisorischen Bissnahme bzw. Artikulation sind Wachswälle ergänzt, Einprägungen vom Gegenbiss erleichtern eine erste Kontrolle, müssen jedoch, um Verschiebungen zu verhindern, auf ein absolutes Minimum reduziert werden (Abb. 36). Bei der eigentlichen Bissnahme erfolgt die endgültige Festlegung mittels eines harten, additionsvernetzten Silikons. Nachdem die Passung zum Gegenbiss kontrolliert und tiefe Einbissstellen auf ein Minimum reduziert wurden, wird anhand der Bissnahme das Meistermodell im Artikulator eingestellt (Abb. 37). Anschließend ist die GI-Mask zu entfernen (Abb. 38) und zu bearbeiten.

Um das Ein- und Ausgliedern der GI-Mask später zu erleichtern und eine sichere Endposition zu gewährleisten, gilt es die Innenkanten mittels eines speziellen Fräsers für weichbleibendes Silikonmaterial (z.B. GSQ-Fräser, Komet) abzurunden (Abb. 39). Im Ultraschallbad erfolgt anschließend die sorgfältige Reinigung. Bei abgenommener Zahnfleischmaske erfolgt die Ausrichtung des Modelltischs entsprechend dem Primärteleskop (Abb. 40), hierbei ist ein Modelltisch mit gleichgeschaltetem Splitsystem notwendig, um ohne Veränderungen laufend zwischen dem Artikulator und dem Modelltisch wechseln zu können.

Bereits jetzt legen wir besonderes Augenmerk auf mögliche Fräsflächen zum Einbau von Snap-Attachments. Im abnehmbaren Bereich arbeiten wir seit vielen Jahren bei sämtlichen Implantat-, Tele- und Stegarbeiten grundsätzlich angussfähige TK-Elemente (Si-tec, Herdecke) prophylaktisch als sogenannte „Schläfer“ ein. Dies allerdings nicht aus Sorge um die Friktion der Prothesen. Vielmehr ist oft der langfristige Erhalt aller Pfeiler nicht 100%ig sicher, eine anfänglich perfekte Friktion kann also zu einem späteren Zeitpunkt durch Pfeilerausfall verstärkt werden müssen. Somit besteht jederzeit die Option, diese durch passende TK-Elemente zu bestücken und entsprechend die Friktion zu verstärken. Wir bevorzugen hier seit Jahren die angussfähigen eckigen oder kreisrunden Elemente der TK-Snap-Serie mit dem umfangreichen Sortiment von Einsätzen (Abb. 41).

Durch einfaches Einklipsen der entsprechenden Elemente wird die Friktion bei Bedarf verstärkt. Ob kreisrunde TK-Snap-Elemente oder eckige hängt von den Platzverhältnissen ab. Sollte jedoch am Primärteil aufgrund mangelnder Materialstärke keine Retentionsmulde eingeschliffen werden können, bieten die kompatiblen TK-Fric-Einsätze (weiß=leichte, gelb=mittlere und rot=starke Friktion) genügend Möglichkeiten. Zudem sind die TK-Fric-Einsätze auch bei eingeschliffener Retentionsmulde kompatibel, nicht jedoch umgekehrt. Bezüglich der Gesamtkosten und des Nutzens sind die Mehrkosten im Vergleich eher zu vernachlässigen.

Ausblick

Im 2. Teil des Artikels, welcher in der April-Ausgabe des Zahntechnik Magazins erscheint, widmet sich der Autor dem Fräsen, der Aufstellung, individuellen Abutments sowie der Wachsmodellation.

Herrn Dr. Tomas Angelus, als Behandler und Implantologe, und dem gesamten Praxisteam möchte ich an dieser Stelle besonders für die perfekten Unterlagen, die Hintergrundinformationen und die sehr effiziente Zusammenarbeit danken.