Ästhetik

Königsklasse der Zahntechnik

Die vollverblendete Teleskopbrücke – Teil 2

Einkürzen der Kamine nach Vorgabe.
Einkürzen der Kamine nach Vorgabe.

In seinem mehrteiligen Artikel stellt ZT Axel Mühlhäuser Schritt für Schritt dar, wie per Pfeilervermehrung mittels neuer sowie vorhandener Implantate eine Teleskopbrücke entsteht. Dabei spricht er heikle Aspekte der Fertigung an, entwickelt Lösungen und kommentiert Verfahrensweisen und Materialien. Nachdem Ausgangssituation, Planung und die vorbereitende Generierung von Primärteleskop, Modell und Bissschablone im 1. Teil detailliert geschildert wurden, widmet sich der Autor nun dem Fräsen, der Aufstellung nebst individueller Abutments sowie der Wachsmodellation.

  • Abb. 42: Vorfräsen mit dem RXE-Fräser.mit dem RXE-Fräser.

  • Abb. 42: Vorfräsen mit dem RXE-Fräser.mit dem RXE-Fräser.
    © Axel Mühlhäuser
Nachdem Ausgangssituation und Planung dargelegt, Modell und Bissschablone hergestellt und die Vorarbeit für das Primärteleskop geleistet wurden, beginnen wir mit dem Fräsen desselben. Dabei arbeiten wir mit den eigentlich für EMF-Legierungen bzw. Titan konzipierten H364 RXE-Fräsern von Komet mit 12.000 U/min grob vor (Abb. 42). Die Fräsleistung und die dadurch bedingte Zeitersparnis sind enorm.

Die Oberfläche wird dann mit der H364 RGE-Serie desselben Herstellers bei gleichbleibender Drehzahl verfeinert (Abb. 43), während wir für das Glätten die Umdrehungszahl auf rund 2.000–3.000 U/min reduzieren. Die Verwendung einer etwas älteren Fräse und/oder die Hinzugabe von Fräsöl erzeugt ein noch feineres Ergebnis – sowohl hier als auch später bei der Arbeit am Meistermodell. Abschließend sind die okklusalen Bereiche, z.B. mit dem H79EF (Komet), auszuarbeiten (Abb. 44).

  • Abb. 43: Verfeinern mit der RGE-Serie.
  • Abb. 44: Anfasen der Okklusalbereiche.
  • Abb. 43: Verfeinern mit der RGE-Serie.
  • Abb. 44: Anfasen der Okklusalbereiche.

Um ausreichende Schichtstärken beim Verblenden zu ermöglichen, ist bei den Primärteleskopen der inzisale Bereich stark zu reduzieren. Das Brechen sämtlicher Kanten erleichtert dem Patienten zudem später die Eingliederung. Mit Polierwalzen wird okklusal schrittweise bis zum Hochglanz verfeinert.

Die eigentlichen Fräsflächen bleiben seidenmatt (Abb. 45), um jegliche unerwünschte Formveränderung durch die Politur auszuschließen. Schließlich wird nach gründlicher Reinigung ein Pattern-Resin-Käppchen hergestellt (Abb. 46). Um für die individuellen Abutments gesicherte Informationen zur Ausformung und den Platzverhältnissen zu erhalten, haben wir im vorliegenden Fall als Set-up eine provisorische Aufstellung mit Konfektionszähnen vorgenommen – außerdem ein Wax-up beim Teleskop 43 (Abb. 47).

  • Abb. 45: Fräsflächen bleiben seidenmatt.
  • Abb. 46: Patternkäppchen auf Minimalstärke.
  • Abb. 45: Fräsflächen bleiben seidenmatt.
  • Abb. 46: Patternkäppchen auf Minimalstärke.

  • Abb. 47: Wax-up und Aufstellung im Schlussbiss.
  • Abb. 48: Geöffnet bereits ein harmonischer Verlauf.
  • Abb. 47: Wax-up und Aufstellung im Schlussbiss.
  • Abb. 48: Geöffnet bereits ein harmonischer Verlauf.

In Abbildung 48 zeigt sich bereits ein fast harmonischer Verlauf. Durch kleinere Idealisierungen im Gegenbiss konnte darüber hinaus der 3. Quadrant etwas angehoben werden.

  • Abb. 49: Platinumvorwall sichert Informationen.

  • Abb. 49: Platinumvorwall sichert Informationen.
    © Axel Mühlhäuser
Beim Wax-up sparen wir absichtlich Randbereiche aus, um eine ausreichende Materialstärke für die Kompositverblendung zu gewährleisten. Die gewonnenen Informationen sichern wir bukkal und lingual mit einem Vorwall aus Platinum 85 (Zhermack Dental) (Abb. 49) und entfernen dann die Aufstellung. Es ist anzumerken, dass bei der gesamten Herstellung ausschließlich Laborschrauben Verwendung finden.

Die im Set enthaltenen Originalschrauben belassen wir steril bis zur Fertigstellung. Entsprechend dem Vorwall erfolgt die Einkürzung der Kunststoffkamine (Abb. 50); zusätzlich werden die Platzverhältnisse, Lage und Ausrichtung kontrolliert und – soweit erforderlich – das Emergenzprofil an die Vorgaben vom Set-up durch das Beschleifen der GI-Mask angepasst. Im weiteren Ablauf sind die Kunststoffkamine vorzufräsen (Abb. 51).

  • Abb. 50: Einkürzen der Kamine nach Vorgabe.
  • Abb. 51: Vorfräsen der Kamine mit dem RXE.
  • Abb. 50: Einkürzen der Kamine nach Vorgabe.
  • Abb. 51: Vorfräsen der Kamine mit dem RXE.

Das spart später unnötige Fräszeit und vor allem wertvolles Material (Goldlegierung). Hierbei haben sich die H364 RXE-Fräser als besonders wirkungsvoll herausgestellt.

  • Abb. 52: Wachsfräsen der Abutments mit Stufe.

  • Abb. 52: Wachsfräsen der Abutments mit Stufe.
    © Axel Mühlhäuser
Nun füllen wir den subgingivalen Spalt mit einem weichen, roten Modellierwachs auf (bleitot), modellieren mit einem Fräswachs grob die spätere Abutmentform und fräsen diese in Wachs vor (Abb. 52). Hierbei streben wir, soweit irgend möglich, eine Stufenausformung im Verlauf zur Gingiva an. Denn je fließender der Übergang von Sekundärelement zu Gingiva ausfällt, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich später Ablagerungen etc. festsetzen.

Zum jetzigen Zeitpunkt muss die Auswahl der angussfähigen TK-Snap-Kästen (Si-tec) erfolgen und dieser Bereich abgeflacht werden (Abb. 53). Im vorliegenden Fall entscheiden wir uns aufgrund der ausreichenden Höhe für die eckige Form. Abbildung 54 zeigt das Ergebnis in der Okklusalansicht.

  • Abb. 53: Abflachungen im TK-Snap-Bereich.
  • Abb. 54: Abutments von okklusal.
  • Abb. 53: Abflachungen im TK-Snap-Bereich.
  • Abb. 54: Abutments von okklusal.

Dabei ist zu beachten, dass durch die unterschiedlichen Platzverhältnisse die Abflachungen für die TK-Snap-Elemente sowohl bukkal als auch lingual liegen. Auf Polierhilfen bzw. Laboranalogen kontrollieren wir unter dem Stereomikroskop akribisch den Randbereich, es dürfen weder eine Überkonturierung zum Implantatsitz noch ein Randspalt vorhanden sein. Anschließend werden die Objekte gründlich von etwaigen Wachs- und Fettresten gereinigt und Gusskanäle im klassischen 45°-Winkel angewachst (Abb. 55).

  • Abb. 55: Mit Gusskanälen zum Einbetten.
  • Abb. 56: Angestiftet im offenen Ring.
  • Abb. 55: Mit Gusskanälen zum Einbetten.
  • Abb. 56: Angestiftet im offenen Ring.

Wie gewohnt stiften wir im offenen Ring an. Der Schraubenkanal sollte hierbei eher senkrecht in der Muffel liegen, um Blasenbildung und somit Gussperlen im Kanal zu verhindern (Abb. 56). Mit der Elite Vest Plus, die sehr feinfließend und detailgetreu ist, erzielen wir beste Ergebnisse.

Bei individuellen Abutments muss die Haltezeit im Ofen um mindestens 15 bis 30 Minuten verlängert und die Endtemperatur um 50 bis 70 °C erhöht werden, damit ein sicheres Angießen gewährleistet ist. Ausgebettet wird, um Beschädigungen am Implantatsitz auszuschließen, lediglich mit Glanzstrahlperlen bei niedrigem Druck, wie via Ultraschall sowie Dampfstrahler. Nach dem Absäuern zeigt sich ein fehlerfreies Gussergebnis, die Goldfarbe und Oberflächengüte der Biolight-Legierung sprechen für sich (Abb. 57).

  • Abb. 57: Perfekter Biolight-Guss mit Elite Vest Plus.
  • Abb. 58: Ausarbeiten mit dem blauen Polierrad.
  • Abb. 57: Perfekter Biolight-Guss mit Elite Vest Plus.
  • Abb. 58: Ausarbeiten mit dem blauen Polierrad.

Unter dem Stereomikroskop sind direkt nach dem Abtrennen sämtliche Innenbereiche auf Fehlstellen oder Gussperlen hin zu untersuchen. Das Ausarbeiten der Randbereiche (Abb. 58) erfolgt immer mit eingebrachten Polierhilfen und mit einem blauen Polierrad (Komet). Mit diesem kann man schnell und effizient einen Mattglanz auf den subgingivalen Bereichen erzeugen, der sich dann mühelos mittels Polierbürste und Schwabbel auf Hochglanz trimmen lässt.

Fräsen, Si-tec und Pattern

Im nächsten Schritt werden alle Gusskanalstummel auf den Primärteilen verschliffen, die Zahnfleischmaske vom Modell abgenommen und die gut gereinigten Abutments reponiert. Danach kann direkt auf dem Meistermodell gefräst werden, um mögliche Übertragungsfehler zu verhindern. Abermals wird mit den Fräsern der Komet-Serie H364 RXE grob vorgefräst (Abb. 59), mit der H364 RGE-Serie (Abb. 60) bei 12.000 U/min verfeinert und anschließend bei etwa 2.000–3.000 U/min geglättet.

  • Abb. 59: Effizientes Vorfräsen mit dem RXE.
  • Abb. 60: Müheloses Feinfräsen mit dem RGE.
  • Abb. 59: Effizientes Vorfräsen mit dem RXE.
  • Abb. 60: Müheloses Feinfräsen mit dem RGE.

Danach sind die okklusalen Bereiche, z.B. mit dem H79EF, auszuarbeiten und schrittweise mit Polierwalzen auf Hochglanz zu polieren (Abb. 61). Einmal mehr belassen wir die eigentlichen Fräsflächen seidenmatt, um jegliche unkontrollierte Veränderung durch die Politur auszuschließen. Alle Abutments sind nach dem Reinigen auf dem Modell reponiert (Abb. 62).

  • Abb. 61: Fließender Übergang zur Gingiva.
  • Abb. 62: Rote Markierungen zeigen die Lage der TK-Elemente.
  • Abb. 61: Fließender Übergang zur Gingiva.
  • Abb. 62: Rote Markierungen zeigen die Lage der TK-Elemente.

Gut zu erkennen sind die zirkulär abgefasten Kanten, die dem Patienten später das Eingliedern deutlich erleichtern. Eine letzte Kontrolle anhand der Vorwälle des Set-ups zeigt sowohl bukkal als auch lingual auskömmliche Platzverhältnisse (Abb. 63 und 64). Lediglich für das alte Implantat in Regio 34 gilt es, noch eine bessere Lösung zu finden.

  • Abb. 63: Eine letzte Platzkontrolle von lingual und bukkal.
  • Abb. 64: Eine letzte Platzkontrolle von lingual und bukkal.
  • Abb. 63: Eine letzte Platzkontrolle von lingual und bukkal.
  • Abb. 64: Eine letzte Platzkontrolle von lingual und bukkal.

  • Abb. 65: Auf der Polierhilfe, Schraubenkanal verschlossen.

  • Abb. 65: Auf der Polierhilfe, Schraubenkanal verschlossen.
    © Axel Mühlhäuser
Vor der Herstellung der Pattern-Resin-Käppchen auf den Polierhilfen sind sämtliche Flächen gründlich zu reinigen und die Schraubenkanäle dicht mit Wachs zu verschließen (Abb. 65). Bereits im 1. Teil haben wir die Hintergründe für das Einarbeiten von TK-Elementen dargelegt. Wir bevorzugen hier seit vielen Jahren die angussfähigen TK-Elemente, die bei Bedarf zu einem späteren Zeitpunkt mit den roten TK-Snap-Elementen mit Titankugel bestückt werden können.

  • Abb. 66: Angussfähige TK-Kästen fixiert.

  • Abb. 66: Angussfähige TK-Kästen fixiert.
    © Axel Mühlhäuser
Hierzu ist jedoch, im Gegensatz zu den TK-Fric-Elementen, eine Retentionsmulde am Primärteil notwendig. Soweit die Lage definiert ist, werden die angussfähigen TK-Snap-Kästen auf den abgeflachten Abutmentflächen fixiert (Abb. 66). Es ist darauf zu achten, dass kein Pattern Resin in den Kasten hineinfließt, da dieser ansonsten unbrauchbar wird.

Hilfreich hierbei ist eine höhere Viskosität, die durch ein längeres Quellenlassen erreicht wird. Schrittweise sind nunmehr die verbliebenen Anteile zu ergänzen (Abb. 67). Soweit das Pattern ausgehärtet ist, wird auf eine gleichmäßige Mindeststärke zurückgeschliffen (Abb. 68).

  • Abb. 67: Restflächen mit Pattern ergänzt.
  • Abb. 68: Pattern auf Stärke geschliffen.
  • Abb. 67: Restflächen mit Pattern ergänzt.
  • Abb. 68: Pattern auf Stärke geschliffen.

Nach einem ersten Abheben sind die Innenflächen des TK-Kastens unter dem Mikroskop auf etwaige Patternrückstände hin zu untersuchen. Um den Kasten nach dem Guss weiter nutzen zu können, gilt es alle Rückstände sorgfältig zu entfernen.

Mit einem spitzen Instrument wie z.B. einem Stichel oder Fissurenbohrer muss nun der Radius der kreisrunden Öffnung auf das Primärteil übertragen werden (Abb. 69). So lässt sich später die Retentionsmulde genau an der richtigen Stelle einschleifen. Sollte man die Anzeichnung einmal vergessen – ist uns im Übrigen auch schon passiert – kann vor der Fertigstellung ein TK-Snap-Einsatz eingegliedert und das entsprechende Primärteil mehrmals bis zur Endlage eingebracht werden.

  • Abb. 69: Lage der Retentionsmulde markiert.
  • Abb. 70: TK-Kästen geschlossen, 37 mit rundem TK-Element.
  • Abb. 69: Lage der Retentionsmulde markiert.
  • Abb. 70: TK-Kästen geschlossen, 37 mit rundem TK-Element.

Entsprechend findet sich eine Gleitspur von der Titankugel am Primärteil. An deren Endpunkt ist die Retentionsmulde, wie später im Bericht aufgezeigt, einzuschleifen. Vor dem eigentlichen Modellieren sind noch die Öffnungen der TK-Snap-Kästen zu verschließen (Abb. 70), beachtenswert ist, dass bei dem Abutment in Regio 37 aufgrund der geringen Höhe ein kreisrundes TK-Element verwendet wurde.

Beim Verschließen der Öffnungen darf allerdings keinerlei Wachs in den Kasten hineinfließen, da dieser ansonsten nicht weiter nutzbar ist. Hilfreich sind hierbei glatte Modellierplatten aus der Modellgusstechnik mit 0,3 mm Stärke.

Die Wachsmodellation

Bei der Wachsmodellation sind die angefertigten Vorwälle des Set-ups besonders hilfreich und sorgen für eine enorme Zeitersparnis. Den bukkalen Vorwall haben wir mit Modellierwachs bestückt, sodann im warmen Zustand auf das Modell reponiert und, um den Halt zu verbessern, partiell verstärkt (Abb. 71). Nach dem Abheben zeigt sich bereits eine gute Basis für ein Wax-up (Abb. 72).

  • Abb. 71: Übernahme der Aufstellung vom Platinumvorwall.
  • Abb. 72: Schnelles und effizientes Wax-up.
  • Abb. 71: Übernahme der Aufstellung vom Platinumvorwall.
  • Abb. 72: Schnelles und effizientes Wax-up.

  • Abb. 73: Anzeichnungen zur Reduktion.

  • Abb. 73: Anzeichnungen zur Reduktion.
    © Axel Mühlhäuser
Vor allem die lingualen Bereiche gilt es nun sorgfältig und mit Bedacht zu modellieren, da die lingualen Schleimhautanteile im 3. Quadranten einer harmonischen Brückenausführung widersprechen. Mit einem Filzstift zeichnen wir den Verlauf der Abschlussgirlande an (Abb. 73). Dies vereinfacht das nachfolgende Ergänzen und Reduzieren zur Leichtbauweise.

Gerade in Zeiten stetig steigender Goldpreise ist beim Legierungseinsatz besonders auf einen durchdachten und sparsamen Umgang zu achten. Durch gezielte Aushöhlungen, dünne Wandstärken und grazile Metallunterstützung lässt sich eine äußerst stabile Suprakonstruktion mit vergleichsweise geringem Materialeinsatz (Hochgoldlegierung) realisieren. Basierend auf dem Gegenbiss liegt eine deutliche Diskrepanz zwischen bukkaler Implantatlage und notwendiger Linguallage der Verblendungen vor.

Als Lösung haben wir uns entschieden, im Bereich Regio 36/37 die bestehende Schleimhautausformung 34/35 aufzunehmen und als kleinen, metallunterlegten Kunststoffsattel weiterzuführen (Abb. 74 a). Somit kann die Verblendung 36/37 ohne Nachteile nach lingual verschoben werden, wie in der okklusalen Ansicht deutlich wird (Abb. 74 b). Von bukkal sind die diversen Einsparungen nicht unmittelbar zu erkennen.

  • Abb. 74 a: Reduziert von lingual. 36/37 nach lingual verschoben.
  • Abb. 74 b: Reduziert von lingual. 36/37 nach lingual verschoben.
  • Abb. 74 a: Reduziert von lingual. 36/37 nach lingual verschoben.
  • Abb. 74 b: Reduziert von lingual. 36/37 nach lingual verschoben.

Tatsächlich liegt jedoch ein idealer Unterbau für die spätere Verblendung vor, d.h. die Form ist bereits in einem verkleinerten Dentinkern vorgegeben (Abb. 75). Da im Bereich der Abutments 36 und 37 zervikal keine ausreichende Stärke für die Verblendung möglich war bzw. bei 36 der TK-Kasten darunterliegt, ist hier ein dünner, aber breiter Goldrand ausgeführt, der zudem Stabilität schafft.

  • Abb. 75: Von bukkal. Beachtenswert freiliegendes Implantat 34.
  • Abb. 76: Von okklusal wird die Leichtbauweise deutlich.
  • Abb. 75: Von bukkal. Beachtenswert freiliegendes Implantat 34.
  • Abb. 76: Von okklusal wird die Leichtbauweise deutlich.

Suboptimal in ästhetischer Hinsicht ist der sichtbare Bereich des Implantats 34. Die filigrane Ausführung und die vorhandenen Einsparungen zeigen sich von okklusal (Abb. 76).

Detailbetrachtung

  • Die Molaren sind so weit wie möglich ausgehöhlt; Stabilität bringt die T-Trägerartige Ausformung im Inneren.
  • Die Metallstützen im Seiten- und Frontzahngebiet sind als dünne Lamellen ausgeführt.
  • Bukkal ist bei Pfeilern und Abutments lediglich das oberste Drittel als kleiner Dentinkern ausgeformt, von okklusal dagegen stark ausgehöhlt.

  • Abb. 77: Mit Gegenbiss: ideale Voraussetzungen.

  • Abb. 77: Mit Gegenbiss: ideale Voraussetzungen.
    © Axel Mühlhäuser
Mit dem Gegenbiss wird die harmonische Ausführung deutlich. Außerdem erleichtern die diversen Vorgaben später immens das Verblenden (Abb. 77). Bezüglich des Implantates in Regio 34 fiel die Entscheidung auf eine Implantatschürze, die das freiliegende Implantat retuschieren soll und ggf. in einem rosa Frontbereich integriert werden kann.

Im Vorfeld ist dazu der untersichgehende Bereich entsprechend des Einschubes auszublocken (Abb. 78). Mit Pattern Resin wurde sodann die Schürze ergänzt. Hierbei sind der TK-Kasten bei 36 sowie das in der Bukkalfläche ausgehöhlte Brückenglied gut zu erkennen (Abb. 79).

  • Abb. 78: Ausblocken untersichgehender Bereiche Implantat 34.
  • Abb. 79: Ergänzen einer Implantatschürze.
  • Abb. 78: Ausblocken untersichgehender Bereiche Implantat 34.
  • Abb. 79: Ergänzen einer Implantatschürze.

  • Abb. 80: Lötfläche im Gingivaverlauf vergrößert.

  • Abb. 80: Lötfläche im Gingivaverlauf vergrößert.
    © Axel Mühlhäuser
Die Verbindungsstelle ist zur Vergrößerung bzw. zungenfreundlicheren Ausführung bis zu einer bestehenden Schleimhautauskragung fortgeführt (Abb. 80). Nach wie vor trennen wir derartige Arbeiten in Einzelsegmente, die wir erst nach dem Guss und Bearbeiten der Randbereiche Stück für Stück verlöten. Aus unserer Sicht ist es nicht möglich, im Einstückguss bei einer solchen Spannweite eine perfekte Einzelpassung (Randschluss, Saugpassung) der Teleskope und gleichzeitig eine linear schaukelfreie Gesamtpassung zu erreichen.

Abschließend können die Gusskanäle im etwa 30°-Winkel angewachst werden (Abb. 81). In der Ansicht von bukkal (Abb. 82) ist gut zu erkennen, dass beim Anwachsen sehr sorgfältig gearbeitet wurde, um die inzisale Ausformung möglichst wenig zu verändern.

  • Abb. 81: Mit Gusskanälen von lingual und bukkal.
  • Abb. 82: Mit Gusskanälen von lingual und bukkal.
  • Abb. 81: Mit Gusskanälen von lingual und bukkal.
  • Abb. 82: Mit Gusskanälen von lingual und bukkal.

Ausblick

Im 3. Teil des Artikels, welcher in der Mai-Ausgabe des Zahntechnik Magazins erscheint, widmet sich der Autor dem Gießen, Verlöten und Ausarbeiten, um im Anschluss zu Wax-up, Einprobe und Verblenden überzugehen.


Danksagung

Herrn Dr. Tomas Angelus, als Behandler und Implantologe, und dem gesamten Praxisteam möchte ich an dieser Stelle besonders für die perfekten Unterlagen, die Hintergrundinformationen und die sehr effiziente Zusammenarbeit danken.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Axel Mühlhäuser



Zirkonzahn Heldentag 2022
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In Heidelberg findet am 20.05.2022 der 7. Zirkonzahn Heldentag statt. Experten beleuchten dort aktuelle Trends und Innovationen aus Zahntechnik und Zahnmedizin.