Ästhetik


Eine Totalsanierung – mit Leidenschaft geplant und erstellt

15.01.2021

Sorgfältig bearbeitete Oberfläche.
Sorgfältig bearbeitete Oberfläche.

Im Folgenden stellt ZT Ivana Pasalic einen umfangreichen und ästhetisch wie funktionell herausfordernden Fall vor. Sie beschreibt, wie sie den Oberkiefer festsitzend vollkeramisch auf Implantaten versorgt und im Unterkiefer die vorhandene Teleskoparbeit neu verblendet.

Ist Zahntechnik nur Zahn und Technik? Nein, der Begriff der Zahntechnik ist nicht annähernd bezeichnend und aussagekräftig für unsere Arbeit und umfasst diese in ihrer Mehrdimensionalität nicht. Es gehört eine große Portion an Leidenschaft gerade bei komplexen Arbeiten dazu – dann kommen wir ans Ziel.

Ich sehe es so: Die Mundhöhle ist ein zunächst dunkler und unbekannter Ort, die von einem Menschen umgeben wird. Dabei sind die Menschen alle unterschiedlich. So entpuppt sich jede Arbeit immer wieder aufs Neue als eine Herausforderung und man folgt nicht einfach den Technik-Regeln. Jede ins Haus kommende Arbeit zwingt als einmaliger Fall zum neuerlichen Nachdenken. Ohne einen Kompass und Bauplan und jede Menge Wissen um die Zusammenhänge des Kauorgans, der Ästhetik, Farblehre, Materialkunde und vieles mehr werden wir uns in der Welt der Zahntechnik schwer zurechtfinden und der gewünschte Erfolg kann sogar ganz ausbleiben.

Hier sind wir Macher gefragt, uns ständig fortzubilden, sonst bleibt es immer nur bei Zahn und Technik. Wer aber große Restaurationen versorgen möchte, sollte noch mehr können. Ein wesentlicher und wichtiger Bestandteil erfolgreichen Arbeitens und dessen Umsetzung ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen dem Zahnarzt, Patienten und Techniker und auch Chirurgen. Dabei geht es nicht um die Auftragshierarchie, die für uns etabliert ist, sondern um die gegenseitige freie Kommunikation über berufliches Wissen auf Augenhöhe, sonst kann am Ende der Patient der Leidtragende sein. Es kann natürlich auch geschehen, dass ich etwas noch nicht weiß. Aber das Erkennen eigener Grenzen und Fähigkeiten ist kein Hindernis, sondern sogar eine Voraussetzung, um weiterzukommen.

Ich frage dann Kollegen und andere Experten und suche nach Lektüre zum entsprechenden Thema. Man sollte eigene Fragen, die man hat, nicht kaschieren und sich damit womöglich die Aussicht auf eine gute Arbeit verbauen. Den so skizzierten Support sollte man fest in seinen Alltag integrieren.

Fallbeispiel

Der folgende Fall stellt besondere Herausforderungen an die Planung und an die Technik. Der Unterkiefer ist mit einer suffizienten Teleskoparbeit versorgt. Durch das Volumen der Teleskope und deren Sekundärgerüst ist der Platz für eine schöne Ästhetik limitiert, zumal wir im Oberkiefer Zirkoniumdioxid und im Unterkiefer ein bestehendes Metallgerüst als Basen für 2 verschiedene Verblendmaterialien haben.

Die nach dorsal abfallende Okklusionsebene muss neu definiert werden, um die neue Arbeit in der richtigen Funktionsebene herzustellen. Die große sagittale Stufe und eine fehlende Frontzahn-Eckzahn-Führung sorgten für starke Abrasionen der Seitenzähne – das darf in die neue Restauration nicht übernommen werden. Die Funktionsebene wird mit dem PlaneFinder nach dem System von Udo Plaster (Zirkonzahn) ermittelt. Für mich ist dies eines der wichtigsten Instrumente, wenn es um Funktion und Ästhetik geht, denn hier werden alle 3 Dimensionen abgefragt.

Wir sehen anhand dessen auch: Ästhetik folgt Funktion. Aber wie war das noch mal mit der Ästhetik? Diese und die Schönheit liegen im Auge des Betrachters – eine Erkenntnis, die wir mit dem Griechen Thukydides (ca. 454 v. Chr. bis ca. 396 v. Chr.) verbinden. Schönheit und Ästhetik sind schwer zu definieren … und somit subjektiv? Nicht ganz, denn wir messen und das Auge vergleicht. Wenn wir es schaffen, keine harten Abweichungen vom Erfahrenen und Gemessenen in einem dreidimensionalen Gesicht einzubetten, wird das Gesamtbild harmonisch und wir haben die Regeln der Ästhetik erfüllt.

Ausgangssituation und Weiterkommen

  • Abb. 1: Ausgangssituation. Die Patientin findet ihre Zähne zu prominent und stört sich an der Farbe.

  • Abb. 1: Ausgangssituation. Die Patientin findet ihre Zähne zu prominent und stört sich an der Farbe.
    © Pasalic
In einem ersten Vorgespräch äußert die Patientin, dass sie ihre Zähne zu prominent findet und sie sich an der Farbe stört (Abb. 1). Es wird der Wunsch abgefragt und wir kommen zu einer Zielsetzung. Was hier zunächst einfach klingt, ist mit viel Feingefühl verbunden. Wir kommunizieren sehr mit Gestik und Körpersprache, vielleicht einprägsamer noch als mit Vokabeln, wobei der Mund im Zentrum der Kommunikation steht und wir sprichwörtlich und auf Modellen „Zähne zeigen“ … oder auch nicht.

Jede gute individuelle Restauration beginnt mit unserem Zuhören, Beobachten und einem deutlichen Maß an Empathie für den Patienten, der sich oft seiner freien Kommunikation durch „schlechte Zähne“ beraubt fühlt. Hier ist viel Sinn für den Patienten gefragt, um diese Barriere zu eliminieren.

Analoges oder digitales Vorgehen

Es ist nicht immer möglich, digital zu arbeiten. Wir sollten uns aber dieser Technik bedienen, wenn sie unseren Alltag erleichtert und die Prozesse optimiert. Mit der Modellherstellung (analog plus späterem Einscannen) und dem Einartikulieren der beiden Kiefer beginnt nun unsere eigentliche Arbeit an diesem Fall. Der Oberkiefer wird mit dem PlaneFinder vermessen und mit dessen Hilfe die genaue Lage der Okklusionsebene bestimmt.

Hierbei richtet sich der Patient mithilfe eines Spiegels in seiner natürlichen Kopfhaltung aus. Diese wird dann in den Artikulator PS1 (Zirkonzahn) übertragen. Die Ala-Tragus-Linie (Unterrand des Nasenflügels zum Mittelpunkt des Tragus) ist nahezu parallel zur Okklusionsebene.

  • Abb. 2: Nach dem Einscannen. Die Abrasionen im Unterkiefer-Seitenzahnbereich sind gut sichtbar.

  • Abb. 2: Nach dem Einscannen. Die Abrasionen im Unterkiefer-Seitenzahnbereich sind gut sichtbar.
    © Pasalic
Die Neubestimmung der Unterkieferrelation entfällt, da sich unsere Patientin in ihrer habituellen Okklusion sehr wohl fühlt und keine weiteren therapeutischen Indikationen vorliegen. Diese wird deshalb exakt übernommen und digital übertragen, obwohl Ober- und Unterkiefer manchmal seitlich leicht gegeneinander verschoben erscheinen (vgl. die In-situ-Bilder am Ende des Beitrags). Die neue Situation wird aber so eingestellt werden, dass es nicht zu neuerlichen Abrasionen der Seitenzähne kommt (Abb. 2).

  • Abb. 3: Digitale Bissübertragung.

  • Abb. 3: Digitale Bissübertragung.
    © Pasalic
Die digitale Bissübertragung erfolgt durch Scannen der beiden Kiefer mit den Bitescans (Abb. 3). Im Anschluss werden die Zähne virtuell radiert und die Scans mit der präparierten Situation ergänzt. Bis hierhin reicht zunächst das digitale Arbeiten – so weit, so gut. Für die analoge Übertragung in den Artikulator wird eine Aufbissschiene designt und gefräst.

Dabei werden die vorhandenen Aufnahmen des Trios-Intraoralscanners (3Shape) direkt in den Modelliermodus geladen und eine Aufbissschiene konstruiert. Auf eine Front-Eckzahn-Führung wird verzichtet, da es sich lediglich um die Übertragung der Kieferrelation im Artikulator (analog) handelt und die Maßnahme keinem therapeutischen Zweck dient. Die Übertragung gelingt so nahezu perfekt.

Oberkieferplanung

Ohne ein (digitales) Wax-up (Abb. 4 u. 5) lässt sich eine Arbeit in dieser Größenordnung nicht planen und schon gar nicht herstellen. Ein besonderes Augenmerk beim Wax-up muss auf die Verkleinerung der sagittalen Stufe gelegt werden (Abb. 6) und die Frontzähne werden weiter nach palatinal aufgestellt. Die prominente Stellung der Zähne nimmt ab und wir erfüllen zudem den Wunsch der Patientin. Dabei verblieben die vorhandenen Zähne/Stümpfe an Ort und Stelle und alles ließ sich ohne KFO-Behandlung realisieren. Durch diese veränderte Anatomie (zunächst digital durchgeführt) wurde das Reduzieren der Zirkoniumdioxidgerüste erreicht und die gewünschte Situation optimiert.

  • Abb. 4: Bei der Planung des Wax-ups mit Sichtbarmachung der Einschubrichtung.
  • Abb. 5: Das Wax-up für den Oberkiefer.
  • Abb. 4: Bei der Planung des Wax-ups mit Sichtbarmachung der Einschubrichtung.
  • Abb. 5: Das Wax-up für den Oberkiefer.

  • Abb. 6: Die nach palatinal versetzte Aufstellung. Ein Silikonschlüssel hilft uns dabei, dem erarbeiteten Wax-up treu zu bleiben und das angestrebte Erscheinungsbild zu erreichen.
  • Abb. 6: Die nach palatinal versetzte Aufstellung. Ein Silikonschlüssel hilft uns dabei, dem erarbeiteten Wax-up treu zu bleiben und das angestrebte Erscheinungsbild zu erreichen.

Es hat Vorteile, Restaurationen, die auf Implantaten verankert sind, okklusal zu verschrauben und nicht zu zementieren, da dies eine Zementitis von vornherein ausschließt. Aus ästhetischen oder anderen Gründen ist das allerdings nicht immer machbar, auch nicht in diesem Fall. Daher fällt die Entscheidung zugunsten der Herstellung individueller Abutments mit zementierten Zirkoniumdioxidbrücken. Das Wax-up ist auch für das Design der Abutments von entscheidender Bedeutung. Erst die Kenntnis der definitiven Ausmaße der finalen Restauration erlaubt es, das Abutment mit entsprechendem Emergenzprofil und der richtigen Dimension zu konstruieren.

Im Anschluss wird in der Software ein neuer Fall angelegt und die neue Situation mit Zirkoniumdioxidabutments gescannt. Unser hinterlegtes Wax-up wird nun aus Kunststoff gefräst und wir führen eine Ästhetikeinprobe durch. Die Seitenzahnbrücken aus Kunststoff werden im Anschluss analog perforiert und mit dem exakten Einbringschlüssel lässt sich der richtige Sitz auf den Implantaten prüfen. Die später anzufertigenden Zirkoniumdioxidbrücken bedürfen keiner weiteren Gerüsteinprobe. Da mittels PlaneFinder die Länge der Frontzähne und der Okklusionsebene festgelegt wurde, lassen sich nun auch die Fronzahnkäppchen/Brücken herstellen und auf einen guten Sitz im Mund prüfen. Eine Rohbrandeinprobe ist nicht mehr notwendig und wir sparen uns einen weiteren Termin ohne zusätzliche Belastung für die Patientin.

Verblendung des Oberkiefers: Farbfragen

Zirkoniumdioxid ist unsere Basis für die Verblendung. Als Zahntechniker sollte man dabei das Thema Farblehre nicht überspringen. Die grundlegenden Eigenschaften der Materialien mit ihren Vor- und Nachteilen sollten bekannt sein. Was aber ist nun Farbe? Farbe ergibt sich aus dem, was ein Objekt mit einer bestimmten Lichtquelle reflektiert oder auch absorbiert. Das macht das Ganze kompliziert. Unterschiedliche Lichtquellen lassen ein und denselben Stoff farblich anders wirken.

Schauen wir uns einen natürlichen Zahn bei Kunstlicht an, erscheint er anders als im Tageslicht. Hinzu kommt die Frage der Fluoreszenz. Die sogenannte Fluoreszenz ist das Aufleuchten eines Stoffes beim Einwirken von Energie. Dies wird unter UV-Licht gut sichtbar, welches in den Sonnenstrahlen mit enthalten ist. Unsere Zähne besitzen diese Eigenschaft ebenfalls – bei Zirkoniumdioxidmaterialien muss man genau nachfragen. Setzt man ein Material ohne Fluoreszenz ein, kommt es auf die Konditionierung der Gerüste mit fluoreszierenden Massen an, um die fehlende Farbwirkung zu erzielen.

In unserem speziellen Fall habe ich mich bei der Konditionierung streng an die Farbe des Opakers im UK gehalten, um die beiden unterschiedlichen Materialien optisch aufeinander abzustimmen. Der Oberkiefer wird mit der Keramik CZR Noritake Cerabien (Kuraray Noritake Dental) verblendet. Ich finde, optisch ist diese Keramik zum Verblenden von Zirkoniumdioxid eine schöne Diva, dagegen in der Handhabung absolut unproblematisch. Wer es gerne bunt mag, kann sich mit ihr austoben. Meine Lieblingsmasse ist das Superluster: eine Opalschneide, die in keiner Restauration fehlen sollte.

Neben der Fluoreszenz ist die Opaleszenz ein weiteres wichtiges Farbkriterium beim natürlichen Zahn und seiner Nachahmung. Es werden die kurzwelligen Lichtstrahlen bläulich und die langwelligen orangerot reflektiert.

Die drittwichtigste Eigenschaft der Farbgebung/-wirkung betrifft die Transluzenz. Sie sorgt für die Lichteinleitung und Tiefenwirkung. Je höher der Helligkeitswert eines Zahnes ist, desto weniger transluzent erscheint er und umgekehrt – das müssen wir berücksichtigen. Der Wunsch der Patientin lautet, hellere Zähne haben zu wollen. Das ist verständlich, weil die Zähne dann jugendlicher wirken. Die Ausgangssituation ist eine opake A3. Wir haben uns gemeinsam auf eine vorsichtig hellere und transluzentere A2,5 verständigt.

Beim Schichten der Keramik kommt es nun auf unser Augenmaß an, das wir mit einem Silikonschlüssel unterstützen (vgl. Abb. 6). Und dann sagen wir mit Albert Einstein: „Die Vorstellungskraft ist wichtiger als das Wissen.“ Damit ist das Schichten für uns Zahntechniker der aufregendste Moment (Abb. 7a–c) und in einer ruhigen Umgebung kommen wir so manches Mal quasi in Trance: Wir vergessen alles um uns herum. Wir rufen unbewusst Gelerntes ab und schaffen gleichzeitig Neues, das der Situation genau entspricht. Um das Gelernte zu verinnerlichen, rate ich jedem Auszubildenden, dass er sich von Anfang an immer wieder natürliche Zähne anschauen sollte, um sie später als Vorbild abrufen zu können. Im Alltag halten wir ständig Modelle mit künstlichem Zahnersatz in der Hand. Das kann unsere Vorstellung von natürlichen Zahnformen negativ beeinflussen.

  • Abb. 7a: Während des Schichtens.
  • Abb. 7b: Kontrolle der Oberflächentextur.
  • Abb. 7a: Während des Schichtens.
  • Abb. 7b: Kontrolle der Oberflächentextur.

  • Abb. 7c: Erster Dentinbrand.
  • Abb. 7c: Erster Dentinbrand.

Unterkieferplanung und Realisierung

  • Abb. 8: Digitale Planung des Wax-ups.

  • Abb. 8: Digitale Planung des Wax-ups.
    © Pasalic
Bei der UK-Planung wird wie im OK zunächst ein Wax-up digital geplant (Abb. 8) und in Wachs gefräst. Durch die Verkleinerung der sagittalen Stufe im Oberkiefer fällt die Verzahnung deutlich besser aus.

Da der Unterkiefer mit Komposit verblendet wird, habe ich mich für die Fertigstellung des Oberkiefers entschieden, bevor ich an den Unterkiefer herangehe. Farbkorrekturen im UK können ggf. einfacher mit Komposit durchgeführt werden als im OK mit Keramik. Außerdem dient der fast fertige OK hier als farbliche Vorlage und Orientierung für unsere Verblendung im Unterkiefer. Das Schichtschema wird hier in die Kompositfarben übersetzt und angewendet.

Das gefräste Wax-up wird auf das Metallgerüst (Abb. 9) übertragen und in das Küvettensystem der Firma Anaxdent eingebettet (Abb. 10). Basal wird das Gerüst mit durchsichtigem Silikon unterspritzt, um die Lichthärtung der Ränder und Pontics sicherzustellen. Ich verwende hierfür das Silikon visio.sil ILT der Firma Bredent und für das Überbetten das flüssige Silikon Matrix Cast 22 clear von Anaxdent.

  • Abb. 9: Das Metallgerüst.
  • Abb. 10: Einbettung des gefrästen Wax-ups.
  • Abb. 9: Das Metallgerüst.
  • Abb. 10: Einbettung des gefrästen Wax-ups.

Nach dem Aushärten wird das Gerüst vom Wachs gesäubert, mit den zugehörigen Bondern und Opakern konditioniert und wieder in die Basis der Küvette eingebettet. Der durch das fehlende Wachs entstandene Hohlraum wird nun mit Dentin aufgefüllt und endgehärtet.

Es folgt das Cut-back (Abb. 11a–d) und danach wird die Restauration individuell und frei geschichtet (Komposit-Verblendsystem crea.lign, Bredent). Bei der freien Schichtung ist darauf zu achten, in der Dimension des Wax-ups zu bleiben, um Platz für die Schneide zu lassen.

  • Abb. 11a: Wax-up auf dem Metallgerüst vor dem Einbetten.
  • Abb. 11b: Blick auf die Oberflächentextur.
  • Abb. 11a: Wax-up auf dem Metallgerüst vor dem Einbetten.
  • Abb. 11b: Blick auf die Oberflächentextur.

  • Abb. 11c: Cut-back.
  • Abb. 11d: Fertiggestellter Unterkiefer.
  • Abb. 11c: Cut-back.
  • Abb. 11d: Fertiggestellter Unterkiefer.

Das Besondere an crea.lign liegt unserer Meinung nach darin, dass das Material zu 50% aus zum Teil opaleszierenden Keramikfüllstoffen besteht, die in eine Kunststoffmatrix eingebettet sind. Im Unterschied zu vielen Mitbewerbern sind keine Glasfüllkörper enthalten. Diese können nicht so fein wie Keramik gemahlen werden und es liegen dann unterschiedliche Korngrößen vor. Solche Komposite, die doppelt gefüllt sind, erfahren wir als härter sowie spröder und sie besitzen durch die unterschiedlichen Partikelgrößen eine große Oberflächenrautiefe.

Wir sehen dann keine Stoßdämpferfunktion, was die Abrasion beschleunigt und durch eine schlechtere Polierbarkeit eine erhöhte Plaqueaffinität bewirkt. Mit crea.lign verblendete Arbeiten weisen aber, so wie wir es erfahren, die gleiche Oberflächenrautiefe auf wie keramisch verblendete Kronen und Brücken. Unser Handhabungsvorteil dabei: Es geht einfach und schnell, diesen Verblendkunststoff auf Hochglanz zu polieren.

Dann wird in der Küvette überpresst. Auf diese Weise behalten wir die Form, die wir uns zuvor erarbeitet haben (Abb. 12).

  • Abb. 12: Blick auf den fertiggestellten Ober/Unterkiefer-Seitenzahnbereich.
  • Abb. 12: Blick auf den fertiggestellten Ober/Unterkiefer-Seitenzahnbereich.
    © Pasalic

Finale

In einer Gegenüberstellung werden die beiden Restaurationen auf ihre Farb-/Oberflächenwirkung überprüft (Abb. 13). Da wir unser Ziel erreicht haben und uns das Erscheinungsbild gefällt, können wir zum Überprüfungs- und Eingliederungstermin schreiten (Abb. 14 und 15). Zum Gesamtauftrag gehört auch die Aufstellung unserer zahntechnischen Leistungen (Tab. 1). Ihr kann unser Vorgehen noch einmal unter einem anderen Aspekt entnommen werden.

  • Abb. 13: In einer Gegenüberstellung werden die beiden Restaurationen auf ihre Farbwirkung, Oberflächenstruktur und auch Zentrik überprüft.
  • Abb. 14: Die Arbeit in situ.
  • Abb. 13: In einer Gegenüberstellung werden die beiden Restaurationen auf ihre Farbwirkung, Oberflächenstruktur und auch Zentrik überprüft.
  • Abb. 14: Die Arbeit in situ.

  • Abb. 15: Die Patientin mit ihrer neuen Restauration.
  • Tab. 1: Aufstellung der zahntechnischen Leistungen.
  • Abb. 15: Die Patientin mit ihrer neuen Restauration.
  • Tab. 1: Aufstellung der zahntechnischen Leistungen.

Fazit

Wir werden nie alles wissen können, aber wir sollten nie aufhören, nach mehr zu streben und aus jedem neuen Patientenfall weiter zu lernen. Je mehr von „Zahn“ und „Technik“ und Engagement in jeder Arbeit, die wir in die Hand nehmen, steckt, umso besser und naturnaher wird das Endergebnis.


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