Implantat auf Knochenniveau: Anspruch und Wirklichkeit

Ein 34-jähriger Patient, der aus Österreich auf Überweisung einer dortigen Kollegin kommt, stellt sich in unserer Praxis in Rheinland-Pfalz vor. Der Patient nimmt 500 km auf sich, damit wir sein Frontzahnproblem lösen. Er war 2011 gestürzt, hatte dabei einen Kieferbruch erlitten und auch Zahn 11 verloren.

Daraufhin war ihm ein Titanimplantat inseriert worden, mit dem er bis ins Jahr 2014 hinein zufrieden war. Dann jedoch war eine eitrige Entzündung auch mit immer wiederkehrender lokaler Antibiotikagabe nicht in den Griff zu bekommen (Abb. 1 u. 2). Da der Patient Apotheker ist und er das Problem der permanenten Antibiotikagabe genauso kennt wie seine behandelnde Zahnärztin, sollte es jetzt um die Ursachensuche und eine dauerhafte Lösung gehen – bisher war kein Ausweg gefunden worden.

Abb. 1: Die Oberkieferfront nach der Versorgung 2011.

Abb. 2: Aufgrund einer eitrigen Entzündung zeigt sich die Gingiva an der Implantatversorgung von Zahn 11 geschwollen und entzündet.

Befunderhebung

Unsere zahnärztliche Befundung (Abb. 3–5) zeigt im ersten Schritt viele Amalgamfüllungen im OK und UK – nach Aussagen des Patienten sind diese über 20 Jahre alt –, außerdem Kunststofffüllungen und eine Metallkeramik-Brücke im UK zum Ersatz des Zahnes 36. Zahn 26 war endodontisch behandelt.

Das Implantat regio 11 wurde auf Knochenniveau gesetzt und ist mit Abutment und Vollkeramikkrone versorgt. Im OPG sieht man zudem die Osteosyntheseplatte (Titanlegierung) im Kieferwinkel. Pathologische Befunde sind nicht zu erkennen.

Zusätzliche Angaben des Patienten

2014 war eine Amalgamfüllung ausgetauscht worden – danach treten bei dem Patienten als Probleme eine Darmdysbiose und etliche Nahrungsmittelunverträglichkeiten auf. Er leidet unter Gedächtnisstörungen und Zittern: dies alles nach seinen Aussagen „auch noch 2 Jahre danach“. Darüber hinaus reagiert der Patient auf metallische Gürtelschnallen und bei seiner früheren Brille auf das Metallgestell.

Seit dieser Zeit trägt er Kontaktlinsen: ohne Probleme. Auf Penicillin reagiert er mit Gesichtsschwellungen. Hinzu kommen Nasennebenhöhlenbeschwerden, zudem sei ihm in Region 26 eine Mukozele aus der Kieferhöhle entfernt worden.

Der Patient sieht einen engen zeitlichen Zusammenhang zu der Entfernung der Amalgamfüllung. Da hiermit die Probleme begannen, ist er von einem kausalen Zusammenhang überzeugt.

Zusätzlich kann der Patient Laborbefunde über den Gesundheitszustand des Darms vorlegen. Die Belastung mit pathogenen Bakterien war zu hoch, es wurden ihm zur Therapie Laktobazillen und Bifidobakterien empfohlen, außerdem eine fett- und eiweißarme Kost. Glutenhaltige Cerealien einschließlich Dinkel und Roggen sowie verschiedene Milchsorten seien zu meiden, da per IgG-Test (Immunglobulin-G-Test) Unverträglichkeiten nachgewiesen wurden.

Befunderhebung im Speichel und Blut

Die genannten Empfehlungen kann ich mit unserer Erfahrung als typisch für den Umgang mit chronisch Erkrankten einstufen. In einem solchen Fall scheint die Therapie des Darms als erstes Mittel der Wahl sinnvoll, kann aber dauerhaft nicht Erfolg versprechend sein, solange die orale Situation nicht als Ursache des Problems ausgeschlossen bzw. abgeklärt wird. Denn man muss sagen: „Verdauung beginnt im Mund!“ Hier ist zuerst eine interdisziplinäre Ursachenforschung zu betreiben und erst danach sollte die spezifische Behandlung erfolgen.

Als entscheidenden Hinweis für das ursachengerichtete Vorgehen sehen wir die Beschreibung des Patienten über Reaktionen auf Metalle an. Hier gehen wir mit der FDA-Studie von September 2019 konform [1], Seite 45: „Deswegen brauchen wir eine aktive Überwachung der symptomlosen Patienten und einen erheblich offensiveren Diagnostik- und Therapieansatz für Patienten mit klinischen Symptomen.“

Es wird eine Speicheluntersuchung auf Metalle durchgeführt (Morgenspeichel ohne Abrieb durch Kaugummi). Diese ergibt einen bunten Mix aller im Mund befindlichen Werkstoffe in zu hoher Konzentration (Abb. 6). Auch sind Aluminium und Barium messbar – hier ist eher eine extraorale Quelle zu vermuten.

Abb. 6: Multielementanalyse (MEA) auf Metalle.

Die bei dem geschilderten Patienten gemessenen hohen Werte für Kupfer, Silber, Zinn und Quecksilber finden wir immer bei Amalgam-Patienten. Hätte der Test mit Kaugummiabrieb stattgefunden, wären noch erheblich höhere Werte zu finden gewesen.

Zusätzlich wird wegen des Verdachts auf eine Typ-IV-Allergie ein LTT-Test herangezogen (Abb. 7). Hier zeigt sich eine deutliche Sensibilisierung auf Palladium. Das Immunologische Labor erstellt hierfür einen Allergiepass.

Abb. 7: Lymphozytentransformationstest (LTT) auf Metalle.

Der Wert für Palladium im Speichel liegt zwar nur wenig über dem Referenzwert – trotzdem ist die Entfernung jeglichen Palladiums aus dem oralen Bereich notwendig, um die systemischen pathologischen Reaktionen des Patienten in den Griff zu bekommen. Die Brücke im UK links war mit einem Metallgerüst aus einer palladiumhaltigen Legierung gefertigt worden.

Die Entzündungswerte im Blut (TNF-?, IP-10) sind ohne Befund. Ebenso zeigt die für eine Neuversorgung notwendige Untersuchung auf Kunststoffe (LTT für Typ IV und BDT für Typ I) keine auffälligen Befunde.

Ursachensuche rund um das Implantat und Abutment

Für den Patienten waren die Probleme am Implantat 11 am auffälligsten. Es handelt sich bei ihm um ein Straumann Bone-Level-Implantat (Ø 4,1 mm, RC, SLA, Länge 12 mm) aus Titan – deshalb soll zunächst eine Titanunverträglichkeit abgeklärt werden.

Die Deutsche Gesellschaft für Umwelt-ZahnMedizin (DEGUZ) empfiehlt bei Verdacht darauf den Titanstimulationstest und die genetische Untersuchung der Entzündungszytokine TNF-?, IL-1 a+b sowie des Antagonisten IL-1RA. Der nun durchgeführte Titanstimulationstest ist unauffällig, die Genetik zeigt uns kein Risiko für eine Periimplantitis: Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Periimplantitis durch den Werkstoff Titan hervorgerufen wird, ist eher gering.

Die vorliegenden Röntgenbilder sind ebenfalls ohne Befund. Wir gehen deshalb davon aus, dass im Implantat selbst keine Ursache für die eitrige Entwicklung zu suchen ist.

Wir setzen die Ursachensuche daher beim Abutment fort und schätzen die Wahrscheinlichkeit einer durch dieses induzierten Entzündung als hoch ein. Vom Vorbehandler liegen Bilder vor (Abb. 8 u. 9), die die gingivale Situation vor Einbringung des Abutments zeigen. Bereits hier ist eine stark gerötete Gingiva sichtbar – nicht auszuschließen ist allerdings, dass diese auch mit den provisorischen Versorgungen zu tun haben kann.

Abb. 8: Die gingivale Situation vor dem Einsetzen des Abutments im Jahr 2011.

Abb. 9: Die gingivale Situation vor dem Einsetzen des Abutments im Jahr 2011.

Da für den aus Österreich anreisenden Patienten eine umfassende Sanierung in unseren Räumen in Dirmstein immer mit langen Fahrwegen verbunden ist, wird vereinbart, dass die palladiumhaltige Brücke bei ihm vor Ort ausgetauscht werden soll. Das Frontzahnproblem soll allerdings von mir gelöst werden und die Amalgamentfernung fällt mir ebenfalls zu. Mein Vorschlag für den Bereich 11 ist ein zweizeitiges Vorgehen, das der Patient aufgrund seines langen Fahrwegs erst einmal nur ungern akzeptiert.

Er hat nur wenig Hoffnung, das Implantat erhalten zu können. Aber zunächst wollen wir nur die Krone und das Abutment entfernen und den entzündeten Bereich kontrollieren. Dann erst soll die Entscheidung gefällt werden, ob auch das Implantat explantiert werden muss.

Beim Abtrennen der Vollkeramikkrone zeigt sich zu meinem Erschrecken der Schraubenkanal unter der verklebten Krone mit einem Wattebausch verschlossen (Abb. 10 u. 11). Nach Entnehmen dieses „Verschlusses“ kann das Abutment entfernt (Abb. 12) und untersucht werden (Abb. 13a–e). Es handelt sich um ein Titanabutment mit tief subgingival gelegener Schulter.

Abb. 10: Beim Trennen der Keramikkrone wird der Blick auf den Verschluss des Schraubenkanals durch einen Wattebausch freigegeben.

Abb. 11: Der Wattebausch in 30-facher Vergrößerung.

Abb. 12: Titanabutment mit tief subgingival angelegter Schulter. Es versorgte ein Bone-Level-Implantat (Straumann).

Abb. 13a: Abutment in 50-facher Vergrößerung.

Abb. 13b: Abutment in 100-facher Vergrößerung.

Abb. 13c: Die Messung des Klebespalts ergibt eine Breite von 513,75 ?m.

Abb. 13d: Abutment von labial in 20-facher Vergrößerung.

Abb. 13e: Abutment von labial in 150-facher Vergrößerung.

Die palatinale Seite weist die normale Metalloberfläche auf. Die Ausarbeitung der Metallkante zeigt einen wenig sorgsamen Umgang mit dem Material. Auf die labiale Fläche war Opaker gebrannt worden. Unterhalb der Stufe/Präparationsgrenze ist übergelaufener Opaker zu finden.

Unter dem Mikroskop erkennt man zusätzlich den Befestigungskleber für die Krone. Es stellt sich heraus, dass die Breite des Klebespaltes über 500 ?m beträgt. Gut sichtbar ist auch eine Plaquebildung am Abutment in ca. 5–6 mm Tiefe: Die entzündete Gingiva konnte keinen dichten Verschluss zum Abutment aufbauen.

Hierzu findet sich im FDA-Bericht folgende Stelle [1], Seite 48: „Diese mikrobiellen Biofilme generieren im Zusammenwirken mit inflammatorischen Wirtsprozessen saure, oxidierende Mikromilieus mit der Folge einer möglichen Periimplantitis. Lipopolysaccharide (LPS) … erleichtern die Korrosion von Titanlegierungen speziell im schwach sauren Milieu. Diese elektrochemischen Wirkungen der Korrosion werden im Verbund mit mechanischem Abrieb und Reibkorrosion gesteigert. Ein Implantatverlust wird damit begünstigt.“

Der isolierte Kleber (Abb. 14) zeigt das typische Bild, das wir immer bei zu großen Spalten finden: Am Rand finden sich verfärbte Bereiche, die ich als Zeichen fehlerhafter Polymerisation infolge von Feuchtigkeitseintritt interpretiere. Der Sulcus ist in dieser Tiefe (ca. 3–4 mm) nicht trocken zu halten und es wundert nicht, dass die antibiotischen Salben nicht geholfen haben.

Die Gingiva zeigt sich deutlich entzündet (Abb. 15). Es liegt auf der Hand, dass die Entfernung des Implantats erst einmal nicht notwendig ist.

Abb. 15: Als Folge der unterlaufenen zahnärztlichen Vorgehens- und zahntechnischen Verarbeitungsfehler zeigt sich die Gingiva deutlich entzündet.

Der erste Therapieschritt in Richtung Neuversorgung

Mit PEEK haben wir gerade bei Allergie-Patienten gute Erfahrungen gemacht und es wird oral ein PEEK-Abutment angepasst. PEEK ist chemisch inert und wir erwarten keine Auswirkungen auf die Gingiva.

Die neue Präparationsgrenze liegt nun supragingival, sodass provisorischer Zement bzw. der Rand der provisorischen Krone die Gingiva nicht per se beeinträchtigt. Der Kontrolltermin zeigt uns eine abgeheilte Gingiva, keine weitere Pusbildung, keine Beschwerden. In die Kartei wird eingetragen: „Rötung Gingiva deutlich zurückgegangen“.

Parallel zu den Kontrollen werden an den Terminen die Amalgamfüllungen unter den üblichen Schutzmaßnahmen ausgetauscht. Es zeigen sich keine Symptome, wie der Patient sie in der Anamnese beim letzten Füllungstausch beschrieben hatte.

Die definitive Versorgung des Implantats 11 und der UK-Brücke ist in Österreich mit keramischen Materialien geplant. Erst wenn diese Maßnahmen erfolgt sind, wird der Patient mit einer Besserung seiner in der Anamnese beschriebenen sonstigen Probleme rechnen können.

Solange die Degradation der noch im Mund verbliebenen Werkstoffe aus den alten Versorgungen zu hoch ist und allergene Substanzen in Lösung gehen, wird eine chronische Darmentzündung nicht erfolgreich zu behandeln sein. Die gezielte Darmtherapie wird erst als zweiter Schritt in der Behandlungsabfolge stehen.

Diskussion: Tissue oder Bone Level?

Es gibt medizinische Indikationen für das Bone-Level-Implantat, etwa bei zweizeitiger Chirurgie mit Knochenaugmentation. Auch wird es z. B. bei dünnem Gingivatypus und hoher Lachlinie eingesetzt oder aus anderen ästhetischen Gründen bevorzugt.

Es kommt hinzu, dass das chirurgische Prozedere sich einfacher gestaltet als bei den „Tulpen“. Eine exakte Positionierung des Implantats ist hier wie überall das Maß aller Dinge.

Allerdings sind die Anforderungen für die Anwendung erheblich höher als bei den früher üblichen „Tulpen“. Der Zahntechniker hat bei Implantaten auf Knochenniveau und deren Aufbauten und Kronen zwar deutlich mehr Möglichkeiten, auch „verorientierte“, d. h. auch aus prothetischer Sicht nicht optimal gesetzte Implantate ästhetisch und harmonisch zu versorgen – er sieht sich aber auch mit sehr hohen Herausforderungen konfrontiert.

Denn dann muss er oft zahntechnische „Klimmzüge“ machen, in die Trickkiste greifen und entsprechende Kompromisse im verborgenen mukosalen Bereich eingehen. Die (mukosale) Gesundheit tritt dann unter Umständen gegenüber technischen bzw. ästhetischen Lösungen eher zurück.

Kommt es zur unsachgemäßen zahntechnischen Verarbeitung solcher Konstruktionen, kann dies Entzündungen induzieren, da die Reinigungsfähigkeit durch den Patienten eingeschränkt ist. Zement bzw. Klebereste dürfen nie subgingival bzw. mukosal verbleiben – solche wie oben gezeigten „Mukosa-Rammeln“ mit nicht mehr kontrollierbaren Übergängen sind als GAU anzusehen. Folgende zahntechnische und zahnärztliche Ungenauigkeiten können postprothetische Probleme induzieren:

das Belassen von Watteresten, die zum Bakteriendepot werden können,
unerkannte Kleberrückstände,
schlecht passende Kronen.

Mein Fazit: Um Unwägbarkeiten durch krestal gesetzte Implantate aus dem Weg zu gehen, sollten wir alle, Zahnärzte und Zahntechniker, heutzutage in der Lage sein, Patienten auch mit paragingivaler Präparationsgrenze ästhetisch anspruchsvoll und parodontal/mukosal gesund zu rehabilitieren. Dabei sind zahnfarbene Abutments aus Zirkoniumdioxid und metallfreie Kronen bewährte Versorgungsmöglichkeiten.

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