Ästhetik

Das Für und Wider: ein neues Lächeln ohne Präparation

Mit welchen Behandlungsoptionen kann eine massive Farb- und Formkorrektur von Zähnen erreicht werden? Gibt es Alternativen oder ist nur ein Weg der richtige?


Bereits seit längerer Zeit sind die minimalinvasiven Techniken für ästhetische Totalsanierungen in aller Munde. Wünscht der Patient die Entfernung von Verfärbungen, eine Aufhellung der Zähne oder eine Formkorrektur bzw. Verbesserung des allgemeinen ästhetischen Erscheinungsbildes, so kann der Behandler aus einem fast unbegrenzten Spektrum an Behandlungsmethoden wählen: Bleaching, Schmelz-Mikroabrasion, direkte Kompositrestaurationen sowie alle Arten von Veneers – von Vollveneers mit invasiver Präparation über die verschiedenen dünnen oder Mikroveneers bis hin zu Non-Prep-Veneers und Edge-ups. In Fällen, in denen eine massive Farb- bzw. Formkorrektur indiziert ist, hat sich die Sanierung mit indirekten Veneers bewährt.

Indirekte Veneers sind aufgrund ihrer überragenden Ästhetik und guten mechanischen Eigenschaften ideal, um massive Korrekturen im ästhetischen Bereich vorzunehmen. Vor der Auswahl des richtigen Materials sollte sich der Behandler die zwei wesentlichen Elemente einer ästhetischen Rehabilitation bewusst machen: Die Farbwahl, bzw. die richtige Opazität des Materials sowie die Menge an Zahnsubstanz, die entfernt werden muss, um das gewünschte Resultat zu erzielen. Liegt z.B. eine mittlere bis schwere Zahnfehlstellung vor und eine kieferorthopädische Behandlung ist nicht möglich, so wird sich eine aggressivere Präparation nicht vermeiden lassen. Dasselbe gilt bei starken Zahnverfärbungen, die zum Beispiel durch Fluorose oder Tetrazyklin verursacht sind.

Indikation: Non-Prep-Veneers

Zu kleine Oberkiefer- oder Unterkieferzähne oder auch kieferorthopädische Behandlungen zur Erzielung einer adäquaten Klasse-I-Eckzahnrelation können zu multiplen Diastemata führen. Wenn keine starken Verfärbungen vorliegen und die Zähne viereckig und flach sind, dürfen diese Fälle als ideal für eine minimalinvasive Sanierung mit Non-Prep-Veneers betrachtet werden. Ganz im Gegensatz zu ihrem Ruf können Non-Prep-Veneers für den Behandler in verschiedener Hinsicht eine klinische Herausforderung darstellen.

Digitales Mock-up

Mit einem diagnostischen Wax-up kann jedoch die Machbarkeit dieser Methode im Vorfeld verifiziert werden. Das Wax-up sollte in den Mund übertragen werden, um dem Patienten so das mögliche ästhetische Endergebnis zu veranschaulichen. Meist wird zu diesem Zweck das Wax-up abgeformt und auf Basis der Abformung ein Mock-up erstellt. Bei der herkömmlichen Methode hat der Behandler nach der Präparation (während der Zahn provisorisch versorgt ist) die Möglichkeit, kleine Korrekturen am Mock-up vorzunehmen und sich mit dem Patienten abzustimmen. Die Änderungen werden an den Zahntechniker weitergeleitet, der anhand dessen die definitive Restauration herstellt. Jedoch kann bei Non-Prep-Veneers die Herstellung eines direkten Mock-ups schwierig sein und das ästhetische Ergebnis aufgrund der dünnen Schichtstärke und der Materialunterschiede zwischen Komposit (Mock-up) und Keramik (Restauration) oftmals nur unzureichend simuliert werden. Eine neue Lösung für dieses Problem bieten Präsentations- und Imaging-Programme. Diese sind heutzutage für jeden leicht zugänglich und kostengünstig. Mit der richtigen Software kann ein digitales Mock-up erstellt werden. Das Verfahren ist einfach, präzise, verlässlich sowie zeit- und kostensparend und kann von der Assistenz oder vom Behandler selbst vorgenommen werden. Während ein klassisches Mock-up etwa 15 bis 20 Minuten Stuhlzeit in Anspruch nimmt, lässt sich ein digitales Mock-up am Computer in weniger als einer Minute erstellen. Voraussetzung sind geeignete klinische und technische Bilder. Ein Bild des Wax-ups wird über die Ausgangssituation gelegt und damit das Endresultat veranschaulicht. Nur eine Angleichung der Dimensionen sowie die Einstellung der entsprechenden Neigung beziehungsweise Perspektive sind nötig.

Materialwahl

Die Rekonstruktion von multiplen Diastemata mit Non-Prep-Veneers ist eine Herausforderung. Meistens ist der vorhandene Platz im labialen Bereich sehr gering, während mesial und distal viel Material gebraucht wird. Es wird eine transluzente Keramik benötigt, um zur Erzielung eines natürlichen Erscheinungsbildes die natürliche Zahnfarbe „durchscheinen” zu lassen. Gleichzeitig muss das Material genügend Opazität besitzen, um die dunkel durchscheinende Mundhöhle im Bereich der Diastemata zu maskieren. Feldspatkeramiken auf einer Pulver-Flüssigkeits- Basis sind zwar bekannt für ihre ausgezeichneten ästhetischen Eigenschaften, aber auch für ihre Schwächen. Sie erfüllen die Anforderungen von Standardfällen, können jedoch bei breiten Diastemata (ab 1,5 mm) aufgrund der entstehenden Okklusalkräfte problematisch sein.

In den vergangenen Jahren sind die ästhetischen Eigenschaften der IPS e.max®-Lithium-Disilikat-Glaskeramik (LS2) durch die Einführung verschiedener Transluzenzstufen stark verbessert worden. Die LS2-Keramik kann heute sowohl mit CAD/CAM-Verfahren als auch mit der Presstechnik verarbeitet werden und steht in bis zu fünf verschiedenen Transluzenzen zur Verfügung. Ihre Biegefestigkeit liegt bei 360 bis 400 MPa. Im vorliegenden Fall wurde die hochtransluzente Lithium-Disilikat-Keramik IPS e.max Press HT gewählt.

Fallbericht

Eine 37-jährige Patientin wurde in unserer Praxis vorstellig. Sie war mit ihrem Aussehen unzufrieden. Besonders störten sie die multiplen Diastemata, die beim Lächeln sichtbar waren (Abb. 1). Sie wünschte sich eine dauerhafte und vorhersagbare Lösung ohne Zahnpräparation zu einem akzeptablen Preis. Die Patientin hatte sich in der Vergangenheit einer kieferorthopädischen Behandlung unterzogen. In einer anderen Klinik waren danach die Zähne 11 und 21 distal mit Kompositfüllungen versorgt worden. In unserer Praxis wurden die alten Kompositfüllungen entfernt. Bei der Herstellung von Non-Prep-Veneers ist es wichtig, dass der Zahntechniker die Sulkustiefe genau kennt. Deshalb legten wir zwei Retraktionsfäden: Triple 0 (Ultrapak, Ultradent), der während der Abformung in situ blieb und 0, der die Gingiva abhielt und vor der finalen Abformung entfernt wurde. Ein Waxup wurde erstellt (Abb. 2a u. b), digitalisiert und am Computer über die Ausgangssituation gelegt. Das so entstandene digitale Mock-up wurde dann mit der Patientin besprochen (Abb. 3). Auf Grundlage des Wax-ups wurden im Labor dünne IPS e.max Press-Veneers gepresst, charakterisiert und glasiert (Abb. 4).

  • Abb. 1: Die Ausgangssituation zeigt diverse Diastemata. Die Patientin wünschte, dass die Lücken geschlossen werden.
  • Abb. 2a u. b: Das Wax-up mit Zahnfleischmaske zeigte, wie die Situation geändert werden kann.
  • Abb. 1: Die Ausgangssituation zeigt diverse Diastemata. Die Patientin wünschte, dass die Lücken geschlossen werden.
  • Abb. 2a u. b: Das Wax-up mit Zahnfleischmaske zeigte, wie die Situation geändert werden kann.

  • Abb. 3: Ein digitales Bild des Wax-ups und das Bild der Ausgangssituation wurden übereinandergelegt. So entstand ein digitales Mock-up.
  • Abb. 4: Die hochtransluzenten, monolithisch gepressten IPS e.max Press-Lithium-Disilikat-Veneers (Schichtstärke 200 bis 300 ?m).
  • Abb. 3: Ein digitales Bild des Wax-ups und das Bild der Ausgangssituation wurden übereinandergelegt. So entstand ein digitales Mock-up.
  • Abb. 4: Die hochtransluzenten, monolithisch gepressten IPS e.max Press-Lithium-Disilikat-Veneers (Schichtstärke 200 bis 300 ?m).

Die Schichtdicke der Veneers entsprach der Dicke eines Fingernagels. Der Unterkiefer stellte uns vor weitere Herausforderungen. Hier bestand sowohl zwischen den lateralen Scheidezähnen als auch den Eckzähnen beidseitig je ein Diastema. Die Patientin wollte keine große Farbveränderung. Für sie standen nicht zu hohe Gesamtkosten sowie eine präparationslose Behandlung im Vordergrund. Deshalb entschieden wir uns für Teilveneers (Edge-ups).

Bei traditionellen Non-Prep-Veneers hätte die Dicke der seitlichen Schneide- und Eckzähne im Unterkiefer nicht mehr jener der mittleren Schneidezähne entsprochen. In diesem Fall wären zwei oder drei Veneers mehr nötig gewesen (Abb. 5). Im vorliegenden Fall konnte das Befestigungskomposit als Entscheidungshilfe herangezogen werden. Das Value-Farbkonzept von Variolink® Veneer bietet dem Zahnarzt die Möglichkeit, minimale Farbkorrekturen vorzunehmen: Die „High Value”- Farben erlauben eine stufenweise Aufhellung, die „Low Value”-Farben eine stufenweise Abdunkelung darüber liegender Vollkeramik. Für die permanente adhäsive Befestigung wurden hier ein lösungsmittelfreies Bonding (Heliobond für die Schmelzhaftung) gemeinsam mit dem lichthärtenden Befestigungsmaterial (Variolink Veneer in der Farbe High Value+1) gewählt (Abb. 6–9).

  • Abb. 5: Im Unterkiefer sollten sogenannte Lithium-Disilikat-Edge-ups die Diastemata schließen.
  • Abb. 6: Trockene Einprobe der Veneers zur Bestimmung der Farbe des Befestigungsmaterials.
  • Abb. 5: Im Unterkiefer sollten sogenannte Lithium-Disilikat-Edge-ups die Diastemata schließen.
  • Abb. 6: Trockene Einprobe der Veneers zur Bestimmung der Farbe des Befestigungsmaterials.

  • Abb. 7: Adhäsive Eingliederung der Veneers mit einem lösungsmittelfreien Schmelzadhäsiv (Heliobond) …
  • Abb. 8: … und einem rein lichthärtenden Befestigungskomposit (Variolink Veneer).
  • Abb. 7: Adhäsive Eingliederung der Veneers mit einem lösungsmittelfreien Schmelzadhäsiv (Heliobond) …
  • Abb. 8: … und einem rein lichthärtenden Befestigungskomposit (Variolink Veneer).

  • Abb. 9: Direkt nach der Eingliederung erfolgte unter anderem die Kontrolle der Funktion. Die Gingiva war zu diesem Zeitpunkt noch leicht lädiert.
  • Abb. 9: Direkt nach der Eingliederung erfolgte unter anderem die Kontrolle der Funktion. Die Gingiva war zu diesem Zeitpunkt noch leicht lädiert.

Eine der schwierigsten Entscheidungen, die der Behandler zusammen mit dem Patienten treffen muss, ist die Auswahl der finalen Farbe der Restaurationen.

Fazit

Die Aufnahme nach einer Woche zeigt die gelungene Eingliederung (Abb. 10 u. 11). Zwei Aspekte werden im Zusammenhang mit Non-Prep-Veneers immer als Nachteil genannt: die etwas wuchtige Ausformung und der zervikale Übergang vom Veneer zur natürlichen Zahnsubstanz. Eine eventuell entstehende Stufe kann langfristig zu parodontalen Problemen führen. Wie die Abbildung 12 veranschaulicht, lassen sich beide Nachteile vermeiden, indem eine minimale Schichtstärke und adäquate Finier- bzw. Polierverfahren gewählt werden. Die Abbildung 13 zeigt das Ergebnis nach zwei Monaten.

  • Abb. 10: Die Situation nach einer Woche. Die Unterkieferzähne wurden in der Praxis einer einmaligen Bleachingbehandlung unterzogen.
  • Abb. 11: Die Situation nach einer Woche. Die Unterkieferzähne wurden in der Praxis einer einmaligen Bleachingbehandlung unterzogen.
  • Abb. 10: Die Situation nach einer Woche. Die Unterkieferzähne wurden in der Praxis einer einmaligen Bleachingbehandlung unterzogen.
  • Abb. 11: Die Situation nach einer Woche. Die Unterkieferzähne wurden in der Praxis einer einmaligen Bleachingbehandlung unterzogen.

  • Abb. 12: Völlig gesunde Gingivasituation nach vier Wochen.
  • Abb. 13: Endergebnis nach zwei Monaten.
  • Abb. 12: Völlig gesunde Gingivasituation nach vier Wochen.
  • Abb. 13: Endergebnis nach zwei Monaten.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Eduardo Mahn - ZTM Volker Brosch

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Eduardo Mahn , ZTM Volker Brosch


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