Ästhetik

Vollkeramische Versorgung mit Initial LiSi Press auf verfärbtem Stumpf

Operation Tarnkäppchen oder: Man sieht, dass man nichts sieht

06.03.2020
aktualisiert am: 17.03.2020

© Roozen
© Roozen

Die Anfertigung natürlich wirkender Frontzahnkronen stellt per se schon eine Herausforderung dar. Kommen dazu noch dunkel verfärbte Stümpfe, ist besonderes zahntechnisches Können gefragt. ZTM Stefan M. Roozen zeigt im hier vorgestellten Patientenfall eine überzeugende Lösung, auch dank überzeugender Materialien. Die Zutaten: ein CAD/CAM-gefertigtes Wachskäppchen, später gepresst aus Lithiumdisilikat und dann handwerklich veredelt mit GC Initial LiSi Ceram.  

Lithiumdisilikat bietet uns herausragende Möglichkeiten, natürlich wirkenden Zahnersatz herzustellen. Neben der hohen Stabilität ist es seine Eigenschaft der Lichttransmission, die das Material so wertvoll macht. Die keramische Schulter bei VMK-Kronen ist ein gutes Beispiel dafür, wie sich die Ästhetik durch Erhöhung der Lichtdurchlässigkeit enorm steigern lässt. So lassen sich mit Lithiumdisilikat auch monolithisch angewandt gute kosmetische Ergebnisse erzielen. Aus diesem Grund kommt diese Versorgungsform vor allem im Seitenzahnbereich vollanatomisch zum Einsatz.

Im anterioren Bereich stellt das Veredeln beziehungsweise das Verblenden mit Initial LiSi Ceram (GC Germany, Bad Homburg) für mich die beste Lösung dar. Die Cut-back-Technik bietet dabei eine gute Kombination aus Stabilität und hoher Ästhetik. Die Herstellung läuft außerdem sehr effizient: Man gestaltet eine Krone vollanatomisch, presst mit einem MT-Rohling, reduziert leicht vestibulär, charakterisiert intern mit GC Initial Lustre Pastes und überschichtet anschließend minimal mit der Verblendkeramik Initial LiSi Ceram. Durch diese Vorgehensweise bleibt die darunterliegende Zahnsubstanz kosmetischer Teil der Krone und wird nicht mit einem lichtblockenden Gerüst abgedeckt. Jedoch dürfen dabei die Stümpfe nicht zu stark verfärbt sein.

Bei dunklem Untergrund werden vorwiegend MO-Gerüste verwendet, um die Gegebenheiten besser kompensieren zu können. Dieser opake Pressrohling muss dann allerdings mit Verblendkeramik überschichtet werden und kann nicht vollkonturiert zum Einsatz kommen.

Anhand des im Folgenden beschriebenen Patientenfalls wird das Vorgehen bei einer vollkeramischen Versorgung mit dem Lithiumdisilikat Initial LiSi Press (GC) auf einem stark verfärbten Stumpf dargestellt.

Die Ausgangssituation

Die junge Patientin klagte über die mangelnde Ästhetik ihrer Zirkoniumdioxidkrone auf Zahn 21 (Abb. 1 u. 2). Weder die Form noch die Farbe wurde mit der bisherigen Versorgung getroffen, besonders der zervikale Bereich wirkte zu opak. Auch ein häufig bei der Verwendung von auf Zirkoniumdioxid basierenden Restaurationen auftretendes Phänomen ist das unnatürliche Ausstrahlen des Materials in die marginale Gingiva. Speziell bei diesem Fall sieht man, wie sehr die Gingiva in die zervikalen Bereiche der natürlichen Zähne rötlich ausstrahlt (Abb. 3a u. b). Dieser Effekt wurde bei der bisherigen Restauration kaum berücksichtigt.

  • Abb. 1: Die bisherige Zirkoniumdioxidkrone auf Zahn 21.
  • Abb. 2: Nach dem Entfernen der Krone wird der dunkle Stumpf sichtbar.
  • Abb. 1: Die bisherige Zirkoniumdioxidkrone auf Zahn 21.
  • Abb. 2: Nach dem Entfernen der Krone wird der dunkle Stumpf sichtbar.

  • Abb. 3a u. b: Zervikale Rotfärbung des natürlichen Zahns 11 (im Vergleich Farbmuster A1).
  • Abb. 3a u. b: Zervikale Rotfärbung des natürlichen Zahns 11 (im Vergleich Farbmuster A1).

Die Gerüstherstellung

Die Krone wurde entfernt, nachpräpariert und abgeformt. Nach der Modellherstellung wurde mittels CAD/CAM das Wachskäppchen produziert (Abb. 4a–e).

  • Abb. 4a–e: Herstellung des Wachskäppchens mittels CAD/CAM.
  • Abb. 5: Das vorbereitete Wachsobjekt zum Einbetten mit LiSi PressVest (nach der Methode von Toshio Morimoto, Osaka).
  • Abb. 4a–e: Herstellung des Wachskäppchens mittels CAD/CAM.
  • Abb. 5: Das vorbereitete Wachsobjekt zum Einbetten mit LiSi PressVest (nach der Methode von Toshio Morimoto, Osaka).

Das Objekt wurde nach Herstellerangaben angestiftet. Ein zusätzliches Anbringen von Lüftungskanälen verhindert eine Luftkompression im marginalen Bereich und somit mögliche Ungenauigkeiten des späteren Pressresultats. Die Wachsoberfläche wurde mit GC LiSi PressVest SR Liquid besprüht und mit GC LiSi PressVest eingebettet (Abb. 5). Nach etwa 20 Minuten Abbindedauer kommt die Muffel in den vorgeheizten Vorwärmofen. Je höher die phosphatgebundene Einbettmasse erhitzt wird, desto stärker entwickelt sich ihre Druckfestigkeit. Aus diesem Grund beträgt die Ofentemperatur zunächst 900 °C und wird nach dem Einsetzen der Muffel auf 850 °C abgesenkt. Es ist wichtig, die Einbettmasse ausschließlich nach dem Schnellaufheizungsverfahren aufzustellen, da es dadurch zu einer relativ konstanten Expansion kommt. Das herkömmliche langsame Aufheizen führt unter anderem zunächst zu einer Expansion (bei etwa 250 °C Cristobalit-Transformation) und später zu einer Kontraktion (bei etwa 350 °C Zersetzung von Ammoniumphosphat). Dieses wiederholte Expandieren und Schrumpfen des Materials fördert die Bildung von kleinen Rissen.

Als Pressmaterial wurde aufgrund des schwarz verfärbten Stumpfs und der gleichzeitig hellen Zielfarbe der Rohling MO-0 gewählt (Abb. 6). Dieser ist aufgrund seiner hohen Fluoreszenz und des hohen Helligkeitswerts perfekt für die Schichttechnik geeignet und dank seiner relativ hohen Opazität außerdem stark deckend.

  • Abb. 6: LiSi Press Lithiumdisilikat mit einer Biegefestigkeit von 450 MPa.
  • Abb. 7: Das Pressergebnis ist homogen und weist kaum Reaktionsschicht auf.
  • Abb. 6: LiSi Press Lithiumdisilikat mit einer Biegefestigkeit von 450 MPa.
  • Abb. 7: Das Pressergebnis ist homogen und weist kaum Reaktionsschicht auf.

  • Abb. 8: Perfekte Randpassung der gepressten Kappe.
  • Abb. 9: Der MO-0-Ingot verfügt über eine sehr gute Fluoreszenz.
  • Abb. 8: Perfekte Randpassung der gepressten Kappe.
  • Abb. 9: Der MO-0-Ingot verfügt über eine sehr gute Fluoreszenz.

Nach dem Pressvorgang und dem Abkühlen wurde das Objekt mit Glasperlen abgestrahlt. Initial LiSi Press weist nahezu keine Reaktionsschicht auf, sodass ein Absäuern entfällt. Das Pressobjekt hat eine homogene Oberfläche und die Passung ist exzellent (Abb. 7 u. 8). Die Fluoreszenz des Werkstoffs ist einzigartig und muss nicht wie bei anderen Gerüstmaterialien oberflächlich aufgetragen werden. So folgt das Material dem natürlichen Vorbild, indem die Fluoreszenz tief aus dem Inneren der Restauration kommt (Abb. 9).

Der Washbrand

Auf das blankweiße Käppchen (Abb. 10) wurden nun GC Initial Lustre Pastes NF aufgetragen, um die Grundfarbe einzustellen (Abb. 11). Hierfür verwendete ich die Paste Lustre Neutral (L-N), die ich leicht mit Lustre Body A (L-A) und inzisal mit einem Gemisch aus Lustre Enamel Effect 5 Light Blue (L-5) und Lustre Enamel Effect 7 Incisio (L-7) lasiert habe. Zervikal erhöhte ich mit dem Modifier Red (LP-M2) den Rotwert (Abb. 12 u. 13), um das eingangs beschriebene Ausstrahlen der umliegenden Gingiva zu imitieren. Wichtig ist, dass die eigentliche Farbe nur leicht angedeutet und nicht zu intensiv wird. Nach dem Brennen im Ofen wird nochmals Glaze Liquid aufgetragen und mit einem Make-up-Pinsel Fluo Dentin FD-91 aufgestreut (Abb. 14). Die Überschüsse wurden mit dem Mund abgeblasen. Das Ergebnis nach dem Brand ist ein sehr dynamisch wirkendes Gerüst mit natürlich wirkender Farbe und Lichtstreuung an der Oberfläche (Abb. 15).

  • Abb. 10: Das rohweiße Gerüst auf dem Arbeitsmodell.
  • Abb. 11: Mit einer Käppchenstärke von etwa 0,9 mm kann der dunkle Zahnstumpf abgedeckt werden.
  • Abb. 10: Das rohweiße Gerüst auf dem Arbeitsmodell.
  • Abb. 11: Mit einer Käppchenstärke von etwa 0,9 mm kann der dunkle Zahnstumpf abgedeckt werden.

  • Abb. 12: Kolorierung und Einstellen der Farbe mit Lustre Pastes.
  • Abb. 13: Lasur mit LA, inzisal wird mit „violet“ mehr Tiefenwirkung erzeugt, zervikal wird der Rotwert durch Zugabe von LP-M2 (Gum) erhöht.
  • Abb. 12: Kolorierung und Einstellen der Farbe mit Lustre Pastes.
  • Abb. 13: Lasur mit LA, inzisal wird mit „violet“ mehr Tiefenwirkung erzeugt, zervikal wird der Rotwert durch Zugabe von LP-M2 (Gum) erhöht.

  • Abb. 14: Keramikpulver wird dünn aufgestreut.
  • Abb. 15: Das Ergebnis nach dem Brand weist eine schöne Farbe und dynamische Oberfläche auf.
  • Abb. 14: Keramikpulver wird dünn aufgestreut.
  • Abb. 15: Das Ergebnis nach dem Brand weist eine schöne Farbe und dynamische Oberfläche auf.

Die Keramikschichtung

Das Gerüst konnte nun mit Initial LiSi Ceram verblendet werden (Abb. 16a). Um eine relative chromatische Wirkung aus der Tiefe der Restauration zu erreichen, verwendete ich INside-Primärdentin. In diesem Fall mischte ich zusätzlich 20 % Bleachdentin (BLD-1) in die INside-Masse IN-44, um die Helligkeit etwas zu erhöhen (Abb. 16b). Im inzisalen Drittel wurde mit Fluo Dentin FD-91 gearbeitet (Abb. 16c). Darüber kam eine Schicht Dentin, dieses wurde nach inzisal zur Steigerung der Tiefenwirkung mit neutraler Transpa abgemischt (Abb. 16d). Mit einer Mischung aus E-58 (Enamel) und TN (Translucent) wurde der inzisale Teller angelegt (Abb. 16e). Um die Mamelons mit FD-91 passgenau darauf platzieren zu können, wurde dieser zuvor mit etwas Malfarbenflüssigkeit benetzt (Abb. 16f). Auf dem fertigen internen Aufbau wurde zur Imitation der sklerosen Dentinschicht dünn Translucent Shade CL-F geschichtet (Abb. 16g). Mesial und distal wurden bläuliche Leisten mit Enamel Opal EOP-3 angelegt (Abb. 16h). Mit EOP-2 wurde ein dezentes horizontales Band angelegt, um mehr Helligkeit zu erzeugen (Abb. 16i); zervikal wurde mit den Cervical Translucent-Massen CT-21 und CT-22 geschichtet (Abb. 16j). Die Zahnform wurde mit einem Schneidemantel aus E-58 und 25 % EOP-2 komplementiert (Abb. 16k u. l). Abschließend wurde zur Nachahmung des Halo-Effekts noch etwas EO-15 inzisal aufgelegt (Abb. 16m).

  • Abb. 16a–m: Die Schichtung mit LiSi Ceram step-by-step.
  • Abb. 16m
  • Abb. 16a–m: Die Schichtung mit LiSi Ceram step-by-step.
  • Abb. 16m

Die Schichtung wurde entsprechend überkonturiert, um die Sinterschrumpfung zu kompensieren.

Auf eine anschließend exakte Brandführung sollte besonders geachtet werden, da das Brennfenster bei Lithiumdisilikat sehr klein ist. Um die beste Brillanz, Farbe und Transluzenz zu erhalten, versuche ich im Allgemeinen, nicht zu viele Brennzyklen durchzuführen (Abb. 17).

  • Abb. 17: Das Ergebnis nach dem Brand.
  • Abb. 18 u. 19: Aufpassen und Oberfl ächenbearbeitung.
  • Abb. 17: Das Ergebnis nach dem Brand.
  • Abb. 18 u. 19: Aufpassen und Oberfl ächenbearbeitung.

  • Abb. 20: Die fertige Krone nach dem Glanzbrand.
  • Abb. 20: Die fertige Krone nach dem Glanzbrand.

Nach der endgültigen Formgebung führe ich einen kurzen und „soften“ Glanzbrand durch, bei dem die Poren der Oberfläche geschlossen werden. Der Glanzgrad wird bei der Einprobe der Krone direkt an der Patientin bestimmt und durch mechanische Politur erzeugt. Dadurch wird die Oberfläche zusätzlich verdichtet und ein natürlicher Seidenmatteffekt erzielt (Abb. 18–20).

Das Resultat

  • Abb. 21 u. 22: Die eingegliederte Krone wirkt lebendig und natürlich.

  • Abb. 21 u. 22: Die eingegliederte Krone wirkt lebendig und natürlich.
    © Roozen
Nach der Beurteilung und Funktionskontrolle der Restauration im Mund der Patientin wurden nur noch feine Korrekturen durchgeführt und die Krone gemäß dem Befestigungsprotokoll vorbereitet. Mit der Zementierung wurde der Arbeitsprozess abgeschlossen. Mein Ziel war es, dass von all dem erbrachten Aufwand letztendlich nichts zu sehen sein würde und die Krone eine gute Integration in das natürliche Umfeld erreicht (Abb. 21 u. 22).

Schlussbemerkung

Trotz der schwierigen Ausgangssituation konnte man durch die richtige Auswahl der Materialien dem hohen ästhetischen Anspruch der Patientin gerecht werden. Die Materialkomponenten von GC wurden perfekt aufeinander abgestimmt und bieten somit Sicherheit und Effizienz bei der Fertigung einer vollkeramischen Krone.

Die „Vitalität“ und naturkonforme Fluoreszenz des LiSi-Press-Lithiumdisilikat-Werkstoffes ist herausragend. Deutlich wird dies auch durch den Lichtfluss durch die gesamte Krone bis in den Sulkusbereich, dadurch wird dieser aufgehellt und graue Schatten verhindert. Die Krone erscheint lebendig und natürlich. 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Stefan M. Roozen


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