Ästhetik

Das kreative Zusammenspiel von Handwerk und digitalen Prozessen

„Und plötzlich macht es Klick!“

Mit seiner über 20-jährigen Erfahrung in der digitalen Dentalwelt merkt unser Autor Dr. Berthold Reusch an: Wenn wir unsere Gegenwart betrachten, erkennen wir leicht, dass ohne moderne Elektronik vieles nicht mehr machbar wäre. Wie würde man leben ohne Satelliten-, Kabel- oder WLAN-Fernsehen und ohne weltweites Shoppen, ohne PC, ohne Smartphone, ohne Kreditkarte und ohne Onlinebanking? Er hält fest: Auch die reinen Handwerker im Bereich der Zahnheilkunde hinterfragen ihren Beruf und stellen sich auf die neue digitale Welt ein. Es ist zu spüren, dass das dentale Leben unter Zuhilfenahme der Elektronik bereichert und erleichtert wird. Im Folgenden greift der Verfasser einige Beispiele heraus – und bricht damit eine Lanze für digitale Arbeitsmittel … da, wo es Sinn macht.

Neben der Werkstoffwahl, die im späteren Verlauf dieses Beitrags Berücksichtigung findet, liegt das Augenmerk auf der Natürlichkeit hinsichtlich Funktion und Ästhetik. Die Kriterien für die dementsprechend als erfolgreich definierte Eingliederung von Zahnersatz waren schon immer Passgenauigkeit und Aussehen. Beispiele aus diesem Bereich stelle ich daher an den Anfang meiner Betrachtung.

Die S3-Leitlinie der DGPro und DGZMK zum Thema „Vollkeramische Kronen und Brücken“ gibt eine Entscheidungshilfe bezüglich der prothetischen Versorgungsmöglichkeiten mit vollkeramischen Restaurationsmaterialien. Neueste Entwicklungen wie monolithische Zirkoniumdioxidkeramiken oder so genannte Hybridkeramiken konnten leider aufgrund fehlender klinischer Studien mit entsprechenden Beobachtungszeiträumen in dieser Leitlinie nicht berücksichtigt werden. Diese neuen Materialien und die oft subjektiven Empfindungen bzgl. der Ästhetik fordern den Zahntechniker in seinem Handwerk. Er muss sich selbst mit diesen Materialien und deren spezifischen Eigenschaften auseinandersetzen, um passgenaue, langlebige und schöne Versorgungen abzuliefern.

Ästhetik

In Bezug auf Präzision lassen sich eindeutige metrische Bewertungskriterien dafür heranziehen, ob eine Versorgung passt oder nicht passt. Jedoch bei den ästhetischen Kriterien spielen subjektiv unterschiedliche Ideale eine Rolle. Daher ist es nicht immer das Gleiche, was als schön empfunden wird. Für die zahntechnische Kreativität gibt es aber etliche Orientierungshilfen, aktuell kommen diese vermehrt aus dem digitalen Bereich.

Ästhetische Kriterien von Weiß bis Pink in der Implantologie

Heute vor fast genau 10 Jahren publizierte Dr. Rudolf Fürhauser [1] von der Wiener Akademie für orale Implantologie „pink esthetic score“ (PES). Mit diesem kann das Weichgewebe um ein Implantat herum qualitativ beurteilt werden und bildet somit auch eine wesentliche Grundlage zur Bestimmung von ästhetischen Parametern.

Grundlage für diesen Index sind sieben Variable gegenüber einem natürlichen Referenzzahn: mesiale und distale Interdentalpapille, Niveau, Form, Farbe und Struktur der Weichgewebe sowie ein Defizit am Alveolarkamm. Man definiert die PES-Bewertungsskala mit 0 - 1 - 2, wobei 0 für den schlechtesten ästhetischen Eindruck und 2 für den besten steht.

Aber auch andere Namen sind zu nennen, die sich um objektive Kriterien für dentale Ästhetik verdient gemacht haben. So z. B.: Pascal Magne, USC, Los Angeles/USA, Urs C. Belser von der Universität Genf/Schweiz, der den PES weiterentwickelte und den WES (white esthetic score) ins Gespräch brachte. Ebenso ist Mauro Fradeani, Pesaro/Italien, mit seinem Buch „Análisis Estético“ [1] zu nennen – oder auch Dr. med. dent. Jan Hajtó, München, mit seiner klassifizierenden Beschreibung von Frontzähnen: „Anteriores“ [2].

Alle diese Studien und Entwicklungen sind heute Grundlagen für eine ästhetische Versorgung. Der erfolgreich arbeitende Zahntechniker weiß von der Notwendigkeit ästhetischer Kriterien und übernimmt alle wichtigen Parameter in seine kreative Arbeit.

Digitale Ästhetik-Vermessungen

Seit einigen Jahren macht Dr. Christian Coachman, São Paulo/ Brasilien, mit dem Prinzip des Digital Smile Design (DSD) auf sich aufmerksam. Dieses verwendet einen Fotostatus des Patienten und projiziert all die bekannten ästhetischen Kriterien, wie Gingivaverlauf, Zahnlängen und Zahnbreiten etc., in das digitale Bild des Patienten, um bereits vor der Behandlung die ästhetische Zielvorgabe zu demonstrieren. Die DSD-Software (vgl. www.digitalsmiledesign.com) findet heute breite Anwendung. Jedoch muss zur Umsetzung das im Programm entwickelte Versorgungskonzept aufwendig visuell und manuell kopiert werden.

3D-Gesichtsscan

Zur Ästhetik-Analyse hat sich der Fotostatus mit 2-dimensionalen Bildern etabliert. Diese sind sehr hilfreich – jedoch können bei der Beurteilung von Ästhetik erhebliche Fehler auftreten. Während der Sitzung für die Fotodokumentation kann es geschehen, dass der Patient nicht richtig positioniert ist und meist seitlich sitzend im Behandlungsstuhl abgelichtet wird – dies führt unweigerlich zu einem perspektivischen Versatz der Mittellinie (Abb. 1-3). Die perspektivische Verzerrung der Zahnbreite wird in Abb. 4 deutlich. Die 1er können in der Regel sehr gut in 2D erfasst werden, aber die 2er bzw. 3er erscheinen in 2D-Aufnahmen immer zu schmal.

  • Abb. 1: Perspektivischer Versatz, links abweichende Mitte.
  • Abb. 2: Perspektivischer Versatz, rechts abweichende Mitte.
  • Abb. 1: Perspektivischer Versatz, links abweichende Mitte.
  • Abb. 2: Perspektivischer Versatz, rechts abweichende Mitte.

  • Abb. 3: Orthograde Frontalaufnahme.
  • Abb. 4: Perspektivische Verzerrung in der dentalen Fotografie ohne 3D.
  • Abb. 3: Orthograde Frontalaufnahme.
  • Abb. 4: Perspektivische Verzerrung in der dentalen Fotografie ohne 3D.

  • Abb. 5: 3D-Gesichtsscanner priti®mirror.
  • Abb. 5: 3D-Gesichtsscanner priti®mirror.

Eine 3-dimensionale Betrachtung ist deshalb in jedem Fall sinnvoll, um eine realistische Einschätzung der Zahnbreiten zu erhalten. Ein Beispiel für die Datengewinnung ist das priti®face 3D-Gesichtsscansystem. Es besteht aus 2 Komponenten: dem 3D-Gesichtsscanner priti®mirror (Abb. 5) und seiner Software priti®imaging. Diese Software verarbeitet die Daten und macht eine echte 3D-Planung im digitalisierten Patientengesicht möglich. Der folgende Patientenfall konkretisiert die Funktionsweise des Systems. Das Behandlungsteam bestand aus Prof. Dr. Florian Beuer (Charité, Berlin) und ZT Josef Schweiger (Universität München).

Fallbeispiel

Für die Versorgung der Oberkieferfront sollten Vollkeramikkronen eingesetzt werden. Nach der Abformung der Ist-Situation erfolgte der 3D-Gesichtsscan (Abb. 6). Der nächste Schritt ordnete die digitalisierten Modelle zu (Abb. 7). Der Zahnersatz wurde konstruiert und im 3D-Patientengesicht angezeigt (Abb. 8). Die Gesichtsscannersoftware bietet die Möglichkeit, verschiedene Konstruktionsvorschläge des Zahntechnikers abzuspeichern und so dem Patienten mehrere ästhetische Optionen anzubieten (Abb. 9-11). Nur ein weiterer Klick ist nötig, um die Fräsmaschine zu starten und das geplante Ergebnis umzusetzen.

  • Abb. 6: Das digitalisierte Patientengesicht.
  • Abb. 7: Eingelesene Modelldaten.
  • Abb. 6: Das digitalisierte Patientengesicht.
  • Abb. 7: Eingelesene Modelldaten.

  • Abb. 8: Ästhetik-Entwurf.
  • Abb. 9: CAD-Daten.
  • Abb. 8: Ästhetik-Entwurf.
  • Abb. 9: CAD-Daten.

  • Abb. 10: CAD-Daten direkt aus der priti®imaging-Software im digitalisierten Patientengesicht.
  • Abb. 11: Gefräster Zahnersatz, ohne weitere Keramikschichtung fertiggestellt.
  • Abb. 10: CAD-Daten direkt aus der priti®imaging-Software im digitalisierten Patientengesicht.
  • Abb. 11: Gefräster Zahnersatz, ohne weitere Keramikschichtung fertiggestellt.

  • Abb. 12: Das Ergebnis als Kombination aus zahntechnischer Kunst, handwerklichem Geschick und „dem digitalen Klick“.
  • Abb. 12: Das Ergebnis als Kombination aus zahntechnischer Kunst, handwerklichem Geschick und „dem digitalen Klick“.

Abgesehen von der erleichterten Analysemöglichkeit durch die fotorealistische Darstellung machen 3D-Gesichtsscanner das Rückwärtsplanen von Zahnersatz zu einer runden Sache (Abb. 12). Am besten ist es, wenn die Daten in jede CAD-Software übernommen werden können.

Bei der Verwendung von digitalen Hilfsmitteln, sei es die 2D- oder die 3D-Analyse, darf nicht übersehen werden, dass der Anwender umfangreiches Wissen in Bezug auf die ästhetischen Kriterien mitbringen muss. Doch haben wir heute den Vorteil, dass mithilfe der digitalen Technologie viele dieser Parameter in der Software eingebaut sind, um als optimales Werkzeug verwendet zu werden. Nicht nur die jungen Zahntechniker mit ihrer Affinität zur digitalen Welt lernen schneller und können somit wunderbare Rekonstruktionen kreieren. Die Verbindung von Ästhetik- Software und Design-Software verschafft mit einem „Klick“ optimierte Möglichkeiten.

Die Materialwahl – mit Blick auf Zirkoniumdioxid

Die Ästhetik-Analyse mit Definition des Ziels ist die eine Seite – die andere stellt sich in der Frage der Zahnersatzmaterialien dar, mit denen man zum Ziel kommen will. Gegenwärtig sehen wir, dass die Materialvielfalt in der Zahntechnik weiter zunimmt. Dies ermöglicht eine immer bessere Abstimmung des Werkstoffs auf die benötigte Indikation und die individuelle Situation des Patienten. Aber gleichzeitig ist eine größere Materialkenntnis von Zahnarzt und Zahntechniker gefordert. Die Vergrößerung des Angebots betrifft fast ausschließlich den Vollkeramik-Bereich – und hier den digitalen Sektor. Kategorisiert man die Vollkeramiksysteme nach den Werkstoffarten, so unterscheiden wir Keramiken wie Feldspatkeramik, Silikatkeramik und Zirkoniumdioxidkeramik. Letzteres war bis vor kurzem noch eindeutig spezifiziert. Zirkoniumdioxid kann von der Einzelkrone bis hin zur weitspannigen Brücke bis maximal 2 Brückengliedern nebeneinander eingesetzt werden. Die Befestigung erfolgt adhäsiv oder konventionell … und: Die Arbeit musste bisher fast immer verblendet werden. Da Zirkoniumdioxid einen Fokus der aktuellen Materialentwicklung bildet, will ich im Folgenden diesen Werkstoff als Beispiel für den CAD/CAM-Bereich und die Verarbeitung mit „Klicks“ wählen.

Kubisches Zirkoniumdioxid

  • Abb. 13a u. b: Herkömmliches opakes Zirkoniumdioxid (nur mit tetragonaler Phase).

  • Abb. 13a u. b: Herkömmliches opakes Zirkoniumdioxid (nur mit tetragonaler Phase).
Heute drängen neue Zirkoniumdioxidvarianten auf den Markt: Das bekannte in der tetragonalen Phase teilstabilisierte Zirkoniumdioxid (Abb. 13a u. b) erhält nun neben sich zusätzliche Werkstoffvarianten. Monolithische Restaurationen sowie Inlay- oder Onlayversorgungen waren wegen der geringen Transluzenz-Werte dieses ursprünglichen Materials aus ästhetischen Gesichtspunkten eher ungenügend. Genau aus diesem Grund findet nun ein in seiner kubischen Phase teilstabilisiertes Zirkoniumdioxid Anwendung. Durch diese Modifikation des Zirkoniumdioxidwerkstoffs können Transluzenzen erreicht werden, die denen manch einer Lithium-Disilikat-Keramik nahe kommen. Die Einschränkungen des Indikationsgebietes durch die ästhetische Wirkung sind somit kaum mehr vorhanden.

Allerdings geht die Erhöhung der Transluzenz einher mit einer Reduzierung der Biegefestigkeit sowie Bruchzähigkeit des Zirkoniumdioxidmaterials. Für den Techniker ist es wichtig, dass er sich mit dem Datenblatt des jeweiligen Materials auseinandersetzt. Es gibt (halb) transluzentes (T) Material mit einer Biegefestigkeit > 1.100 MPa; hier wurde lediglich der Aluminium-Anteil reduziert. Das hochtransluzente (HT) ist die kubische Variante und liegt bei ca. 600-700 MPa Biegefestigkeit. Das Indikationsgebiet der weitspannigen Brücken entfällt hier somit.

Indikation und Transluzenz

Lassen sich die Festigkeitswerte und Indikationsgebiete der einzelnen Zirkoniumdioxidvarianten über die Herstellerangaben eindeutig identifizieren, so ist die Beurteilung der Transluzenzwerte häufig schwieriger. Eine Angabe des Transluzenzgrades ist von Seiten der Normung nicht gefordert. Diese Problematik verstärkt sich noch, da es keine allgemein gültige Definition der Begrifflichkeit gibt. Opak, transluzent, hoch-transluzent oder ultra-hochtransluzent: Das ist nicht spezifiziert – und somit darf jeder Hersteller seine eigene Definition und Benennung verwenden. Damit kann es passieren, dass die als „hochtransluzent“ deklarierte Variante eines Herstellers bei einem anderen nur als „transluzent“ bezeichnet wird. Der Anwender hat also keine verlässlichen Angaben. Für den Zahntechniker heißt dies vor allem: ausprobieren und vergleichen. Wir von pritidenta haben uns die Mühe gemacht und unterschiedliche Materialien auch von Mitbewerbern verglichen. Die Ergebnisse zeigen verblüffende Unterschiede bei vermeintlich gleichem Transluzenz-Wert.

Beurteilung

Die kubischen Zirkoniumdioxidvarianten ermöglichen eine erneute Erweiterung des Indikationsgebietes dieses Vollkeramikmaterials. In ihrer optimierten ästhetischen Wirkung konkurrieren sie mit den bekannten, aber weniger festen Vollkeramikwerkstoffen wie Feldspatkeramik und Lithium-Disilikat-Keramik. Das Labor erhält erstmals die Möglichkeit, in einem Zirkoniumdioxidsystem von weitspannigen Brücken bis hin zu anspruchsvollen ästhetischen Einzelzahnversorgungen die verschiedensten Indikationen abzudecken.

Mehrfarbrohlinge

Betrachten wir zusätzlich die faszinierenden Varianten der Multilayer- und Multicolor-Technologie. Hier ist das Material bereits im Fräsrohling chromatisch eingefärbt – mit Bereichen für den Halsbereich und Dentinkörper bis hin zur Schneide. Mit dieser abermals neuen Werkstoffgeneration kann eine perfekte Restauration mit wenigen Klicks für das Positionieren in der Ronde entstehen, und die Mehrschichtrohlinge vermindern die Verarbeitungsschritte im Vollkeramikbereich.

Auch hier liegt die Bedingung für den erfolgreichen Einsatz im Wissen zu den optischen Eigenschaften sowie den Werkstoffkennwerten der einzelnen Zirkoniumdioxidvarianten. Die firmenseitigen Titulierungen der Transluzenzen ermöglichen ebenfalls keinen objektiven Vergleich zwischen den jeweiligen Herstellern. Dem Zahntechniker obliegt die Auswahl anhand seiner Materialkenntnis und Erfahrung.

Mit der Einführung von Zirkoniumdioxid als Ersatzmaterial für Goldlegierungen kam die Automatisierung in den Beruf des Zahntechnikers. Waren zunächst die Befürchtungen da, dass die Digitalisierung die Arbeitsplätze wegnimmt, so sehen wir heute diese Umstellung eher als betriebswirtschaftliche Bereicherung. Diese digitale Produktionsweise von Kronen und Brückengerüsten, ob inhouse oder im Fräszentrum, ist heute aus dem täglichen Laborablauf nicht mehr wegzudenken. Der Zahntechniker konzentriert sich heute auf die sorgfältige und ästhetische Fertigstellung der Arbeiten. Die Handwerksarbeit beginnt beim Design am Bildschirm und findet ihren Höhepunkt bei der finalen ästhetischen Ausarbeitung. Trotz Software und umfangreicher Materialvielfalt bleibt der Zahntechniker wichtiges Bindeglied zwischen Zahnarzt, Patient und Labor.

Schlussbemerkungen

Die Frage: „Wie kann man die bereits vorhandenen digitalen Prozesse und Möglichkeiten mit dem handwerklichen Können verbinden?“ können wir heute so beantworten: „Verwenden Sie intelligente, offene Systeme und innovative Materialien, die Sie mit einem „Klick“, Ihrer zahntechnischen Erfahrung und Ihrer Kreativität zu Ihrem persönlichen effizienten Erfolg führen.“ Der digitale Weg beinhaltet nicht nur Design am Bildschirm und Frästechnik, sondern er ist zusammen mit der digitalen Erfassung der ästhetischen Parameter und der gezielten Auswahl entsprechender Materialien ein in sich stimmiger Prozess. Ein Prozess mit dem „Klick“, der Sie unterstützt.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Berthold Reusch


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