Festsitzende Implantatprothetik


Die Alternative bei knapper Kasse: industriell gefertigte CoCr-Gerüste


Indizes: CoCr, SLM-Verfahren, Ästhetik, Wirtschaftlichkeit

Ein Labor kann heute unter Verwendung moderner CAD/CAM-Technologie ganz

anders arbeiten als noch vor wenigen Jahren. Nahezu alles ist möglich: Zirkonoxidgerüste selbst fräsen oder extern fräsen lassen, Modellation in Wachs oder virtuelles Gerüst am Bildschirm konstruieren, Schicht- oder Überpresstechnik zur Verblendung, ohne Zusatzinvestition zwischen unterschiedlichen Werkstoffen jonglieren und beispielsweise mit Titan die bioverträgliche NEM-Variante mit hohem Tragekomfort anbieten. Das heißt, Flexibilität auf der Angebots- wie auf der Kostenseite. Im Folgenden wird anhand eines Klassikers, einer Brücke von „5 auf 7“ demonstriert, wir man mit industriell gefertigten Kobalt-Chrom-Gerüsten auch den preisorientierten Markt besetzen kann.

Um es gleich vorweg zu sagen: hochgoldhaltige Legierungen und hochwertige Keramik sind nach wie vor die bevorzugten Gerüstwerkstoffe des hier federführenden Autors. Doch was tun, wenn die konkrete Lösung eines Patientenfalls in erster Linie von ökonomischen Engpässen diktiert wird?

Eine Möglichkeit besteht darin, einfach auf den Patienten zu verzichten, was freilich weder ethisch vertretbar noch wirtschaftlich vernünftig ist. Ein gangbarer alternativer Weg besteht in der Verwendung industriell im SLM-Verfahren gefertigter Gerüste aus Kobalt-Chrom. Mancher Zahntechniker mag diesem Werkstoff skeptisch gegenüberstehen, weil er ihn aus der frästechnischen Verarbeitung im eigenen Labor kennt – für die er allerdings nicht ideal geeignet ist. Wie die Alternative und das Procedere im zahntechnischen Labor aussehen kann, wird nachfolgend anhand einer dreigliedrigen Brücke von Zahn 5 auf Zahn 7 erläutert.

Der Patientenfall

Der Patient stellte sich mit fehlendem Zahn 46 in der Praxis vor, wobei die Nachbarzähne bereits mit Füllungen versehen waren – das klassische Beispiel für die Versorgung mit einer dreigliedrigen Brücke (Abb. 1 und 2). Der Patient wünschte sich eine zahnfarbene Verblendung, obwohl von vornherein klar war: Die finanziellen Mittel, die er investieren konnte, waren dafür knapp bemessen.

So fiel die Wahl nach dem Beratungsgespräch zu Gunsten der Herstellung des Brückengerüsts aus NEM (Kobalt-Chrom/StarLoy LS) unter Inanspruchnahme eines industriellen Fertigungsservices (Compartis, DeguDent, Hanau). Die Verblendung sollte klassisch durch den Zahntechniker erfolgen. Während der Zahnarzt dabei wie gewohnt präpariert und am Schluss die fertige Restauration eingliedert, kommt im Labor das bekannte CAD-Modul (Cercon eye) in Kombination mit der zugehörigen Software Cercon art zur Anwendung.

  • Abb. 1: Klinische Ausgangssituation: Zahnlücke in regio 46.
  • Abb. 2: Die Pfeilerzähne waren bereits mit Füllungen versehen worden.
  • Abb. 1: Klinische Ausgangssituation: Zahnlücke in regio 46.
  • Abb. 2: Die Pfeilerzähne waren bereits mit Füllungen versehen worden.

  • Abb. 3: Nach der Freilegung der Präparationsgrenzen: okklusale Situation.
  • Abb. 4: Detailaufnahme der präparierten Zähne.
  • Abb. 3: Nach der Freilegung der Präparationsgrenzen: okklusale Situation.
  • Abb. 4: Detailaufnahme der präparierten Zähne.

  • Abb. 5: Die Situation von bukkal mit präparierter Stufe für die keramische Schulter an Zahn 45.
  • Abb. 6: Das Arbeitsmodell, eingespannt im Modelltisch mit den drei Referenzmarken zur räumlichen Orientierung für den Laserscanner.
  • Abb. 5: Die Situation von bukkal mit präparierter Stufe für die keramische Schulter an Zahn 45.
  • Abb. 6: Das Arbeitsmodell, eingespannt im Modelltisch mit den drei Referenzmarken zur räumlichen Orientierung für den Laserscanner.

Die Daten werden generiert

Zunächst wurde gemäß der zahnärztlichen Abformung ein Sägemodell erstellt (Abb. 3 bis 5). Die Situation mit den beschliffenen Stümpfen der Pfeilerzähne 45 und 47, den Nachbarzähne, sowie dem gingivalen Areal wurde in mehreren Schritten mit Hilfe des Laserscanners digitalisiert (Abb. 6 und 7).

Die Pfeilerzähne wurden nun einzeln nacheinander aktiviert („angeklickt“) und, wenn nötig, entsprechende Parameter wie Präparationsgrenze, Wandstärke oder Zementspalt korrigiert beziehungsweise verändert (Abb. 8 und 9). Nach dem Erfassen der Pfeiler wurde das Brückenglied eingefügt und ausgerichtet (Abb. 10). Dabei wurden unter anderem die Aufbauhöhe, der Radius und die basalen Form digital verändert. Die Software lieferte anschließend einen Vorschlag für die Gestaltung der Verbinder (Abb. 11). Sie wurden nun – analog wie bei den beiden Pfeilerzähnen – einzeln nacheinander aktiviert und nach Stärke und Lage verändert (Abb. 12). So entstand am Bildschirm das endgültige Brückengerüst (Abb. 13).

Der so generierte Datensatz gelangte per Datenfernübertragung zum Fertigungsservice, und zwei Tage später lag das fertige Brückengerüst vor (Abb. 14 bis 15).

  • Abb. 7: Scan der Pfeilerzähne 45 und 47, der Nachbarzähne sowie des gingivalen Areals, insbesondere des Pontic-Bereichs – nun kann die basale Sockelhöhe in Prozentschritten geändert werden.
  • Abb. 8: Pfeilerzahn 45 wird aktiviert und in seiner Gestaltung manipuliert.
  • Abb. 7: Scan der Pfeilerzähne 45 und 47, der Nachbarzähne sowie des gingivalen Areals, insbesondere des Pontic-Bereichs – nun kann die basale Sockelhöhe in Prozentschritten geändert werden.
  • Abb. 8: Pfeilerzahn 45 wird aktiviert und in seiner Gestaltung manipuliert.

  • Abb. 9: Feineinstellung der Kappen auf den Brückenpfeilern: Wandstärke, Zementspalt und Spacer-Fläche – insbesondere Reduzierung für die keramische Schulter.
  • Abb. 10: Einfügen des Zwischengliedes – anschließend werden seine Aufbauhöhe, der Radius und die basalen Form optimiert.
  • Abb. 9: Feineinstellung der Kappen auf den Brückenpfeilern: Wandstärke, Zementspalt und Spacer-Fläche – insbesondere Reduzierung für die keramische Schulter.
  • Abb. 10: Einfügen des Zwischengliedes – anschließend werden seine Aufbauhöhe, der Radius und die basalen Form optimiert.

  • Abb. 11: Vorschlag für die Gestaltung der Verbinder durch die Software.
  • Abb. 12: Aktivierung des Verbinders von Zahn 45 auf das Zwischenglied 46 und Optimierung per Maus und Cercon move-„Supermaus“.
  • Abb. 11: Vorschlag für die Gestaltung der Verbinder durch die Software.
  • Abb. 12: Aktivierung des Verbinders von Zahn 45 auf das Zwischenglied 46 und Optimierung per Maus und Cercon move-„Supermaus“.

  • Abb. 13: Virtuelle Drehung: Das fertig konstruierte Brückengerüst von basal – so wird es nach Hanau übermittelt.
  • Abb. 13: Virtuelle Drehung: Das fertig konstruierte Brückengerüst von basal – so wird es nach Hanau übermittelt.

  • Abb. 14: Ausarbeitung des via Compartis-Netzwerkfertigung gelieferten Brückengerüsts aus StarLoy LS auf dem Modell.
  • Abb. 15: Momentaufnahme des Randschlusses unmittelbar nach Lieferung des Gerüstes.
  • Abb. 14: Ausarbeitung des via Compartis-Netzwerkfertigung gelieferten Brückengerüsts aus StarLoy LS auf dem Modell.
  • Abb. 15: Momentaufnahme des Randschlusses unmittelbar nach Lieferung des Gerüstes.

  • Abb. 16: Reduzierung des Stützrandes für die Aufnahme einer Keramikschulter.
  • Abb. 17: Einartikulierung mit Hilfe des im Zuge der Einprobe vom Zahnarzt gefertigten Bissregistrats.
  • Abb. 16: Reduzierung des Stützrandes für die Aufnahme einer Keramikschulter.
  • Abb. 17: Einartikulierung mit Hilfe des im Zuge der Einprobe vom Zahnarzt gefertigten Bissregistrats.

  • Abb. 18: Das ausgearbeitete Gerüst, vorbereitet zum Sandstrahlen.
  • Abb. 19: Das Brückengerüst nach Sandstrahlen mit 110 ?m Korund.
  • Abb. 18: Das ausgearbeitete Gerüst, vorbereitet zum Sandstrahlen.
  • Abb. 19: Das Brückengerüst nach Sandstrahlen mit 110 ?m Korund.

  • Abb. 20: Das NEM-Gerüst mit getrocknetem Opaker, bereit zum Wash-Brand.
  • Abb. 21: Erster Schultermassenbrand.
  • Abb. 20: Das NEM-Gerüst mit getrocknetem Opaker, bereit zum Wash-Brand.
  • Abb. 21: Erster Schultermassenbrand.

  • Abb. 22: Die Brücke nach dem ersten Brand.
  • Abb. 23: Situation beim Schichten von Schneide- und Intensivmassen (Duceram Kiss).
  • Abb. 22: Die Brücke nach dem ersten Brand.
  • Abb. 23: Situation beim Schichten von Schneide- und Intensivmassen (Duceram Kiss).

Feinkorrekturen nach Gerüstanlieferung

Die Passung der beiden Kappen auf den Pfeilerzähnen wurde überprüft und an wenigen Stellen feinkorrigiert. Dann musste der Kronenrand für die Aufnahme einer keramischen Schulter manuell reduziert werden (Abb. 16). Bei der Anprobe der Brücke in der Praxis fertigte der Zahnarzt noch ein Bissregistrat mit Autopolymerisat an. Mit dessen Hilfe wurde die Arbeit dann im Labor einartikuliert (Abb. 17).

Ästhetik: Weniger ist mehr

Nach der Feinkorrektur der Bisslage wurden zunächst die Stützränder unter dem Mikroskop ausgedünnt. Im Anschluss galt es, die Gerüste unter den Bedingungen des räumlichen Angebots der Okklusion auszuarbeiten und die Verbinder minimal schmäler zu gestalten.

Nun konnte die Gerüstoberfläche mit 110 ?m sandgestrahlt werden (Abb. 18 und 19). Danach erfolgte die Verblendung in der klassischen Schichttechnik mit Duceram Kiss (Abb. 20 bis 23). Mit einigen wenigen Einfärbungen wurde dabei eine Adaption an die Nachbarzähne erzielt. Nach Schulterkorrektur erfolgte abschließend der entsprechende Glanzbrand. Die so fertiggestellte Restauration wurde in die Praxis geliefert (Abb. 24 und 25). Der Zahnarzt gliederte sie unter Verwendung des dualhärtenden Kompositzements Rely X Unicem (3M ESPE, Seefeld) ein (Abb. 26).

Diskussion

Wer mit einem modernen CAD/CAM-System arbeitet, der möchte es eigentlich für hochwertige Keramikrestaurationen in Zirkonoxid einsetzen. Die Software eignet sich jedoch auch für die Konstruktion von Gerüsten für die industrielle Umsetzung in Titan oder NEM („Compartis Ti“ beziehungsweise „Compartis CoCr“). Mit der letzteren dieser beiden Varianten kann sich das Labor gleichzeitig im preisorientierten Marksegment positionieren. Bei einer Kostenstruktur von unter 30 Euro pro Kappe, wie sie mit der Lostwax-Methode hierzulande kaum realisierbar zu sein scheint, können nun ökonomisch attraktive Optionen für Patienten mit geringem finanziellen Spielraum angeboten werden. Gerade wenn das betreffende Labor in der Regel relativ wenige NEM-Arbeiten anfertigt, eröffnen sich so neue Chancen.

  • Abb. 24: Situation nach Korrektur der keramischen Schulter und Glanzbrand.
  • Abb. 25: Ansicht des Unterkiefers mit der fertiggestellten Brücke auf dem Modell von okklusal.
  • Abb. 24: Situation nach Korrektur der keramischen Schulter und Glanzbrand.
  • Abb. 25: Ansicht des Unterkiefers mit der fertiggestellten Brücke auf dem Modell von okklusal.

  • Abb. 26: Die Brücke nach der Eingliederung in den Mund.
  • Abb. 26: Die Brücke nach der Eingliederung in den Mund.

Fazit: Neue Chancen für Patient und Labor

Mit dem hier beschriebenen Verfahren können Patienten versorgt werden, die wohl andernfalls „ins Ausland abwandern“ würden. Es wurde demonstriert, dass über zahnfarben verblendete Kronen hinaus auch ebensolche Brücken mit industriell nach dem SLMVerfahren gefertigten Gerüsten erfolgreich im zahntechnischen Labor hergestellt werden können. Der Patient zeigte sich mit dem Endergebnis zufrieden – er brauchte nicht einmal auf eine ästhetisch ansprechende Verblendung zu verzichten. Geht man davon aus, dass das betreffende Labor mit seinem Cercon-System bereits für Zirkonoxid gut aufgestellt ist, so kommt die weitere Option Kobalt-Chrom („Compartis CoCr“) – gratis dazu (und eventuell daneben Titan). Eine Zusatzinvestition ist nicht nötig. Die virtuelle Modellation der Gerüste erfolgt sehr ähnlich wie für Zirkonoxid. Die Verblendung wird wie bei jeder konventionellen Arbeit vorgenommen. Und der Patient bleibt Kunde des Labors, auch wenn sich vielleicht später einmal seine finanzielle Situation zum Besseren entwickelt.


VERWENDETE MATERIALIEN

Legierung:
Kobalt-Chrom/StarLoy LS DeguDent (Hanau)
Fertigungsservice:
Compartis, DeguDent (Hanau)
CAD-Modul:
Cercon eye, DeguDent (Hanau)
Software:
Cercon art, DeguDent (Hanau)
Verblendkeramik:
Duceram Kiss, DeguDent (Hanau)
Kompositzement:
Rely X Unicem, 3M ESPE (Seefeld)

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Rainer Gläser

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Rainer Gläser