Festsitzende Implantatprothetik


Die temporäre Brücke – Informationsträger für die definitive implantatprothetische Versorgung


Moderne implantologische und implantatprothetische Behandlungskonzepte zeichnen sich durch maximale Schonung bzw. Nutzung vorhandener intraoraler Strukturen bei gleichzeitig überzeugendem Ergebnis aus. Trauma, Behandlungsdauer und Zahl der Sitzungen sind dabei auf ein Minimum reduziert. Je sicherer und damit erfolgversprechender der Weg von der Implantation zur definitiven Brücke ist, desto höher ist die Akzeptanz durch die Patienten. Hierfür ist insbesondere bei komplexen und sofortbelasteten Restaurationen ein entsprechendes Provisorium ein ideales Hilfstool, mit dem der Zahntechniker eine funktionell wie ästhetisch optimierte definitive Versorgung gestalten kann.

Die Europäische Konsensuskonferenz [1] urteilt: „Die Sofortbelastung dentaler Implantate ist bei Patienten mit guter periimplantärer Knochenqualität und sicherer Primärstabilität des Implantates gut dokumentiert und hinsichtlich der Überlebensdauer den bereits bekannten Daten bei verzögerter Implantatbelastung vergleichbar“. Ein solcher langzeitstabiler Therapieerfolg setzt voraus, dass einige Parameter erfüllt sind. Neben der knöchernen Situation und der Eignung des Implantatkörpers – d.h. seiner Fähigkeit, über das Makround Mikrodesign die notwendige Primärstabilität zu erzielen – sind dies vor allem die Immobilität der Implantate durch primäre oder sekundäre Verblockung sowie eine chirurgisch schonende Methode zur Nutzung der residualen Strukturen. Hier erfuhr vor allem in den letzten Jahren das Verfahren distal anguliert gesetzter Implantate wachsende Anerkennung und konnte sich als Therapiealternative zu augmentativen Lösungen etablieren [2,3]. Mittlerweile vorliegende Langzeituntersuchungen weisen Erfolgsraten von 97 % auf [4,5].

Das implantatprothetische Konzept

Der geschilderte Fall beruht auf dem Konzept der Sofortversorgung mit SKY fast & fixed (bredent, Senden) – hier mit sechs Implantaten im Oberkiefer –, wobei die distalen Implantate anguliert eingebracht wurden. Ziel ist, das Hartgewebe durch die direkte Krafteinleitung in den Knochen stabil zu erhalten und durch eine entsprechende statische Verteilung der Pfeiler eine optimale Krafteinleitung zu ermöglichen. Dies gelingt mit einer polygonalen Verteilung der Pfeilerzähne, die in ausreichendem Abstand für eine tiefe anterior-posteriore Abstützung zueinander stehen [6]. Im restbezahnten bzw. vollständig zahnlosen Gebiss ist diese Option aufgrund der damit einhergehenden Atrophie ohne vorangehende oder parallele augmentative Maßnahmen in der Regel nicht verfügbar. Mit distalen Implantaten, die um bis zu 45 Grad anguliert gesetzt werden, kann der Durchtrittsbereich der Pfeiler nach posterior bis in regio 05/06 verlagert werden. Damit ist eine breite polygonale Abstützung erreicht. Der Strukturerhalt des Hartgewebes ist ebenfalls gegeben, da eine Krafteinleitung über anguliert gesetzte Implantate auch den Knochen stabilisiert, wie in FEM-Studien belegt werden konnte [7–9]. Als definitive Versorgung war eine okklusal verschraubte und damit bedingt abnehmbare keramisch verblendete NEM-Implantatbrücke vorgesehen.

Temporäre Brücke als Informationsträger

Eine temporäre Brücke aus Prothesenkunststoff kann dem Behandlerteam, insbesondere dem Zahntechniker, wichtige Informationen für die Planung und Ausführung der definitiven Versorgung liefern – vorausgesetzt, das Provisorium spiegelt die geplante Restauration wider. Silikonschlüssel zur Sicherung dieser Informationen erleichtern die Orientierung bei der Herstellung der definitiven Versorgung. Sie dienen sozusagen als „Navigationssystem“ für Abutment-Auswahl, Gerüstgestaltung und Verblendung. Für geplante festsitzende Versorgungen sind daher herausnehmbare Provisorien nicht geeignet, das Therapiekonzept in einer Art „Probelauf“ zu überprüfen und zu optimieren. Mit einer festsitzenden temporären Brücke jedoch kann das Versorgungskonzept unter den Aspekten Ästhetik, Phonetik, Funktion, Tragekomfort sowie Hygiene ohne Zeitdruck und ohne großen Aufwand Schritt für Schritt feinjustiert und an mögliche Strukturveränderungen angepasst werden. Zudem kann der Patient durch das Probetragen dem Behandlerteam dezidiert mitteilen, wie er sich mit seiner festsitzenden Versorgung fühlt und wie er damit auf seine Umgebung wirkt – zwei nicht zu unterschätzende psychologische Aspekte für die Akzeptanz einer implantatprothetischen Therapie.

Implantation und Sofortversorgung

Die 48-jährige Patientin wurde nach dem SKY-fast-&-fixed-Protokoll im Oberkiefer mit sechs Implantaten versorgt. Auf vier Implantaten in regio 12, 13, 21, 23 wurden Abutments mit 17,5 Grad Angulation gesetzt, um die Schraubenaustrittskanäle von labial nach palatinal zu legen. Die optimale posteriore Abstützung konnte durch 35 Grad anguliert gesetzte Implantate erreicht werden, die in regio 16 und 25 austraten. Durch die polygonale Implantatpositionierung ließ sich als definitive Versorgung eine 12-gliedrige Brückenkonstruktion mit Freiendanhänger in regio 26 realisieren.

Direkt nach der Implantation wurde im Labor auf herkömmlichem Weg eine temporäre Brücke hergestellt. Die unmittelbar nach der Implantation genommene Abformung wurde mit Gips ausgegossen und das Gipsmodell mittels Quetschbiss einartikuliert. Mit einem noch vor dem chirurgischen Eingriff genommenen zweiten Quetschbiss, der die Tuber- und Gaumenregion berücksichtigte, wurde die Artikulation kontrolliert. Die Aufstellung erfolgte mit Verblendschalen (visio.lign, bredent, Senden). Auf diese Weise konnten bereits im Provisorium wichtige Parameter wie Bisshöhe, Zahnstellung, -form und -farbe, Mittellinie, Okklusion, Lippenunterstützung und Lachlinie „voreingestellt“ werden. Von der Aufstellung wurde ein Überwall (haptosil D, bredent) genommen, mit Kaltpolymerisat (breformance, bredent) gefüllt und im Drucktopf polymerisiert. Das Provisorium wurde nach dem Weigl-Protokoll intraoral spannungsfrei auf die Implantate aufgepasst, final ausgearbeitet und eingegliedert. Da Zahn 27 erst vor der definitiven Versorgung extrahiert werden sollte, wurde das Provisorium ohne den dafür vorgesehenen Freiendanhänger hergestellt (Abb. 1a u. b).

  • Abb. 1a: Situationsmodell des fast-&-fixed-Provisoriums fünf Monate post OP.
  • Abb. 1b: Situationsmodell des fast-&-fixed-Provisoriums fünf Monate post OP.
  • Abb. 1a: Situationsmodell des fast-&-fixed-Provisoriums fünf Monate post OP.
  • Abb. 1b: Situationsmodell des fast-&-fixed-Provisoriums fünf Monate post OP.

Die definitive Restauration

Die Gerüstmodellation erfolgte auf der Grundlage der Gestaltungsmerkmale der temporären Brücke. Dafür wurde fünf Monate post OP ein Situationsmodell des Provisoriums erstellt und die Bisssituation des Provisoriums im Artikulator überprüft. Die Situation der Schneidekanten sowie der Zahnform und -stellung aus dem Provisorium wurde mit einem Silikonschlüssel festgehalten (Abb. 1a–e). Zur Vorbereitung des Wax-ups, der Bissregistrierung und eines individuellen Löffels für die offene Abformung wurde zunächst eine geschlossene Abformung genommen und daraus ein Vormodell hergestellt. Diese erste Abformung erfolgte in der Front auf Implantatniveau, um sich die Option eines Abutment-Austauschs offen zu halten.

  • Abb. 1c: Individueller Frontzahnteller zur Übernahme der Gestaltungsmerkmale …
  • Abb. 1d: … des Provisoriums über die Schneidekantenimpressionen.
  • Abb. 1c: Individueller Frontzahnteller zur Übernahme der Gestaltungsmerkmale …
  • Abb. 1d: … des Provisoriums über die Schneidekantenimpressionen.

  • Abb. 1e: Über den Frontzahnteller aufgestellte Zahnreihe für die definitive Versorgung.
  • Abb. 1e: Über den Frontzahnteller aufgestellte Zahnreihe für die definitive Versorgung.

Eine gelungene Abformung ermöglicht auch die Übertragung der Informationen aus dem Silikonschlüssel vom Situationsmodell auf das spätere Meistermodell über das Gaumendach. Die Übertragung der Daten aus der provisorischen Brücke für die neue Aufstellung erfolgte mit einem individuellen Frontzahnteller im Silikonschlüssel. Für das Wax-up wurden die Zähne mit Veneerschalen (visio.lign veneers, bredent) unter ständiger Kontrolle mit dem Vorwall aufgestellt und mit Ästhetikwachs vervollständigt. Die Kontrolle der Schraubenaustrittskanäle im Silikonvorwall zeigte auch, dass ein Wechsel der Abutments im Frontzahnbereich von 17 Grad auf 0 Grad möglich war, wodurch der Brückenkörper graziler gestalten werden konnte. Die Verschraubung des Gerüsts sollte auch in der Front auf Abutment-Ebene erfolgen, um durch den nach gingival verlagerten Spalt das Risiko einer Periimplantitis möglichst gering zu halten. Aufgrund der Positionierung der Implantate war es auch möglich, die Schraubenkanäle für eine bessere Ästhetik und Stabilität in den palatinalen Bereich zu legen (Abb. 2a–c).

  • Abb. 2a: Die Kontrolle der Schraubenaustrittskanäle im Silikonvorwall.
  • Abb. 2b: Wechsel der Abutments von 17 Grad auf 0 Grad zur grazileren Gestaltung des Brückenkörpers.
  • Abb. 2a: Die Kontrolle der Schraubenaustrittskanäle im Silikonvorwall.
  • Abb. 2b: Wechsel der Abutments von 17 Grad auf 0 Grad zur grazileren Gestaltung des Brückenkörpers.

  • Abb. 2c: Set-up der definitiven Versorgung zur Vorlage für das Planungscenter.
  • Abb. 2c: Set-up der definitiven Versorgung zur Vorlage für das Planungscenter.

Die zweite, offene Abformung erfolgte mit den systemspezifischen Abformabutments und Abformkappen, die zuvor auf dem Vormodell mit einem Kunststoffriegel verblockt wurden. Der passgenaue Sitz der Abformabutments wurde über eine Röntgenaufnahme kontrolliert. Um die Schrumpfung des Kunststoffs zu neutralisieren und eine exakte Passung sicherzustellen, wurden die Verbinder nach vollständiger Polymerisation noch einmal getrennt und an den Trennstellen mit Zahnseide auf unerwünschte Kontakte kontrolliert. Anschließend wurden die einzelnen Elemente im Mund mit möglichst wenig Kunststoff wieder verblockt, die Abformung für das Meistermodell mit Polyether vorgenommen und das Meistermodell hergestellt. Modell und Wax-up wurden in das Compartis ISUS-Planungscenter (DeguDent, Hanau) zur CAD/CAM-Fertigung gegeben. Dort wurde es gescannt, digital umgesetzt und nach Freigabe in NEM gefräst. Die intraorale Gerüsteinprobe und die Röntgenkontrolle im Sinne des Sheffield-Tests zeigten eine sehr gute Passung (Abb. 3a–c, 4a u. b).

  • Abb. 3a: Designvorschlag aus dem Planungscenter.
  • Abb. 3b: Das in NEM frästechnisch umgesetzte Brückengerüst.
  • Abb. 3a: Designvorschlag aus dem Planungscenter.
  • Abb. 3b: Das in NEM frästechnisch umgesetzte Brückengerüst.

  • Abb. 3c: Passgenauer Sitz auf dem Meistermodell.
  • Abb. 4a: Gerüsteinprobe als Ausgangspunkt aller weiteren Arbeiten.
  • Abb. 3c: Passgenauer Sitz auf dem Meistermodell.
  • Abb. 4a: Gerüsteinprobe als Ausgangspunkt aller weiteren Arbeiten.

  • Abb. 4b: Röntgenkontrolle der optimalen Gerüstpassung.
  • Abb. 4b: Röntgenkontrolle der optimalen Gerüstpassung.

Nachdem mit einem Pastenopakerpinsel dünn Bonder (INmetalbond, GC Germany, Bad Homburg) auf das Gerüst aufgetragen worden war, erfolgte die keramische Schichtung entsprechend der angestrebten Charakteristika (GC Initial, GC). Am Vorwall wurden dabei die Platzverhältnisse für die Keramikverblendung kontinuierlich kontrolliert (Abb. 5, 6a u. b).

  • Abb. 5: Kontrolle der Platzverhältnisse für die Keramikverblendung.
  • Abb. 6a: Schichttechnische Charakterisierung der Verblendung (Ansicht von labial und okklusal).
  • Abb. 5: Kontrolle der Platzverhältnisse für die Keramikverblendung.
  • Abb. 6a: Schichttechnische Charakterisierung der Verblendung (Ansicht von labial und okklusal).

  • Abb. 6b: Schichttechnische Charakterisierung der Verblendung (Ansicht von labial und okklusal).
  • Abb. 6b: Schichttechnische Charakterisierung der Verblendung (Ansicht von labial und okklusal).

Nach Eingliederung der definitiven Versorgung zeigte sich die Patientin sichtlich zufrieden. Sie stellte fest, dass hinsichtlich des Tragekomforts und unter kaufunktionellen Aspekten alles so geblieben sei wie in der provisorischen Phase. Positiv vermerkte sie den vergrößerten Freiraum für die Zunge, der aufgrund des grazileren Brückenkörpers entstanden war, was sich auch unmittelbar in ihrer Artikulation niederschlug. Die Schraubenkanäle in der definitiven Versorgung wurden für die ersten drei Monate mit Clipmaterial, danach mit lichthärtendem Kunststoff verschlossen (Abb. 7a u. b, 8a u. b, 9a u. b).

  • Abb. 7a: Die finierte Keramikbrücke (mit modellierten Papillen) auf dem Modell von labial und okklusal.
  • Abb. 7b: Die finierte Keramikbrücke (mit modellierten Papillen) auf dem Modell von labial und okklusal.
  • Abb. 7a: Die finierte Keramikbrücke (mit modellierten Papillen) auf dem Modell von labial und okklusal.
  • Abb. 7b: Die finierte Keramikbrücke (mit modellierten Papillen) auf dem Modell von labial und okklusal.

  • Abb. 8a: Die definitive Oberkiefer-Restauration unmittelbar nach Eingliederung von labial und von okklusal (Verschluss der Schraubenkanäle noch provisorisch).
  • Abb. 8b: Die definitive Oberkiefer-Restauration unmittelbar nach Eingliederung von labial und von okklusal (Verschluss der Schraubenkanäle noch provisorisch).
  • Abb. 8a: Die definitive Oberkiefer-Restauration unmittelbar nach Eingliederung von labial und von okklusal (Verschluss der Schraubenkanäle noch provisorisch).
  • Abb. 8b: Die definitive Oberkiefer-Restauration unmittelbar nach Eingliederung von labial und von okklusal (Verschluss der Schraubenkanäle noch provisorisch).

  • Abb. 9a: Harmonisches Lippenbild durch Lippenunterstützung der Implanatbrücke.
  • Abb. 9b: Schöner Parallelverlauf der Schneidekanten und des Unterlippenbogens.
  • Abb. 9a: Harmonisches Lippenbild durch Lippenunterstützung der Implanatbrücke.
  • Abb. 9b: Schöner Parallelverlauf der Schneidekanten und des Unterlippenbogens.

Fazit

Die Sofortversorgung mit festsitzenden temporären Brücken ist nicht nur für den Patienten sehr komfortabel, sondern sie bringt auch wertvolle Informationen für die definitive Versorgung. Die Sicherung dieser Informationen mit Silikonschlüsseln erleichtert die Orientierung für die Herstellung der definitiven Prothetik. Damit erfüllt die temporäre Restauration die Funktion eines „Navigationssystems“ für Abutment- Auswahl, Gerüstgestaltung und Verblendung. Zudem kann in der Provisoriumsphase die Restauration noch umgestaltet werden, falls die hygienischen oder ästhetischen Planungen mit der gewählten prothetischen Lösung nicht optimal umsetzbar sind. Hierbei ist ins Kalkül zu ziehen, dass auch herausnehmbare, aber dennoch fest sitzende implantatprothetische Versorgungen eine hohe Patientenzufriedenheit bringen. Provisorische Sofortversorgungen sorgen damit für Planungssicherheit in Bezug auf die langfristige Stabilität von Funktion und Ästhetik und zielen so in letzter Konsequenz auf optimale Langzeitresultate ab [10].

Aufgrund solcher offensichtlicher Vorteile eines Provisoriums empfiehlt es sich, gerade bei komplexen Implantatrestaurationen – wie etwa im zahnlosen Kiefer – die Feinjustierung der definitiven Versorgung generell über eine temporäre und damit auch optimierbare Brücke vorzunehmen.

Die schichttechnische Verblendung der Implantatbrücke hat ZT Kerstin Grabler (Implant Dental Consult) aufgebracht. 

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Stephan Adler , Dr. Georg Bayer , Dr. Frank Kistler , Dr. Steffen Kistler , Dr. Jörg Neugebauer , Alexandra Elbertzhagen


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