Festsitzende Implantatprothetik

Das Beispiel einer Implantatversorgung in der Front mit dünnem Gingivatypus

Eine besondere Anwendung für PEEK

Die fertiggestellte Frontzahnrestauration auf dem Modell. Die Kronen wurden auf Abutments aus PEEK-basierendem Polymer (BioHPP, Bredent) gefertigt.
Die fertiggestellte Frontzahnrestauration auf dem Modell. Die Kronen wurden auf Abutments aus PEEK-basierendem Polymer (BioHPP, Bredent) gefertigt.

Geht es um eine Restauration im Frontzahnbereich, zumal mit Implantat, steht viel auf dem Spiel. Abgesehen von den chirurgischen Maßnahmen rund um die Insertion muss der zahntechnische Input ebenso gelingen. Ziel ist es, die Rot-Weiß-Ästhetik einschließlich adäquatem Emergenzprofil sowie die harmonische Eingliederung in den Zahnbogen herbeizuführen. Am Ende soll die Langzeitstabilität des Ergebnisses stehen. ZTM Jürgen Freitag hat sich hier viele Gedanken gemacht, die er anhand des folgenden Falles äußert.

Im vergangenen Jahr stellte sich eine 36-jährige Patientin in der Zahnarztpraxis vor. Sie hatte einen Zahnverlust (21) erlitten, außerdem erwies sich die Nachbarkrone (Zahn 11) als insuffizient. Der Zahnarzt setzte ein Titan-Implantat und entfernte die Krone von 11. So kam der Fall mit der prothetischen Ausgangssituation zu uns ins Labor. Der Wunsch der Patientin und die Verordnung bestand in Zirkoniumdioxid-Kronen mit manuell aufgebrachter Verblendung. Das Abutment für das Implantat sollte aus auf PEEK basierendem Polymer (BioHPP, Bredent) bestehen und durch Aufpressen auf eine Titan-Klebebasis gefertigt werden.

Ausgangspunkte für die Prothetikplanung

Die Patientin hatte einen sehr dünnen Gingivatypus und uns stellte sich die Frage, wie wir das Titan-Implantat am besten kaschieren könnten. Außerdem ist es bei allen Überlegungen selbstverständlich von größter Wichtigkeit, schon durch die Restauration selbst von vornherein einem etwaigen Gingiva-Rückgang vorzubeugen und Plaque-Anlagerungen insbesondere im subgingivalen Bereich einen Riegel vorzuschieben. Des Weiteren wussten wir, dass der Zahnarzt unsere Implantatversorgung nicht nur desinfizieren, sondern sterilisieren würde – dies geschieht meist bei 128° Celsius und dauert 12 Minuten. Dieses Prozedere galt es ebenfalls in die Überlegungen einzubeziehen und alles zu einem stimmigen Konzept rund um die Dauerhaftigkeit der Versorgung zusammenzuführen.

Sandwich-Technik im Gingivalraum

Die Sterilisationsfrage treibt mich schon länger um. Denn naheliegend ist doch der Schluss, dass das unmittelbare Befestigen von Zirkoniumdioxid auf der Titan-Klebebasis bei solcher Sachlage nicht die Lösung sein kann, will man den Langzeiterfolg nicht infrage stellen. So habe ich eine Sandwich-Technik für die Titanbasis erarbeitet, unter Benutzung von auf PEEK basierendem keramikverstärktem Polymer für das Abutment. Das Material, wie wir von Bredent wissen, legt sich aufgrund des Teflon-Anteils ohne Klebung fest an das Titan an, andererseits ist es nach meiner eigenen Erfahrung sehr gingivafreundlich und das Zahnfleisch schmiegt sich sehr eng und haltbar an den PEEK-Pressaufbau an. Auf diesem können dann nach üblichem Protokoll Zirkoniumdioxid-Kronen befestigt werden.


Bedeutung der Oberflächenrauigkeit des Abutments für die Plaque-Akkumulation

Die Plaque-Akkumulation im gingivalen und subgingivalen Bereich erweist sich als entscheidend für das Langzeitüberleben von Implantatprothetik. In diesem Zusammenhang gingen verschiedene Autoren [1–5] der Frage der Oberflächenrauigkeit von Abutments nach. Sie setzten einen Schwellenwert für die Rauigkeit von Ra = 0,2 μm an, weil sie herausfanden: Erreicht die Oberflächenrauigkeit z. B. den hohen Wert von Ra = 0,8 μm, resultiert dies in einer dramatischen Zunahme subgingivaler Plaque. Ist die Abutment-Oberfläche andererseits sehr glatt, z. B. mit Ra = 0,06 μm, tritt ebenfalls eine vermehrte Besiedlung durch pathogene Keime auf.

Für die Folge verstärkter Rauigkeit wird zur Erklärung der Prozess der Bakterien-Kolonisierung herangezogen. Diese beginnt in der Tiefe von Unebenheiten der Oberfläche, dabei kann der Abstand zur Oberfläche sogar 0,50 nm betragen. Er wird dann dadurch überwunden, dass das Bakterium eine Brücke schlägt und sich fest an die Oberfläche anheftet. Auf der anderen Seite verhindert eine zu glatte Oberfläche die (bakterien-)dichte Anlagerung von Weichgewebe.

Für die zahntechnische Arbeit folgt daraus: Es geht darum, beim Polieren eine günstige Oberflächenrauigkeit einzustellen. Das Abutment darf nicht zu uneben und auch nicht zu glatt sein; für die Zirkoniumdioxid-Oberfläche gilt dasselbe.


Das zahntechnische Vorgehen

Nach dem Analysieren des oberen Zahnbogens und der Gingivaverhältnisse auf dem Modell sowie an der Patientin wurde zunächst ein Wax-up der beiden mittleren Schneidezähne gefertigt, unter gleichzeitiger Bestimmung des passenden Emergenzprofils für das Implantat-Abutment. Die Realisierung erfolgte in konventioneller Aufwachstechnik. Zahnarzt und Patientin konnten nun schon einen Eindruck von der späteren Prothetik gewinnen.

  • Abb. 1: Titanbasis mit PEEK-Aufbau als „erste Schicht“ für die Zirkoniumdioxid-Restauration an Zahnposition 21. Der Stumpf 11 erhält nur ein gefrästes Zirkoniumdioxid-Käppchen ohne unterliegendes PEEK.

  • Abb. 1: Titanbasis mit PEEK-Aufbau als „erste Schicht“ für die Zirkoniumdioxid-Restauration an Zahnposition 21. Der Stumpf 11 erhält nur ein gefrästes Zirkoniumdioxid-Käppchen ohne unterliegendes PEEK.
    © Freitag
Im nächsten Schritt modellierte ich das Abutment in ausbrennbarem Wachs direkt auf der Titan-Klebebasis. Diese Art der Herstellung geht nicht nur schneller von der Hand als das virtuelle Konstruieren, sondern bringt auch auf Anhieb besser passende Ergebnisse: Das Teil sitzt nachher nahtlos auf der Titanbasis auf. Es folgten das komplette Einbetten und das Überpressen in PEEK. Die Farbe sollte Reinweiß sein: So sollte sie in die Gingiva hineinstrahlen, um der Vergrauung durch das Titan-Implantat etwas entgegenzusetzen (Abb. 1).

  • Abb. 2: Anprobe des PEEK-Abutments mit schon verschlossenem Schraubenkanal an 21. Beim weiteren Vorgehen muss auf die unterschiedlichen Untergründe – weiß an 21, leicht verfärbter Stumpf an 11 – noch Augenmerk gelegt werden.

  • Abb. 2: Anprobe des PEEK-Abutments mit schon verschlossenem Schraubenkanal an 21. Beim weiteren Vorgehen muss auf die unterschiedlichen Untergründe – weiß an 21, leicht verfärbter Stumpf an 11 – noch Augenmerk gelegt werden.
    © Freitag
Weitere Ästhetik-Maßnahmen waren erforderlich. Einerseits war für 21 der Schraubenkanal nach labial gelegt worden, um so dem Behandler das Inserieren einfacher zu machen. Der Kanal wurde später verschlossen (Abb. 2) und war damit im Sinne des ästhetischen Ergebnisses unerheblich. Andererseits war Stumpf 11 leicht verfärbt: Schon beim Konstruieren des Gerüstes wurde daher genügend Platz für die Verblendung vorgehalten. Damit lagen nun für beide Inzisiven optimale Ausgangsbedingungen für die aufzubringenden Verblendungen vor.

Nach dem Scannen und Matchen des bisher Erreichten wurden in der Software (3Shape, Kopenhagen/Dänemark) Zirkoniumdioxid-Käppchen konstruiert und in unserem Fräsgerät (Zenotec mini, Ivoclar Vivadent, Ellwangen) gefräst. Ein „Kunstgriff“ wurde beim Schichten angewandt: die Umsetzung einer leicht verschachtelten Zahnstellung. In der Art ließ sich ein natürlicher Charakter „wie gewachsen“ imitieren. So hatte es sich die Patientin im Gespräch gewünscht, denn sie wollte ganz sichergehen, sich auf keinen Fall mit „falschen Zähnen“ outen zu müssen. Sie wollte einfach rundherum das sichere Gefühl natürlicher Zähne haben. Es kam hinzu, dass wir auf diese Weise einem schwarzen Dreieck zwischen 11 und 21 entgehen konnten, falls sich die Papille nicht weit genug erholen würde.

  • Abb. 3: Das spätere Farbergebnis lässt sich nach dem ersten Brand schon grob vorausahnen. Die Form ist ebenfalls schon auf dem Weg.

  • Abb. 3: Das spätere Farbergebnis lässt sich nach dem ersten Brand schon grob vorausahnen. Die Form ist ebenfalls schon auf dem Weg.
    © Freitag
Zum manuellen Verblenden der Zirkoniumdioxid-Kappen kam Vita VM 9 (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen) zum Zuge. Als Grundmasse wendeten wir bei beiden Restaurationen Base-Dentin A3 HT an. So ist der Grundton lebhaft, jedoch bei gleichzeitig hoher Transluzenz, was bei der hier beschriebenen Patientin zu einem altersgemäßen Erscheinungsbild führte. Die zervikalen Ränder färbten wir mit Sun-Dentin 3 gelblich ein, inzisal legten wir bläuliche Säume an (Abb. 3). Für individuelle Effekte traten ergänzend weitere Massen aus dem VM 9-Programm hinzu, zum Beispiel für die Mamelons oder die distalen Approximalräume. Gleichzeitig wurde der inzisale Rand in Einklang mit den Nachbarzähnen gestaltet.

Vor dem Glanzbrand ging es sodann um die Einstellung der Oberflächentextur und Anlegen von Lichtleisten. Ein Schwarz-Weiß-Bild diente am Ende zur Kontrolle des gewählten Helligkeitswertes (Abb. 4). Schon beim Anschauen auf dem Modell (Abb. 5a u. b) und erst recht bei der definitiven Eingliederung zeigte sich der Zahnarzt mit der restaurierten Front sehr zufrieden und die glückliche Patientin sah ihr Ziel der perfekten Nachahmung von Natürlichkeit voll erfüllt (Abb. 6a u. b).

  • Abb. 4: Schwarz-Weiß-Bild zur Kontrolle des Helligkeitswertes.
  • Abb. 5a: Das Ergebnis von labial auf dem Modell ...
  • Abb. 4: Schwarz-Weiß-Bild zur Kontrolle des Helligkeitswertes.
  • Abb. 5a: Das Ergebnis von labial auf dem Modell ...

  • Abb. 5b: ... und von palatinal.
  • Abb. 6a: Beim Eingliederungstermin.
  • Abb. 5b: ... und von palatinal.
  • Abb. 6a: Beim Eingliederungstermin.

  • Abb. 6b: Beim Eingliederungstermin.
  • Abb. 6b: Beim Eingliederungstermin.

Die Bearbeitung von PEEK für eine gute Gingivaanlagerung und Bakteriendichte

  • Abb. 7: Das Spezial-Schleifset Fibro+ mit Walze, Rad und Linse zum Einstellen der gewünschten Oberflächenrauigkeit von PEEK.

  • Abb. 7: Das Spezial-Schleifset Fibro+ mit Walze, Rad und Linse zum Einstellen der gewünschten Oberflächenrauigkeit von PEEK.
    © Freitag
Ein wichtiger Schlüssel zum Erfolg für die gute „Ehe“ zwischen der Gingiva und PEEK liegt in dessen Oberflächenbearbeitung in Höhe des Emergenzprofils. Damit sich zum einen die Gingiva im Bereich der gewünschten Anlagerung in das PEEK „hineinfinden“ kann und zum anderen keine bakterienförderliche Rauigkeit geschaffen wird – siehe oben zitierte Studien –, muss die Oberfläche matt und leicht uneben sein, sie darf auch nicht auf Hochglanz poliert werden. Um auf einfache Weise den richtigen Grad der Rauigkeit einstellen zu können, gibt es von Bredent das Spezial-Set Fibro+ mit drei Polierkörpern (Abb. 7).

Die Körnung beträgt bei Walze, Rad und Linse gleichermaßen optimierte 0,35 μm. Laut Arbeitsanleitung von Bredent wird so eine Oberflächenrauigkeit von Ra = 0,2 bis 0,4 µm erreicht. Auf diese Weise können die Fibroblasten besser anwachsen und die Bildung eines natürlichen Emergenzprofils wird gefördert.

Gleichzeitig wird mit diesen Bearbeitungswerkzeugen bei Hybridabutments im selben Arbeitsgang die Oberfläche von Kleberresten und nicht sichtbaren Verschmutzungen gereinigt. Die Walze kommt bei einem breiten Emergenzprofil zum Einsatz, das Rad und die Linse eignen sich vor allem für schmale Emergenzprofile.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Jürgen Freitag


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