Festsitzende Implantatprothetik


Implantatprothetik: Konsequent planen und umsetzen im Team

06.06.2010


Indizes: Implantatprothetik, 3D-Planung, Implantatpositionierung, Mock-up,

Interimsversorgung, Teamkonzept

Misserfolge resultieren oft aus Missverständnissen und diese wiederum entstehen durch mangelnde Kommunikation. Der folgende Beitrag wurde auf dem 3. Goldevent (Goldquadrat) in Oberwiesenthal präsentiert. Er zeigt, wie eine prothetische Planung im Team mit einer ästhetisch und funktionell vorhersagbaren prothetischen Versorgung gelingt und welche Verantwortung dabei dem Zahntechniker zukommt. Entsprechende Ablaufprotokolle und Diagnostikpläne bieten den Teampartnern Orientierung und Sicherheit bei der Umsetzung komplexer Versorgungen.

Was hat eine Urlaubsreise mit unserem dentalen Alltag zu tun? Auf den ersten Blick gar nichts. Schaut man jedoch genauer hin findet man zahlreiche Parallelen, insbesondere bei der Planung einer Reise und der Planung einer implantatgetragenen prothetischen Versorgung. Die Abläufe bei den Reisevorbereitungen bis zum Tag des Abflugs gleichen denen der Planungsvorbereitungen einer implantatprothetischen Versorgung bis zur Eingliederung der Arbeit. In beiden Fällen müssen wir zunächst kommunizieren, um das Ziel der Reise zu definieren. Nach entsprechender Vorplanung werden dann die „Koffer gepackt“, indem wir unsere Arbeitsschalen befüllen mit Hilfsmitteln, die uns bei der Erfüllung dessen helfen, was wir gesehen und gehört haben. Ist dann der Tag der Abreise gekommen, steigen wir ins Flugzeug und freuen uns auf eine erholsame Zeit. Und am schönsten ist es, wenn man mit einem Partner verreist. Und deswegen ist Teamwork unter anderem für unsere Arbeit so wichtig. Doch nicht nur der Spaßfaktor ist Motivation für gutes Teamwork, sondern auch der Garant für eine sichere reproduzierbare und rationelle Vorgehensweise. Denn egal, ob wir eine große oder kleine, festsitzende oder herausnehmbare Implantatversorgung planen und durchführen – wir müssen immer gemeinsam im Team die gleiche Vorgehensweise wählen und damit Qualitätssicherung betreiben.

Der Fall: eine Herausforderung

Anhand des folgenden umfangreichen Falles soll nun demonstriert werden, wie wir solche Versorgungen angehen. Wie bereits eingangs erwähnt, steht am Anfang immer die Kommunikation. Das bedeutet, dass die Teampartner Zahnarzt und Zahntechniker über eine spezielle Fragetechnik vom Patient erfahren, was er sich wünscht. In unserem konkreten Fall litt die Patientin unter einem stark reduzierten Restzahnbestand im Oberkiefer, der jedoch nicht mehr erhaltungswürdig war (Abb. 1). Ihr Wunsch war es, am Ende der Behandlung mit einer festsitzenden Versorgung nach Hause zu gehen. Darüber hinaus hatte sie bereits aus der Presse von navigiertem Implantieren gehört. Deshalb bat sie darum, dass man auch bei ihr die Implantate mit dem CAMLOG Guide System inserieren solle. Wir mussten uns nun also Gedanken machen, wie wir die Bohrschablone sicher auf der Unterlage beziehungsweise dem Kiefer befestigen können, damit die Implantate nachher an der richtigen Position verankert sind. Das ist gerade bei einer festsitzenden Versorgung extrem wichtig.

Zunächst entschieden wir uns, die noch vorhandenen 2er für die Fixierung der Bohrschablone zu verwenden und die restlichen Zähne zu extrahieren. Bei der genauen Analyse der Porträtaufnahmen der Patientin im standardisierten Fotostatus zeigte sich jedoch, dass im Oberkiefer eine Mittellinienverschiebung
um eine halbe Frontzahnbreite vorlag, die wir mit der neuen Versorgung beheben sollten (Abb. 2). Somit war also das Vorhaben, um die bestehenden 2er herum zu implantieren, nicht zu realisieren, da die Implantate nach Extraktion der 2er nicht an der richtigen Position stehen würden. Diese Problematik enthüllte sich erst, nachdem wir in unserem standardisierten Ablauf die Patientin befragt und analysiert hatten. Ein wichtiges Indiz dafür, dass vier Ohren und vier Augen einfach mehr hören und sehen als nur zwei.

  • Abb. 1: Im Oberkiefer waren nicht alle Zähne erhaltungswürdig. Die beiden 2er sollten jedoch zur Fixierung der navigierten Bohrschablone dienen.
  • Abb. 2: Bei der genauen Analyse der Porträtaufnahmen stellte sich eine Mittellinienverschiebung um mehr als eine halbe Frontzahnbreite dar.
  • Abb. 1: Im Oberkiefer waren nicht alle Zähne erhaltungswürdig. Die beiden 2er sollten jedoch zur Fixierung der navigierten Bohrschablone dienen.
  • Abb. 2: Bei der genauen Analyse der Porträtaufnahmen stellte sich eine Mittellinienverschiebung um mehr als eine halbe Frontzahnbreite dar.

  • Abb. 3: Die totale Interimsprothese gleicht die Mittellinienverschiebung aus. Sie dient nun für alle weiteren Planungsschritte.
  • Abb. 4: Durch die navigierte Planung lassen sich die exakten Implantat-Positionen und -Achsen festlegen.
  • Abb. 3: Die totale Interimsprothese gleicht die Mittellinienverschiebung aus. Sie dient nun für alle weiteren Planungsschritte.
  • Abb. 4: Durch die navigierte Planung lassen sich die exakten Implantat-Positionen und -Achsen festlegen.

Die prothetisch orientierte 3D-Planung

Es wurden also alle Zähne extrahiert und eine Interimsprothese auf Grundlage der Ästhetikanalyse angefertigt (Abb. 3). Die Interimsprothese muss alle funktionellen Parameter und ästhetischen Wünsche der Patientin beinhalten, denn sie bildet die Grundlage für die weitere Vorgehensweise. Aus der Dublierung der Interimsprothese fertigten wir eine röntgenopake Bohrschablone für das ceHa imPLant®-System (C. Hafner, Pforzheim). Damit die Bohrschablone für alle weiteren Behandlungsabläufe immer in der gleichen Position im Oberkiefer verankert ist, wurden vier Hilfsimplantate mit Kugelköpfen implantiert. Die 3D-Planung ermöglichte es, unter Berücksichtigung des Knochenangebotes die Implantate exakt unter unsere Zähne zu konstruieren und zugleich unsere Implantat-Achsen prothetisch orientiert anzulegen (Abb. 4). Bei der Auswahl der Implantat-Position achten wir immer darauf, die Implantate strategisch so zu positionieren, dass dreigliedrige Brücken darüber gefertigt werden können. Diese passen meist präzise und sind reparaturfreundlich, falls einmal etwas kaputt gehen sollte.

Die Implantate sind gesetzt

In diesem Fall sogar ideal, was mit Sicherheit dem sehr guten Knochenangebot, aber auch der konsequenten Umsetzung mittels navigierter Bohrschablone zu verdanken ist. So muss es nun gelingen, mit einer durchdachten Vorgehensweise das bereits vor der Implantation erarbeitete Endziel in die Implantatsituation hinein zu projezieren. Dies gelingt nur mit Hilfe eines Gaumenstempels, der es ermöglicht, das Modell, auf dem die Interimsprothese hergestellt wurde und unser Implantatmodell gleichzuschalten. Das ist notwendig, damit wir den Wunsch der Patientin auch tatsächlich erfüllen können, die Interimsprothese 1:1 in eine festsitzende keramische Versorgung umzusetzen (Abb. 5).

Um sicher zu gehen, dass die Übertragung präzise vollzogen worden ist, fertigten wir nun über einen Inzisalkonter, der von der Interimsprothese hergestellt wurde, ein Mock-up an (Abb. 6). Dieses wurde anschließend im Mund auf den Implantaten eingesetzt, um zu überprüfen, ob die Mittellinie, die Okklusionsebene und die gesamte Ästhetik den Wünschen der Patientin entsprechen. Dies sind die ersten Schritte einer sicheren Vorgehensweise.

  • Abb. 5: Ein Inzisalkonter, der die Position der Interimsprothese exakt festlegt, dient zur Herstellung eines Mock-up.
  • Abb. 6: Das auf den Implantaten abgestützte Mock-up zeigt den Übergang von rot zu weiß sowie Zahnachsen, Zahnlängen und die Okklusionsebene an.
  • Abb. 5: Ein Inzisalkonter, der die Position der Interimsprothese exakt festlegt, dient zur Herstellung eines Mock-up.
  • Abb. 6: Das auf den Implantaten abgestützte Mock-up zeigt den Übergang von rot zu weiß sowie Zahnachsen, Zahnlängen und die Okklusionsebene an.

  • Abb. 7: Aus dem Mock-up hergestellte Vorwälle dienen der exakten Dimensionierung des künftigen Goldgerüstes.
  • Abb. 8: Um Gold zu sparen, füllen wir die Brückenglieder von basal aus und befüllen sie später mit Fill Opaker.
  • Abb. 7: Aus dem Mock-up hergestellte Vorwälle dienen der exakten Dimensionierung des künftigen Goldgerüstes.
  • Abb. 8: Um Gold zu sparen, füllen wir die Brückenglieder von basal aus und befüllen sie später mit Fill Opaker.

So funktioniert ein Mock-up

Wurde das Mock-up im Mund nach allen Ästhetik-Parametern überprüft und für gut empfunden, bietet sich die Option über diese Maßnahme das Emergenzprofil zu gestalten. Dazu zeichnet man auf dem Implantatmodell mit einem Filzstift die Durchtrittsstelle des künftigen Zahnersatzes auf der Gingivamaske an. Mit einem scharfen Skalpell und speziellen Fräsen kann die Gingivamaske anschließend im entsprechenden Winkel eröffnet werden.

In unserem Falls war dies jedoch nur deshalb möglich, da bereits zu diesem Zeitpunkt das Endprodukt in Form des Mock-up dargestellt wurde. Nun konnte aus diesem Mock-up im Artikulator ein Iniszalkonter hergestellt werden, der hilft, die Gerüstdimension festzulegen. Der Inzisalkonter wurde mit Pattern Resin (GC, B-Leuven) befüllt, der Artikulator geschlossen und somit war der Prototyp auf den Abutments fixiert. Anschließend reduziert man den Kunststoff, um die entsprechende keramische Schichtstärke. (Abb. 7).

Nun wurden die Ränder adaptiert. Das Gerüst wurde aus einem altbewährten Material hergestellt, einer Goldlegierung mit Palladiumanteilen. Um Gold zu sparen, höhlten wir die Brückenglieder basal aus (Abb. 8). Der entstandene Hohlraum wurde später mit Füllopaker geschlossen. Dieser Füllopaker ist dem ein oder anderen „alten Hasen“ vielleicht noch aus der Inzoma-Technik der 80er Jahre bekannt. Anschließend wurde das gesamte Gerüst mit Opaker überschichtet.

  • Abb. 9: Der Inzisalkonter, der aus dem Mock-up hergestellt wurde, dient als Transfer für die Keramikschichtung.
  • Abb. 10: Nach dem Abheben der getrockneten Keramikschichtung sind die Inzisalkanten und Kauflächen identisch mit dem Mock-up.
  • Abb. 9: Der Inzisalkonter, der aus dem Mock-up hergestellt wurde, dient als Transfer für die Keramikschichtung.
  • Abb. 10: Nach dem Abheben der getrockneten Keramikschichtung sind die Inzisalkanten und Kauflächen identisch mit dem Mock-up.

  • Abb. 11: Die navigierte Planung ermöglicht unter geeigneten Voraussetzungen, die Implantate mit der Implantatschulter und der Achse so zu positionieren, dass ein ideales Emergenzprofil gestaltet werden kann.
  • Abb. 12: Die fertige Arbeit auf dem Modell ist eine Kopie der Interimsprothese, die am sichersten durch die gezeigte Vorgehensweise umgesetzt werden kann.
  • Abb. 11: Die navigierte Planung ermöglicht unter geeigneten Voraussetzungen, die Implantate mit der Implantatschulter und der Achse so zu positionieren, dass ein ideales Emergenzprofil gestaltet werden kann.
  • Abb. 12: Die fertige Arbeit auf dem Modell ist eine Kopie der Interimsprothese, die am sichersten durch die gezeigte Vorgehensweise umgesetzt werden kann.

  • Abb. 13: Unter den fertigen VMK-Brücken verstecken sich acht Implantate – unsichtbar sicherlich auch dank der niedrigen Lachlinie.
  • Abb. 13: Unter den fertigen VMK-Brücken verstecken sich acht Implantate – unsichtbar sicherlich auch dank der niedrigen Lachlinie.

Konsequent bleiben

Wer so konsequent von Anfang an plant und vorgeht, sollte diesen Weg auch hinsichtlich der Verblendung und dem Finish zu Ende gehen. Hat der Patient das Ziel vor Augen, in unserem Fall dank der Interimsprothese, gilt es nun, die endgültige Arbeit dimensionsgetreu anzufertigen. Deswegen verwenden wir zur Schichtung der Keramik den Inzisalkonter, in den wir mit etwas Übung und Erfahrung hineinschichten können, um die Dimension der einzelnen Zähne 1:1 wiederzugeben (Abb. 9 und 10).

Wichtig dabei ist, den richtigen Zeitpunkt des Trocknungsgrades der Keramik abzuwarten und erst dann das Modell vom Inzisalkonter zu trennen. Mit dieser Ausgangsinterimsprothese als Referenz vor Augen ersparen wir uns und dem Zahnarzt sehr viel Zeit, da wir ohne Nacharbeit und Einproben die Arbeit fertig stellen können. Eine konsequent umgesetzte navigierte Implantatplanung zeigt sich dadurch, dass alle Implantate direkt und prothetisch orientiert unter den einzelnen Zähnen positioniert sind (Abb. 11 und 12). Denn nur dann wird niemand merken, auch wenn die Patientin hemmungslos lacht, dass sich unter ihren Zähnen acht Implantate befinden (Abb. 13).

Fazit

Der gezeigte Fall verdeutlicht, dass ergebnisorientiertes Handeln im Team zielführender ist, als alte Hierarchien zu pflegen. Das bedeutet für den Zahnarzt, dass er den Zahntechniker ins Boot holen und seine Erfahrungen, Fähigkeiten und Know-how nutzen muss. Für den Zahntechniker wiederum bedeutet es, dass er für die Abläufe Verantwortung übernehmen, sich bei der Patientenberatung einbringen und sich auch der Diskussion mit dem Zahnarzt stellen muss. Die Kommunikation zwischen den Teampartnern und dem Patienten wird immer wichtiger und Arbeitsabläufe zur Qualitätssicherung müssen aufeinander abgestimmt werden. Misserfolge resultieren meist aus Missverständnissen. Und Missverständnisse sind in der Regel das Ergebnis mangelnder Kommunikation. Deswegen ist es wichtig, am Anfang das Ziel zu definieren, damit man weiß, wohin die Reise geht. Daraus werden dann die Implantat-Position und die Prothetik-Konstruktion bestimmt, um im weiteren Behandlungsablauf durch Sicherheitsstufen zur Selbstkontrolle ein Konzept zur konsequenten Umsetzung zu installieren. Dies alles erfordert, dass sich die beiden Teampartner gemeinsam weiterbilden, zusammen Behandlungsabläufe erlernen und verinnerlichen. Unser Motto lautet deswegen: „Lieber am Anfang einer Versorgung gezielt Zeit in die Planung investieren, als durch Nacharbeit am Ende viel Zeit und Geld zu verlieren.“ Aus diesem Grund habe ich aus den implantatprothetischen Erfahrungen der letzten 20 Jahre und der Zusammenarbeit mit namhaften Implantologen ein Teamkonzept entwickelt mit entsprechenden Ablaufprotokollen und Diagnostikplänen, die den Teampartnern Orientierung und Sicherheit bei der Umsetzung komplexer Versorgungen bieten.


VERWENDETE MATERIALIEN

3D-Planung:
Planungssoftware: ceHa imPLANT®

Verblendkeramik:
Creation Willi Geller CC,
Amann Girrbach (Pforzheim)

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Ralf Bahle

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Ralf Bahle


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