Festsitzende Implantatprothetik


Neue Küvettentechnik für kompositverblendete implantatgetragene Brücken

06.08.2010


Indizes: Kunststoff-Veneers, Procera Implantat-Brücken-Gerüst (PIB),

Tender-Lichtküvette, Tender-Komposit, Pressen, manuelle Schichtung

Die Küvetten-Preßtechnik, die hier vorgestellt wird, ist eine neue sehr viel einfachere Methode für die Herstellung ästhetisch verblendeter Restaurationen und implantatgetragener Brücken. Anstatt aufwendig zu schichten, wird mit dieser Technik das Komposit Enamel plus HFO auch im zahntechnischen Labor verarbeitet. Gekoppelt ist dies an neue Techniken, bei denen das Arbeitsmodell in einer transparenten Kunststoff- Lichtküvette eingebettet und der Verblendkunststoff anschließend "gepreßt" wird. Daneben wird die gefräste Procera Implantat-Brücke (PIB) vorgestellt. Insgesamt zeigt der Beitrag, wie die Arbeit des Zahntechnikers einfacher werden kann.

Für diese vereinfachte Technik zur Kunststoff-Verblendung von implantatgetragenenMetallgerüsten, sowohl festsitzend wie auch herausnehmbar wurden die Labortechniken dabei immer weiter verfeinert, um einfach dauerhafte und optimale Resultate erzielen zu können. Dabei schließt der Prozeß das Einbetten der gesamten Brücke in eine transparente Küvette ein (für eine direkte Lichthärtung), außerdem das Pressen des Komposits in mehreren Schichten, um die ästhetische Schichtung der Verblendung fertigzustellen.
Obwohl grundsätzlich auch ein laborgefertigtes (Metall-)Gerüst benutzt werden kann, hat der Autor diese Technik speziell in Verbindung mit den Procera Implantat-Brücken-Gerüsten (PIB) verfeinert. So wurde ein besonders einfacher Arbeitsprozeß erreicht, da der Zeitbedarf des Technikers vom Beginn bis zur Fertigstellung der Arbeit deutlich geringer ist als bei allen anderen Methoden.

Die Technik

Das vorliegende Beispiel werden wir anhand eines Procera Implantat-Brücken-Gerüsts durchspielen. Hierbei gibt es einige Untersuchungsschritte, die vor der Fertigung des PIB-Gerüsts notwendig sind, auf die an dieser Stelle nicht näher eingegangen werden soll (sind in den technischen Anleitungen der Firma Nobel Biocare genau beschrieben).

Die PIB wird aus einem massiven Titanblock bei der Firma Nobel Biocare gefräst. Das Labor stellt hierfür ein Formteil aus Pattern-Resin-Kunststoff bzw. aus einem lichthärtenden Material her. Dann wird das Arbeitsmodell mit dem Kunststoff-Formteil zum Nobel-Biocare Fräszentrum in Schweden gesandt. Der Fertigungsprozeß besteht dann aus dem Scannen des Modells und des Gerüst-Formteils und dem anschließenden präzisen Fräsen des Titans, um eine genaue Kopie des von uns gelieferten Formteils zu erhalten. Implantatgetragene Gerüste sollten eine passive Passung aufweisen. Um ein solches Gerüst zu gießen, ist ein großes technisches Können notwendig. Untersuchungen zeigen, daß die PIB paßgenauere Gerüste ermöglicht.

  • Abb. 1: Modellation in Pattern-Resin für das Gerüst der Procera Implantat Brücke (PIB).
  • Abb. 2: Die PIB muß nach Rücksendung an das Labor weiter ausgearbeitet werden, falls dies nicht beim Hersteller speziell in Auftrag gegeben wurde.
  • Abb. 1: Modellation in Pattern-Resin für das Gerüst der Procera Implantat Brücke (PIB).
  • Abb. 2: Die PIB muß nach Rücksendung an das Labor weiter ausgearbeitet werden, falls dies nicht beim Hersteller speziell in Auftrag gegeben wurde.

  • Abb. 3: Mechanische Retentionsrillen werden in die PIB-Gerüststruktur geschnitten.
  • Abb. 4: Bei gegossenen Gerüststrukturen werden die Retentionen bereits in der Wachsmodellation vorgesehen.
  • Abb. 3: Mechanische Retentionsrillen werden in die PIB-Gerüststruktur geschnitten.
  • Abb. 4: Bei gegossenen Gerüststrukturen werden die Retentionen bereits in der Wachsmodellation vorgesehen.

  • Abb. 5: Das Gerüst mit dem diagnostischen wax-up wird im Licht-Küvettenboden mit Hartsilikon fixiert.
  • Abb. 6: Jedoch muß im Küvettendeckel klares (lichtdurchlässiges) Silikon verwendet werden.
  • Abb. 5: Das Gerüst mit dem diagnostischen wax-up wird im Licht-Küvettenboden mit Hartsilikon fixiert.
  • Abb. 6: Jedoch muß im Küvettendeckel klares (lichtdurchlässiges) Silikon verwendet werden.

Oberflächen-Vorbereitung des Gerüsts

Kommt das PIB-Gerüst zum Labor zurück (Abb. 2) sind weitere Vorbereitungen und abschließende Arbeiten notwendig. Das Gerüst muß noch weitergehend finiert werden, hierfür verwenden wir das Titan Polierkit von Bredent. Das Ausarbeiten von Titan sollte bei niedrigen Drehzahlen unter 10.000 UpM erfolgen, nach der abschließenden Politur sollte das Gerüst für 20 Minuten liegen bleiben, weil das Titan rasch eine Oxydschicht nach der Politur bildet. Falls man das Gerüst zu früh nach der Politur dampfstrahlt, bleibt die Oberfläche stumpf. Nach der Politur fräsen wir mechanische Retentionen in das Gerüst (Abb. 3). Falls wir auf gegossenen Gerüsten arbeiten, sind unsere Modellationen immer mit integrierten mechanischen Retentionen versehen (Abb. 4). Dabei ist die Vorbereitung der Oberfläche die gleiche, egal ob es sich um Gold-, Nichtedelmetall-Legierungen oder Titan handelt.

Übertragung der ästhetischen Einprobe

Hierfür wird das Gerüst auf das Meistermodell gesetzt. Ein Vorwall von der akzeptierten Einprobe wird mit Wachs gefüllt und auf die PIB übertragen. Wenn die Wachsmodellation fertig ausgearbeitet ist, kann sie in die Küvette eingebettet werden.

Verwendung der (Licht-)Küvette

Duplikat-Aufbauten werden in das Gerüst geschraubt, um das Metallgerüst während des Preß-Prozesses zu stabilisieren. Danach wird das Gerüst in die klare Tender Lichtküvette platziert (Abb. 5). Diese Küvette wird von der Firma Micerium hergestellt und ist in Deutschland über Loser & Co erhältlich. Die Basis besteht aus einem Labor Putty Hartsilikon, die Oberfläche sollte möglichst glatt gehalten werden, damit das klare Silikon im Küvettendeckel die beiden Teile nicht mechanisch verblocken kann. Die Silikon-Isolierung wird aufgebracht und dann kann das klare Silikon appliziert werden. Es wird über eine Mischspritze mit -kanüle appliziert. Zunächst bringen wir das Material um die Zähne auf, dabei adaptieren wir es mit dem Finger in Zahnzwischenräume und auf Okklusalflächen. Danach wird der Küvettendeckel mit Silikon gefüllt und anschließend werden die beiden Hälften zusammengesetzt und verschlossen. Wichtig: die drei Flügelschrauben fest anziehen und die Arbeit danach für 30 Minuten ruhen lassen, damit das Silikon aushärten kann (Abb. 6).

  • Abb. 7: Ein normaler Silikon-Vorwall bietet eine nützliche Hilfe während des Aufbringens der „Tender“ Kompositschicht.
  • Abb. 8: Die verschiedenen Effekt-Farben des Tender-Systems können benutzt werden, um das Chroma in spezifischen Bereichen, wie hier z.B. in den okklusalen Fossae, zu erhöhen.
  • Abb. 7: Ein normaler Silikon-Vorwall bietet eine nützliche Hilfe während des Aufbringens der „Tender“ Kompositschicht.
  • Abb. 8: Die verschiedenen Effekt-Farben des Tender-Systems können benutzt werden, um das Chroma in spezifischen Bereichen, wie hier z.B. in den okklusalen Fossae, zu erhöhen.

  • Abb. 9: Die bukkalen bzw. labialen Zugangsöffnungen für die Implantate stellen eine ästhetische Herausforderung dar.
  • Abb. 10: Vorbereitung für das Pressen der ersten Schicht, Analoge sind auf den posterioren Pfosten fixiert. Die anterioren Öffnungen wurden mit Wachs ausgeblockt und Abflußkanäle für überschüssiges (Verblend-)Material wurden im Hartsilikon der Basis angebracht.
  • Abb. 9: Die bukkalen bzw. labialen Zugangsöffnungen für die Implantate stellen eine ästhetische Herausforderung dar.
  • Abb. 10: Vorbereitung für das Pressen der ersten Schicht, Analoge sind auf den posterioren Pfosten fixiert. Die anterioren Öffnungen wurden mit Wachs ausgeblockt und Abflußkanäle für überschüssiges (Verblend-)Material wurden im Hartsilikon der Basis angebracht.

Der Opaker

Nach dem Öffnen der Küvette strahlen wir das Metallgerüst mit Rocatec (3M Espe) ab und tragen im Anschluß den HFO Metall-Primer zur Verbesserung der Komposithaftung auf. Jetzt kann der Pasten-Opaker in zwei oder drei dünnen Schichten aufgetragen und lichtgehärtet werden.

Die Tender-Schicht

Die erste Schicht Tender-Komposit wird in einer Dicke von 0,5 mm aufgetragen. Sie muß das gesamte Gerüst bedecken. Das Tender-Material gibt es in unterschiedlichen Effektfarben, so kann das Chroma verschiedener spezifischer Bereiche oder auch der gesamten Oberfläche der Restauration gezielt erhöht werden. Dabei verwenden wir den Vorwall der ästhetischen Einprobe als Hilfe um die Dimensionen unserer Modellation während der Tender-Applikation zu überprüfen (Abb. 7 und 8).

Das Pressen der Dentinschicht

Anteriore Verschraubungen von bukkal sind eine ästhetische Herausforderung. Wir haben bisher Bilder unterschiedlicher Fälle verwendet, um die einzelnen Konstruktionsschritte zu verdeutlichen. Jetzt möchten wir einen speziellen Fall vorstellen, um eine spezifische Lösungsmöglichkeit von Problemen mit der Verschraubungsrichtung bei verschraubten Gerüsten zu erläutern. Wie man sieht, stellen die Schrauben-Zugänge der anterioren Pfeiler ein ästhetisches Problem für die endgültige Form und Kontur dieses speziellen Falles dar (Abb. 9).

Wenn wir solche Fälle in die Küvette einbetten, versehen wir nur die Pfeiler, welche die Ästhetik nicht beeinflussen, mit Labor-Analogen (Abb. 10). Die Führungsstifte werden mit Rubber Sep (Chaperlin & Jacobs) bepinselt. Das Gerüst ist jetzt fertig zum Aufbringen der Dentinmasse.

Die anterioren Schrauben-Zugänge werden mit Wachs ausgeblockt und in die Basis aus Labor-Putty (Hartsilikon) Ventilationskanäle geschnitten, damit jegliches überflüssige Material leicht abfließen kann und keine Bißerhöhung entsteht. Die Dentinmasse wird jetzt auf eine Temperatur zwischen 45-50°C erwärmt - jegliche höhere Temperatur könnte die Farbe und Eigenschaften des Materials beeinflussen. Das verringert die Viskosität des Komposits und macht es fließfähiger für den Preßprozeß. Für diese Technik wurde ein entsprechendes Heizgerät mit zwei wählbaren Temperaturen entwickelt (Abb. 11).

Die angewärmte Dentinmasse wird dann in den Silikon-Konter gedrückt. Dabei muß immer sichergestellt sein, daß ein kleiner Materialüberschuß vorhanden ist (dies gelingt mit wachsender Erfahrung immer besser). Danach wird die Küvette in die Wämekammer des Polymerisationsgeräts gestellt und dort für 15 Minuten (im Dunklen) belassen, damit jegliches überschüssiges Material austreten kann. Danach wird das Polymerisationslicht eingeschaltet und das Komposit durch das klare Silikon für drei Minuten lichtgehärtet. Nach der Aushärtung wird die Küvette geöffnet und der Materialüberschuß entfernt.

Jetzt können die Verschraubungsöffnungen, die mit Wachs ausgeblockt waren, geöffnet werden. Dies erfolgt, indem das Modell mittels einer Führungsschraube in ein Parallelometer eingesetzt wird (Abb. 12 und 13). Danach können die Verschraubungslöcher in der richtigen Richtung eröffnet werden. Es wird gebohrt, wobei durch die Einstellung des Tiefenanschlags ein Anbohren des Gerüsts vermieden wird, wenn das Wachs erreicht wird. Anschließend wird das Wachs abgedampft (Abb. 14).

  • Abb. 11: Das Heizgerät zum Anwärmen der Komposit-Massen auf 50° zur Verbesserung von Polymerisationsgrad und Fließfähigkeit.
  • Abb. 12: Mittels Führungsstift wird das Modell in das Parallelometer eingestellt.
  • Abb. 11: Das Heizgerät zum Anwärmen der Komposit-Massen auf 50° zur Verbesserung von Polymerisationsgrad und Fließfähigkeit.
  • Abb. 12: Mittels Führungsstift wird das Modell in das Parallelometer eingestellt.

  • Abb. 13: So können die Schrauböffnungen geöffnet werden, die mit Wachs ausgeblockt wurden.
  • Abb. 14: Mittels des eingestellten Tiefenanschlags wird sichergestellt, daß die Bohrung nur so tief geht, bis sie das Wachs erreicht.
  • Abb. 13: So können die Schrauböffnungen geöffnet werden, die mit Wachs ausgeblockt wurden.
  • Abb. 14: Mittels des eingestellten Tiefenanschlags wird sichergestellt, daß die Bohrung nur so tief geht, bis sie das Wachs erreicht.

  • Abb. 15: Der Fall ist montiert, um zu entscheiden, wie das ästhetische Problem gelöst werden kann.
  • Abb. 16: Aufgrund der ungünstigen Zahnausrichtung entschieden wir uns, Veneers zu fertigen, um diese ungünstige Situation zu beheben.
  • Abb. 15: Der Fall ist montiert, um zu entscheiden, wie das ästhetische Problem gelöst werden kann.
  • Abb. 16: Aufgrund der ungünstigen Zahnausrichtung entschieden wir uns, Veneers zu fertigen, um diese ungünstige Situation zu beheben.

  • Abb. 17: Die Präparationen wurden in den Dentin-Verblendungen angebracht.
  • Abb. 18: Die Restauration wurde wieder in die Küvette platziert, um die Veneers in Dentin zu pressen.
  • Abb. 17: Die Präparationen wurden in den Dentin-Verblendungen angebracht.
  • Abb. 18: Die Restauration wurde wieder in die Küvette platziert, um die Veneers in Dentin zu pressen.

  • Abb. 19: Die Veneers werden gesäubert und zurückgesetzt. Durch die zusätzliche Komplikation durch die Veneers wurde der Inzisalbereich und die Schmelzschicht in diesem Fall direkt geschichtet (und nicht gepreßt). Die Schneidekante wurde um 4 mm reduziert.
  • Abb. 19: Die Veneers werden gesäubert und zurückgesetzt. Durch die zusätzliche Komplikation durch die Veneers wurde der Inzisalbereich und die Schmelzschicht in diesem Fall direkt geschichtet (und nicht gepreßt). Die Schneidekante wurde um 4 mm reduziert.

Vorbereitung für die Veneers

Jetzt können wir uns der Frage widmen, wie wir die durch die Verschraubungsrichtung ästhetisch beeinträchtigten Zähne vorbereiten (Abb. 15). In diesem Fall haben wir uns dafür entschieden, die betroffenen Zähne für Veneers zu präparieren und diese entsprechend beschliffen (Abb. 16 und 17). Anschließend wird die Restauration zurück in die Küvette platziert, die Verschraubungslöcher sind erneut ausgeblockt und die Restauration wurde mit Rubber Sep isoliert (Abb. 18). Wir können jetzt die mit Veneers zu verblendenden Zähne nochmals pressen. Bei Fällen ohne derartige ästhetische Probleme durch ungünstige Verschraubungen würden wir (das Dentin) nur für die Schmelzmassen zurückschleifen um dann die Schmelzkonturen zu pressen.

Schneide (Schmelz)

Nach dem Pressen (des Dentins) der Veneers wird die Küvette erneut geöffnet und die Veneers werden abgenommen, gereinigt und ausgearbeitet. Wir benutzen hierfür immer noch die anfänglichen Vorwälle und präparieren die inzisalen (Schmelz-) Bereiche, indem wir eine etwa 0,4 mm dicke Dentinschicht abtragen (Abb. 19). Normalerweise würden die Schmelzbereiche jetzt nochmals (in der Lichtküvette) gepreßt werden. Dies war jedoch in diesem Fall aufgrund der zusätzlichen Veneers auf der Restauration zu kompliziert, aus diesem Grund haben wir uns ausnahmsweise für eine manuelle Schichtung entschieden.
Die Dentin-Oberflächen werden mit einem Bonding Primer behandelt, danach wird eine dünne Schicht Glass Connector und alle sonst noch vorgesehenen Schmelz-Effektmassen, welche man verwenden möchte, aufgetragen (Abb. 20). Der Glass Connector ermöglicht eine fluoresierende Reflektionsschicht ähnlich der natürlichen Eiweißschicht auf dem Dentin. Abschließend werden die Schmelzriß-Linien hinzugefügt und die endgültige Kontur ausgearbeitet.

Die rosa Gingiva

Jetzt können wir noch jegliche Gingiva-Effekte in rosa applizieren. Hierfür stehen vier rosa Basismassen sowie drei Malfarben und ein rosa Opaker in dem HFO Pink Sortiment zur Verfügung. Dabei werden die gingivafarbenen Massen von Hand in den notwendigen Farbtönen geschichtet und konturiert.

  • Abb. 20: Die Schneidekante wurde mit einer Schicht Bonding Primer und anschließend mit Glass-Connector dünn beschickt. Alle internen Effekte, zum Beispiel Risse, werden in diesem Stadium eingelegt.
  • Abb. 21: Die Konturen werden abschließend ausgearbeitet, rosa Gingiva-Komposit wird schichtweise aufgetragen und von Hand ausmodelliert.
  • Abb. 20: Die Schneidekante wurde mit einer Schicht Bonding Primer und anschließend mit Glass-Connector dünn beschickt. Alle internen Effekte, zum Beispiel Risse, werden in diesem Stadium eingelegt.
  • Abb. 21: Die Konturen werden abschließend ausgearbeitet, rosa Gingiva-Komposit wird schichtweise aufgetragen und von Hand ausmodelliert.

  • Abb. 22: Die fertig polierte Brücke ist fertig zum Einsetzen. Zuerst wird die Brücke im Mund verschraubt.
  • Abb. 23: Im zweiten Schritt werden die Veneers einzementiert.
  • Abb. 22: Die fertig polierte Brücke ist fertig zum Einsetzen. Zuerst wird die Brücke im Mund verschraubt.
  • Abb. 23: Im zweiten Schritt werden die Veneers einzementiert.

  • Abb. 24: Die gleiche Küvetten-Preßtechnik ist natürlich auch bei vielen anderen Indikationen hilfreich, zum Beispiel bei solchen Deckprothesen.
  • Abb. 24: Die gleiche Küvetten-Preßtechnik ist natürlich auch bei vielen anderen Indikationen hilfreich, zum Beispiel bei solchen Deckprothesen.

Die Politur

Es ist wesentlich, daß zum endgültigen Polieren der Restauration das HFO Shiny Poliersystem verwendet wird. Dieses besteht aus drei Polierpasten: Shiny A ist eine drei-Micron (Diamant-)Paste, Shiny B ist eine ein-Micron (Diamant-)Paste und Shiny C ist eine Aluminiumoxyd-Paste. Diese drei Pasten werden mit Ziegenhaar-Bürstchen und abschließend mit Filzrädern verarbeitet.
Dabei muß darauf geachtet werden, die Oberflächentextur nicht wegzupolieren. Nach der Politur wird die Restauration nochmals im Lichtgerät für neun Minuten nachpolymerisiert.
Die Restauration ist nun zur Einprobe bereit (Abb. 22 und 23). Wir wenden diese Licht-Küvettentechnik zur Herstellung von Deckprothesen (Overdentures) (Abb. 24) an und haben dabei erstaunliche Resultate erzielt.

Fazit: vereinfachte Fertigung – im Mund reparabel

Die Implantologie hat den Bedarf an ästhetisch anspruchsvollen Restaurationen vergrößert. Mit dem Einsatz des Licht-Küvetten Konzepts von Micerium hat sich die Fertigung solcher Arbeiten vereinfacht.

Ein weiterer wesentlicher Vorteil ergibt sich daraus, daß solche Restaurationen auch im Mund repariert werden können.

Ich möchte an dieser Stelle Herrn Tim Butterfield und seinem Kollegen Steve Taylor von der Firma Optident UK für Ihre Unterstützung, Freundschaft und Ihren Enthusiasmus danken. Ebenso danke ich Herrn Dr. Paul Rudin für seine klinischen Fotos.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: John Wibberley

Bilder soweit nicht anders deklariert: John Wibberley