Festsitzende Implantatprothetik

Neue Herausforderungen: Erweiterungen, Reparaturen und Änderungen von Suprastrukturen auf implantatgetragenem Zahnersatz

Neues vom implantatprothetischen Troubleshooting


Das Team Zahnarzt und Zahntechniker ist nicht nur bei der Neuanfertigung von Suprakonstruktionen auf Implantaten gefordert, sondern oft nach vielen Jahren Tragezeit der prothetischen Versorgung, wenn Probleme mit der Suprastruktur auftreten. Schon in der präimplantologischen Planungsphase ist eine enge Zusammenarbeit notwendig. Erst recht aber, wenn nach vielen Jahren die Suprastrukturen versagen. Wie das Arbeiten Hand in Hand zum Erfolg führt, zeigt das Autorenteam Dr. Georg Bach und ZTM Christian Müller.

Osseointegrierte Implantate weisen eine sehr lange Lebensdauer im Kieferknochen auf, oftmals länger, als der darauf verankerte Zahnersatz [1]. Die Anfänge der Implantologie waren durch viele unterschiedliche Therapieansätze und Implantatformen geprägt. Heute haben sich im Wesentlichen die neuen und modernen rotationssymmetrischen, zweiteiligen Titanimplantate durchgesetzt. Die Zahl der Patienten, die mit Implantaten unterschiedlicher Hersteller versorgt werden, steigt seit Jahren kontinuierlich an [2]. In den meisten früheren klinischen Untersuchungen wurden umfassende Daten lediglich zum Überleben oder zum Erfolg von enossalen Implantaten vorgelegt [3, 4]. Der Beobachtungszeitraum betrug meistens 8 Jahre. Es liegen heute Langzeitstudien vor, die Implantatanwendungen bis zu 15 Jahren mit einer hohen Erfolgsrate beobachten. Nach klinischen Studien beträgt die Wahrscheinlichkeit, dass ein Implantat nach 10 Jahren noch voll funktionstüchtig ist, über 90 %. Wenn Statistiken auch vielseitig interpretierbar sind, lassen diese Zahlen deutlich werden, dass Implantate auch in puncto Langlebigkeit dem implantatgetragenen Zahnersatz durchaus überlegen sein können. Nach langer Tragezeit kann also eine Neuanfertigung von Suprastrukturen auf erfolgreichen Langzeitimplantaten notwendig sein. Und hier beginnt oftmals das implantatprothetische Troubleshooting.

  • Abb. 1*: Eine fast unlösbare Aufgabe die einzelnen Implantattypen zu identifizieren.

  • Abb. 1*: Eine fast unlösbare Aufgabe die einzelnen Implantattypen zu identifizieren.
Bei der Vielzahl von Implantatsystemen kann die Identifikation der inserierten Implantate zu einem großen Problem werden. Patienten können aus den unterschiedlichsten Gründen (Ortswechsel, Patientenpass verloren, Praxiswechsel, Inhaberwechsel usw.) oft keine Angaben zum verwendeten Implantatsystem machen. Hersteller, die vom Markt verschwunden sind, Produktweiterentwicklung, aber auch Kopien, die ähnlich, aber nicht identisch sind, erschweren die Identifikation von Implantatsystemen. An dieser Stelle beginnt oft eine mühsame Suche nach Ersatzteilen. Sind die Hersteller nicht mehr am Markt, fordert dies in hohem Maße Kreativität und Improvisationstalent des Teams Zahnarzt-Zahntechniker, um für die Patienten eine Lösung seines Problems zu finden (Abb. 1).

Im Folgenden sollen einige exemplarische Patientenfälle Lösungsmöglichkeiten aufzeigen, jedoch auch Grenzen des implantatprothetischen Troubleshootings darstellen. Ziel muss dabei immer sein, nachhaltige, zufriedenstellende Ergebnisse für die Patienten zu schaffen und die Kaufunktion und Ästhetik wieder herzustellen.

Falldokumentation 1 – Anamnese

Auf Empfehlung aus dem Freundeskreis stellte sich eine Patientin vor, die mit ihrer prothetischen Versorgung ästhetisch und funktionell nach langer Trage- und Gebrauchsdauer nicht mehr zufrieden war (Fall 1: Abb. 2-29). Und in der Tat: Die gemischte zahn- und implantatgetragene Versorgung im Oberkiefer und die rein implantatgetragene Versorgung im Unterkiefer wiesen eine lange Zeitphase seit Inkorporation auf – wurde die Patientin doch vor 21 Jahren mit Implantaten versorgt. Im Oberkiefer wurden damals 3 VMK-Brücken eingegliedert. Das OPG ließ nicht genau erkennen, wie die Pfeiler im Einzelnen zugeordnet werden konnten. Die sechsgliedrige Frontzahnbrücke von 13 nach 23 schien auf 5 Implantaten verankert zu sein. Die beiden viergliedrigen Seitenzahnbrücken ruhten endständig in Region 17 und 27 auf Blattimplantaten („Linkow Blades“).

  • Abb. 2: OPG der Ausgangssituation.
  • Abb. 3 u. 4: Situmodelle OK und UK für die prothetische Planung.
  • Abb. 2: OPG der Ausgangssituation.
  • Abb. 3 u. 4: Situmodelle OK und UK für die prothetische Planung.

  • Abb. 5: Altes Modell mit UMA-Laboranalogen.
  • Abb. 6: Selbstgefertigtes Abutment – inakzeptabel.
  • Abb. 5: Altes Modell mit UMA-Laboranalogen.
  • Abb. 6: Selbstgefertigtes Abutment – inakzeptabel.

  • Abb. 7: Individueller Steg unter den Brücken.
  • Abb. 8: Frontzahnbrücke.**
  • Abb. 7: Individueller Steg unter den Brücken.
  • Abb. 8: Frontzahnbrücke.**

  • Abb. 9 u. 10: Seitenzahnbrücken.
  • Abb. 11 u. 12: Partielle Prothese im UK mit Schwenkriegel.
  • Abb. 9 u. 10: Seitenzahnbrücken.
  • Abb. 11 u. 12: Partielle Prothese im UK mit Schwenkriegel.

  • Abb. 13 u. 14: Präzisionsabformung OK und UK.
  • Abb. 15 u. 16: Spezialmodelle.
  • Abb. 13 u. 14: Präzisionsabformung OK und UK.
  • Abb. 15 u. 16: Spezialmodelle.

  • Abb. 17 u. 18: Sekundärteil, gleichzeitig Metallgerüst für die Hybridprothese.
  • Abb. 17 u. 18: Sekundärteil, gleichzeitig Metallgerüst für die Hybridprothese.

Die Verankerung mit der Frontzahnbrücke war röntgenologisch nicht eindeutig zu erkennen. Die orale Inspektion zeigte sechs Verschraubungen der Brücken des Oberkiefers. Drei okklusale und drei transversale Verschraubungen konnten identifiziert werden. Durch die fortschreitende Atrophie der zahnlosen und nicht mit Implantaten versehenen Areale lagen Brückenteile basal frei. Dies führte immer wieder zu für die Patientin sehr unangenehmen Ablagerungen von Speiseresten. Auch klagte die Patientin über starken Mundgeruch. Außerdem waren mehrere kleine Abplatzungen der Keramikverblendungen zu erkennen. Im Unterkiefer war die Patientin mit einer partiellen Prothese versorgt. Das OPG ließ eine Lagerung auf 5 Implantaten erkennen. Die Inspektion der Mundhöhle zeigte einen individuell gefrästen Steg mit endständigen Schwenkriegeln. Die stegretinierte Prothese war stark abgenutzt. Die Kunststoffzähne waren teilweise bis zum tragenden Gerüst abradiert. Ästhetik und Funktion waren nicht (mehr) gewährleistet. Der Wunsch der Patienten nach einer Neuversorgung war nachzuvollziehen.

  • Abb. 19 u. 20: Artikulation und Wachsaufstellung im OK.
  • Abb. 21: Silikonvorwall.
  • Abb. 19 u. 20: Artikulation und Wachsaufstellung im OK.
  • Abb. 21: Silikonvorwall.

  • Abb. 22: Konter für die Fertigstellung.
  • Abb. 23 u. 24: Stark verschlissene UK-Prothese.
  • Abb. 22: Konter für die Fertigstellung.
  • Abb. 23 u. 24: Stark verschlissene UK-Prothese.

  • Abb. 25: Gerüst der UK-Prothese freigelegt.
  • Abb. 26: UK-Prothese fertiggestellt.
  • Abb. 25: Gerüst der UK-Prothese freigelegt.
  • Abb. 26: UK-Prothese fertiggestellt.

  • Abb. 27 u. 28: OK- und UK-Prothesen fertiggestellt.
  • Abb. 29: Ein strahlendes Lächeln der glücklichen Patientin.
  • Abb. 27 u. 28: OK- und UK-Prothesen fertiggestellt.
  • Abb. 29: Ein strahlendes Lächeln der glücklichen Patientin.

Die Ergebnisse des klinisch-radiologischen Befundes indes ergaben gute Voraussetzungen für eine neue Versorgung des Ober- und Unterkiefers. Die Implantate waren frei von periimplantären Entzündungen. Die knöcherne Situation zeigte keine Einschränkungen für eine Neuversorgung. Alle Implantate waren fest osseointegriert und ohne erkennbare Entzündungen.

Ein echter Krimi ...

Die erste Hürde bestand darin, die unbekannten Implantate zu identifizieren. Eindeutig waren die beiden Linkow Blades in Region 17 und 27 zu erkennen. Die insgesamt 12 Implantate des Ober- und Unterkiefers waren nicht eindeutig einem Hersteller zuzuordnen. Hier half auch die Recherche im Internet nicht weiter. Klarheit brachte der Kontakt mit der Praxis, welche die Erstversorgung durchgeführt hatte. Die Karteikarte der Patienten war vorbildlich geführt. Alle Implantattypen waren dokumentiert und auch die Laborrechnungen waren vorhanden. Die Patientin war vor 21 Jahren mit Pitt Easy-Implantaten und Linkow Blades versorgt worden. Die prothetische Versorgung auf den Pitt Easy-Implantaten erfolgte mit UMA-Abutments. Nach eingehender Beratung und Darstellung der möglichen Optionen zur Neuversorgung entschied sich die Patientin im Oberkiefer zu einer implantatgestützten Prothese. Wir konnten der Patientin den Vorteil der besseren Hygiene nahelegen. Erst nach Abnahme der Brücken und einer qualifizierten Befundung sollte über die Art der Verankerung entschieden werden. Im Unterkiefer planten wir eine Überarbeitung der Prothese, da der individuelle Steg und die Riegel eine gute Funktion zeigten.

Im ersten Schritt evaluierten wir die Möglichkeit der Ersatzteilversorgung. Schließlich war die Versorgung gut zwei Jahrzehnte alt und wir mussten feststellen, dass die Firma Pitt Easy seit mehr als 10 Jahren nicht mehr am Markt war. Unsere Recherche ergab, dass die Firma Implant Direct in Zürich die restlichen Produkte der Firma Pitt Easy aufgekauft hatte. So konnte Implant Direct über einige Jahre die Versorgung mit Ersatzteilen gewährleisten. Für die sogenannten UMA-Abutments, mit denen die Patienten versorgt worden war – das Dentallabor, welches vor 21 Jahren die Arbeit angefertigt hatte, konnte uns diese Auskunft geben –, waren aber weder Abformkappen, noch Laboranaloge oder weitere Produkte bei Implant Direct erhältlich. Für uns zunächst eine vernichtende Auskunft. Eine Neuversorgung schien nun sogar unmöglich. Wir telefonierten mit der Praxis, die die Erstversorgung hergestellt hatte, und fragten, ob dort möglicherweise noch Komponenten des Pitt Easy-Systems verfügbar seien. Dies war nicht der Fall, aber das Oberkiefermodell der Patienten mit Laboranalogen war noch vorhanden. Die Praxis verwahrte alle Modelle von umfangreichen Arbeiten. Wir erhielten das Modell per Post und verfügten nun über UMA-Laboranaloge. Es fehlten aber die Abformkappen. In einem ersten Gedanken dachten wir an eine Neuversorgung mit Teleskopen auf dem alten Modell. Es fehlten jedoch auch angussfähige oder ausbrennbare Prothetikkomponenten zur Herstellung von Teleskopkronen. Der Versuch, diese Komponenten auf dem alten Modell mit Kunststoff selbst herzustellen, scheiterte kläglich.

... und überraschende Momente!

Es galt nun, eine weitreichende Entscheidung zu fällen. Um es salopp zu formulieren: „Explantieren oder Improvisieren?“, das war hier die Frage. Wir entschlossen uns zunächst einmal, die Brücken im Oberkiefer abzunehmen, um eine genaue Darstellung der Situation zu erhalten. Nur mit großer Mühe und Geduld konnten die Schrauben gelöst werden. Eine Transversalverschraubung musste sogar ausgebohrt werden, da der Schraubenkopf beschädigt war. Zu unserer großen Überraschung befand sich unter den drei Brücken ein individuell gefräster Steg. Der Steg war in untadeligem Zustand und die periimplantären Weichgewebe zeigten nur geringe Entzündungserscheinungen. Alle Implantate standen einwandfrei im Knochen. Nach dieser unerwarteten Situation war eine neue prothetische Planung notwendig.

Wir entschlossen uns, den individuellen Steg zur Retinierung einer neuen Prothese zu verwenden. Nach der Herstellung von individuellen Abformlöffeln führten wir eine Präzisionsabformung der Stege im Ober- und Unterkiefer durch. Die Abformung wurde mit einem abriebfesten Spezial-Kunststoff ausgegossen (Picopoly, Picodent/Wipperfürth). Es erfolgte die Artikulation mit Gesichtsbogen in einem Vollwertartikulator. Nach Wachsaufstellung und Silikonkonter evaluierten wir das Platzangebot im Oberkiefer für die Herstellung eines sekundären Steggeschiebes. Es erfolgte die Herstellung des Sekundärteils in Edelmetall und Gusstechnik. Eine Anprobe im Mund der Patienten zeigte perfekte Passung und Friktion. Nun konnten wir in üblicher Vorgehensweise weiterarbeiten. Die Oberkieferprothese konnte fertiggestellt werden. Die Unterkieferprothese wurde bis auf das Gerüst freigelegt und gereinigt. Sodann ging es um die neue Aufstellung und Verblendung des Gerüstes. Die Fertigstellung erfolgte in bekannter Technik.

Fall 1 gelöst

Fast ein Jahr nach dem Erstkontakt mit der Patientin konnte die prothetische Versorgung der zweiten Generation erfolgreich eingegliedert werden. Nachdem die verwendeten Implantate identifiziert waren, war die größte Herausforderung die Neuversorgung der Patientin, ohne Ersatzteilversorgung des damaligen Implantatherstellers. Wir hatten Glück, unter den Brücken des Oberkiefers einen funktionstüchtigen parallel gefrästen individuellen Steg vorzufinden, der die Basis für die Neuversorgung war.

Falldokumentation 2 – viele Implantate, eine Fraktur

Bei einem Blattimplantat mit zwei einteiligen Pfosten kam es nach jahrelanger Belastung zur Fraktur des mesialen Anteils (Fall 2: Abb. 30-37). Nach Entfernung des frakturierten mesialen Anteils des Blattimplantates und entsprechender knöcherner Regeneration wurde in Region 14 ein transgingivales Implantat inseriert. Drei Monate nach Implantatinsertion erfolgte die Abformung. Dabei wurde der Pfosten des Blattimplantates in Region 16 mit Retraktionsfaden in Standardtechnik abgeformt. Das Implantat in Region 14 wurde mit einem konfektionierten Abformpfosten versehen. Es folgten die Modellherstellung und die Neuanfertigung der dreigliedrigen zementierbaren VMK-Brücke. Nach der oralen Überprüfung der Passung und Okklusion bestand der letzte Schritt aus der Eingliederung und Zementierung mit Harvard-Zement.

  • Abb. 30: Ausgangssituation.
  • Abb. 31: Fraktur des mesialen Pfostens.
  • Abb. 30: Ausgangssituation.
  • Abb. 31: Fraktur des mesialen Pfostens.

  • Abb. 32: Entfernung des mesialen Implantatkörpers.
  • Abb. 33: Insertion eines Straumann RN Implantates.
  • Abb. 32: Entfernung des mesialen Implantatkörpers.
  • Abb. 33: Insertion eines Straumann RN Implantates.

  • Abb. 34: Postoperatives Kontrollbild.
  • Abb. 35: Implantat osseointegriert.
  • Abb. 34: Postoperatives Kontrollbild.
  • Abb. 35: Implantat osseointegriert.

  • Abb. 36: Gipsstumpf in Region 16, Abutment in Region 14.
  • Abb. 37: Situ nach erfolgter Eingliederung.
  • Abb. 36: Gipsstumpf in Region 16, Abutment in Region 14.
  • Abb. 37: Situ nach erfolgter Eingliederung.

Falldokumentation 3 – knifflig: gelockerte Transversalschrauben

In der Praxis stellte sich eine Patientin vor, die über eine Lockerung ihrer keramisch verblendeten 12-gliedrigen Oberkieferbrücke klagte (Fall 3: Abb. 38-49). Die Arbeit war vor mehr als 10 Jahren hergestellt und eingegliedert worden. Nun, nach jahrelanger Tragezeit und Belastung im Mund, spürte die Patientin bei der Kaufunktion und Artikulation eine Beweglichkeit des gesamten Brückenkörpers. In solchen Fällen läuten sofort die Alarmglocken. Immer wieder stellen sich bei der Begutachtung solcher Fälle die unterschiedlichsten Situationen dar. Von einfachen Schraubenlösungen, Dezementierungen, Abutmentlockerungen bis hin zu Implantatlockerungen im knöchernen Lager ist alles möglich.

  • Abb. 38: Vorbereitung zur Modellherstellung, Laboranaloge positioniert.
  • Abb. 39: Arbeitsmodell.
  • Abb. 38: Vorbereitung zur Modellherstellung, Laboranaloge positioniert.
  • Abb. 39: Arbeitsmodell.

  • Abb. 40: Die Transversalverschraubungen in Region 14 sind unbrauchbar.
  • Abb. 41: Gewinde im Brückenkorpus zerstört.
  • Abb. 40: Die Transversalverschraubungen in Region 14 sind unbrauchbar.
  • Abb. 41: Gewinde im Brückenkorpus zerstört.

  • Abb. 42: Der angussfähige Gewindering der Kunststoffkappe.
  • Abb. 43: Ein Chirurgiebohrer hat denselben Durchmesser von 2,8 mm.
  • Abb. 42: Der angussfähige Gewindering der Kunststoffkappe.
  • Abb. 43: Ein Chirurgiebohrer hat denselben Durchmesser von 2,8 mm.

  • Abb. 44: Ausbohren und Erweiterung des Gewindetunnels.
  • Abb. 45: Vorbereitung zur Einpassung der neuen Gewindehülsen.
  • Abb. 44: Ausbohren und Erweiterung des Gewindetunnels.
  • Abb. 45: Vorbereitung zur Einpassung der neuen Gewindehülsen.

  • Abb. 46: Neue Gewindehülsen axial ausgerichtet und eingepasst.
  • Abb. 47: Gewindehülsen eingelasert, geringe thermische Schäden an der Keramik.
  • Abb. 46: Neue Gewindehülsen axial ausgerichtet und eingepasst.
  • Abb. 47: Gewindehülsen eingelasert, geringe thermische Schäden an der Keramik.

  • Abb. 48: Laserschweißnaht, vor der Ausarbeitung und Politur.
  • Abb. 49: Funktion der Transversalverschraubung wiederhergestellt.
  • Abb. 48: Laserschweißnaht, vor der Ausarbeitung und Politur.
  • Abb. 49: Funktion der Transversalverschraubung wiederhergestellt.

Nach Inspektion der Mundhöhle und Begutachtung der Situation konnten wir Entwarnung geben. Die Implantate waren einwandfrei osseointegriert und entzündungsfrei. Der schlimmste zu erwartende Fall war nicht eingetreten. Das Problem lag in zwei Transversalverschraubungen, die der jahrzehntelangen Belastung nicht gewachsen waren. Insgesamt war die Brücke mit 5 dieser Transversalverschraubungen auf den 5 Implantaten des Oberkiefers verschraubt. Nach Lösen aller Madenschrauben konnte die Brücke abgenommen werden. Bei der Begutachtung der zierlichen Gewinde stellten wir ein völliges Versagen von 2 der 5 Verschraubungen fest. Die Gewindeanteile im Brückenkörper waren vollkommen zerstört. Für die Patientin eine vernichtende Aussage. Hatte sie doch vor vielen Jahren sehr viel für die Versorgung investiert. Hier ist nun das Team Zahnarzt-Zahntechniker gefordert, eine für die Patientin akzeptable Lösung des Problems zu erarbeiten. Dies ist klassisches implantatprothetisches Troubleshooting.

Wir wollten unter allen Umständen die recht gut erhaltene Keramikbrücke erhalten und die Funktion der Verschraubungen wiederherstellen. Zunächst dachten wir an den Schnitt eines neuen Gewindes in Übergröße und die Verwendung einer Madenschraube mit weiterem Gewindedurchmesser. Fraglich war hierbei jedoch die Passung im Abutment. So verwarfen wir diese Lösung. Eine neue Idee musste her. Die Lösung des Problems war bald gefunden. Der Hersteller des Implantatsystems bietet zwei Lösungen für die Transversalverschraubung an. Im System gibt es eine angussfähige und eine ausbrennbare Kappe zur Herstellung der Transversalverschraubung. In der ausbrennbaren Kunststoffkappe befindet sich der angussfähige Gewindering der Transversalverschraubung. Wir entnahmen diese Gewinderinge aus den Kunststoffkappen, die einen Durchmesser von 2,8 mm aufwiesen. Plan war nun, die ehemaligen Gewinde im Brückenkorpus aufzubohren und die Gewinderinge in die Brücke einzuarbeiten. Einlöten der Gewinderinge mittels Ofenlötung ist nach der sehr langen Verweildauer der Brücke im Mund der Patientin sehr riskant, da es zu Abplatzungen der Keramik (hoher Dampfdruck) im Brennofen kommen kann. Wir entschlossen uns daher, die Gewinderinge einzulasern. Hierbei entsteht nur lokal eine geringe Hitzeentwicklung, die geringe oder keine Schädigungen der Verblendkeramik erwarten lässt.

Mittels eines 2,8 mm Bohrers, der zufällig das gleiche Maß wie die Gewindehülse hat (stammt aus dem Chirurgieinstrumentarium), erweiterten wir die ehemaligen Gewinde. Nun konnten wir die Hülsen achsengerecht in die Brücke einarbeiten. Mittels eines Dentallasers wurden die Gewinderinge in das Brückengerüst eingelasert. Nach einer Funktionskontrolle der Verschraubung konnte nun die Schweißnaht auspoliert werden. Noch am selben Tag konnten wir der dankbaren Patientin ihre Brücke wieder eingliedern.

Fazit

Nach langer Tragezeit von implantatgestützten Suprastrukturen kommt es immer wieder zu Komplikationen. Die Gründe hierfür sind mannigfaltig und fordern das Team Zahnarzt-Zahntechniker oft in hohem Maße. Jahrzehntelange okklusale Belastungen und häufig auch zu schwach gestaltete Strukturen führen nach vielen Jahren zum Versagen der Versorgungen. Aber auch Implantatverluste nach periimplantären Entzündungen stellen das Behandlungsteam vor neue Aufgaben. Erweiterungen, Reparaturen und Änderungen der Suprastrukturen auf implantatgetragenem Zahnersatz bilden neue Herausforderungen, die in den Praxis- und Laboralltag eingezogen sind. Die orale Implantologie eröffnet hier neue Horizonte für das Troubleshooting. Einsatzbereitschaft und Kreativität des Teams Zahnarzt-Zahntechniker haben damit eine neue Dimension der Aufgaben geschaffen. Mit unserer Erfahrung sagen wir: „Gehen wir es an!“

*Bildmaterial: Dr. Georg Bach, Freiburg; Dr. Johannes Röckl, Teningen; ZTM Christian Müller, Freiburg; ZT Helge Birthelmer, Freiburg

**Wir bitten die teilweise schlechte Bildqualität zu entschuldigen. Viele Bilder sind als Schnappschüsse via Handy im Laboralltag entstanden. Dennoch wollten wir Ihnen diese interessanten Fälle nicht vorenthalten.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Georg Bach - ZTM Christian Müller

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Georg Bach , ZTM Christian Müller



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