Perfekte Synergie: CAD/CAM und Handarbeit

Das Autorenteam Dr. Martin von Sontagh und ZT Dominik Monreal beschreibt im folgenden Beitrag die prothetischen Schritte einer implantologischen Therapie und erörtert die Bedeutung des Provisoriums im Behandlungsablauf. Die Autoren gehen auf die Relevanz individualisierter Abutments ein und schildern anhand eines Patientenfalles, wie das Gingiva-Management sowie die Einheilphase der Implantate erfolgreich mit dem Provisorium Telio® CAD for Zenotec realisiert werden konnte. Mit präkonfektionierten Straumann® Anatomic IPS e.max® Sekundärteilen wurde trotz ungünstigen Implantataustrittsprofils ein ästhetisches Ergebnis erzielt.

Die digital gestützte Behandlungskette und die daraus resultierende Materialvielfalt haben in der Implantologie bzw. im Bereich der Implantatprothetik zu einer signifikanten Erweiterung der klinischen Optionen geführt. So lassen sich heute selbst schwierige Lösungen in den meisten Fällen erfolgreich realisieren. U. a. spielt dabei die Schnittstelle zwischen dem Implantat und der prothetischen Versorgung eine wesentliche Rolle. Häufig müssen ungünstige Implantat-Positionen egalisiert und für eine natürliche Rot-Weiß-Ästhetik der Gingivaverlauf angepasst werden. Individuelle bzw. modifizierbare Abutments bilden hierbei eine dankbare und gängige Realisierungsmöglichkeit. Präkonfektionierte Sekundärteile wie beispielsweise das Straumann^® Anatomic IPS e.max^® Sekundärteil ermöglichen auf effizientem Weg eine hochwertige Versorgungslösung.

Grundsätzlich sind trotz der Möglichkeiten der CAD/CAM-gestützten Fertigung jedoch das Wissen und die Kompetenz des Behandlungsteams ebenso gefordert wie die enge Interaktion zwischen den Behandlungspartnern. Im nachfolgend dokumentierten Patientenfall wird dargestellt, wie sich CAD/CAM und Handwerk ideal ergänzen und auf effizientem Weg ein hochwertiges Ergebnis realisiert werden kann.

Ausgangssituation

Der 65-jährige Patient konsultierte die Praxis mit Beschwerden im Seitenzahnbereich des zweiten Quadranten. Er war von Zahn 23 auf Zahn 25 mit einer metallkeramischen Brücke versorgt. Die Brücke entsprach weder funktionell noch ästhetisch den zahnmedizinischen Standards. Bei einer eingehenden klinischen Untersuchung wurde festgestellt, dass die Pfeilerzähne aufgrund parodontaler Schädigungen für die Verankerung einer neuen Brücke nicht mehr geeignet waren. Die Schmerzen des Patienten resultierten vom Zahn 23, der neben den parodontalen Defekten kariöse Destruktionen aufwies. Der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten war gut. Er wollte auf keinen Fall mit einer herausnehmbaren Restauration versorgt werden, sondern wünschte eine ästhetische, festsitzende Lösung.

Nach einem Beratungsgespräch entschieden wir uns für eine implantatprothetische Versorgung in regio 23 bis 25. Aufgrund der entzündlichen Prozesse in den Alveolen war ein zweistufiges Vorgehen indiziert. Der Patient wurde über die Notwendigkeit einer festsitzenden temporären Versorgung aus Komposit aufgeklärt. Die definitive Restauration sollte vollkeramisch erfolgen. Im Sinne der Effizienz wurde für das Langzeitprovisorium sowie für die definitive Arbeit die CAD/CAM-gestützte Fertigung gewählt, wobei die keramische Brücke individuell verblendet werden sollte.

Vorbehandlung

Nach Abnahme der vorhandenen Brücke wurden die Zähne 23 und 25 extrahiert. Während der Abheilphase regenerierten sich die Alveolen. Nach einer dreimonatigen Wartezeit erfolgte die Insertion von zwei Implantaten in regio 23 und 25. Aufgrund des reduzierten Knochenangebots gestaltete sich eine prothetisch orientierte Implantatposition schwierig. Knochenaufbauende Maßnahmen entsprachen nicht dem Wunsch des Patienten nach einem möglichst minimal-invasiven Therapieablauf. Daher musste bei der Insertion der beiden Implantate das vorhandene Knochenangebot bestmöglich ausgenutzt werden. Während der Einheilphase der Implantate war der Patient mit einer Klammerprothese versorgt.

Drei Monate später konnte die prothetische Therapie begonnen werden. Die Schwierigkeit bestand nun darin, das ungünstige Austrittsprofil auszugleichen, das insbesondere in regio 23 weit nach bukkal tendierte (Abb. 1). Um die Divergenz auszugleichen, hatten wir uns bereits im Vorfeld für die prothetische Versorgung mittels der präkonfektionierten Zirkoniumoxid-Abutments entschieden und verwendeten daher die Straumann^® Anatomic IPS e.max^® Sekundärteile.

Therapeutische Interimsversorgung

Um eine optimale Ausformung des Weichgewebes zu erreichen, sollte zunächst eine festsitzende provisorische Versorgung angefertigt werden. In der modernen Zahnheilkunde werden Provisorien zunehmend zu einem Therapiemittel, welches mehr als nur eine adäquate Zwischenversorgung des Patienten bietet. Vielmehr kommt ihnen auch eine wichtige strategische Funktion im Hinblick auf die definitive Versorgungslösung zu. Über ein schrittweises Gingiva-Management kann mit einem entsprechend gestalteten Provisorium ein ideales Emergenzprofil erarbeitet werden. Außerdem werden in diesem Stadium die funktionellen und ästhetischen Kriterien evaluiert und idealerweise fixiert.

Nach der Freilegung der Implantate zur Vorbereitung des Kiefers auf die gewählte provisorische bzw. definitive Versorgungslösung mussten wir eine Lösung für die bukkalen Austrittsprofile der Implantate finden. Um ein ästhetisch ansprechendes Ergebnis zu erreichen, war es unmöglich, die prothetische Versorgung verschraubt auf den Implantaten zu verankern. Die Entscheidung fiel daher auf eine zementierte Variante.

Für die Frage, ob eine festsitzende Restauration auf den Implantaten verschraubt oder zementiert werden soll, gibt es kein Patentrezept. Vielmehr beruht die Entscheidung auf patientenspezifischen Faktoren, der Präferenz des Zahnarztes sowie auf der vestibulo-oralen Positionierung des Implantats. Beide Befestigungsarten weisen gute Langzeitergebnisse auf, sodass unserer Ansicht nach keine der Varianten der anderen überlegen ist. Vorteil einer verschraubten Versorgung ist deren Abnehmbarkeit durch den Zahnarzt. Hingegen lassen sich beim Zementieren der Versorgung eventuelle Implantatdivergenzen besser ausgleichen, was der Ästhetik zugutekommt. Das oft diskutierte Risiko von potenziellen Zementresten im submukösen Bereich kann mit individualisierten oder modifizierten Abutments minimiert werden.

Ausgleich eines ungünstigen Implantataustrittsprofils mit präkonfektionierten Abutments

Die Vorteile individueller bzw. präkonfektionierter Zirkoniumoxid- Abutments – beispielsweise auf Titanbasis – haben dazu geführt, dass Standardaufbauten „von der Stange“ immer weniger Einsatz finden. Auch wir entschieden uns in diesem Fall für die präkonfektionierten Abutments Straumann^® Anatomic IPS e.max^® Sekundärteile. Die Auswahl der Abutments aus der Produktreihe des Implantat- Herstellers erreicht die Original-Anschlussgeometrie zum Implantat und damit eine optimale Leistungsfähigkeit der Implantat-Sekundärteil-Verbindung: Die Infiltration von Bakterien und die Kontamination in Mikrospalten wird minimiert und zudem die optimale Lastverteilung unterstützt. Die von uns gewählten Abutments sind aus Vollzirkoniumdioxid und wurden entsprechend den spezifischen Anforderungen modifiziert. Da die ovale Grundform dem Emergenzprofil eines natürlichen Zahnes entspricht, kann eine ideale Weichgewebekontur erarbeitet werden.

Aufgrund der ungünstigen Ausgangssituation wurde für das Implantat regio 23 ein abgewinkelter Aufbau (15°) gewählt. Für das Implantat regio 25 konnte ein gerader Aufbau mit dem anatomischen Sekundärteil zum Einsatz kommen. Aus den zwei zur Verfügung stehenden Farbvarianten gaben wir den eingefärbten Zirkoniumdioxid-Sekundärteilen in der Farbe MO1 (Medium Opacity 1) den Vorzug.

Nach der Überabformung erfolgte die Herstellung eines Modells mit Gingivamaske (Abb. 2). Um die Abutments individualisieren zu können, wurden die präkonfektionierten Komponenten auf eine Polierhilfe bzw. das Manipulierimplantat gesetzt und die Schraube handfest angezogen. Mit einem wasserfesten Filzstift markierten wir auf dem Sekundärteil den idealen Verlauf des Implantataufbaus (Abb. 3).

Nun konnten wir mit einer wassergekühlten Turbine und abrasiven rotierenden Instrumenten die Sekundärteile der Situation anpassen (Abb. 4). Wir orientierten uns hierbei an der IPS e.max^® Schleifkörperempfehlung für Zirkoniumdioxid. Um Materialschädigungen zu verhindern, wurde mit wenig Druck geschliffen. Entsprechend der Herstellerempfehlung achteten wir darauf, die Mindeststärken, die für eine ausreichende Stabilität nötig sind, nicht zu unterschreiten. Grundsätzlich muss die Höhe des Sekundärteiles zudem mindestens 65 % der vollständigen Restauration betragen. Eine Kontrolle im Artikulator bestätigte die ausreichenden Platzverhältnisse für die prothetische Versorgung (Abb. 5). Da die Zahnfleischmaske der Mundsituation entsprach, war eine gute Referenzierung des zervikalen Verlaufs möglich. Ein Regenerationsbrand der Abutments war nicht erforderlich, sodass das Modell direkt zur Herstellung der temporären Versorgungslösung herangezogen werden konnte.

Herstellung der Interimsversorgung

Bereits bei der Herstellung der temporären Versorgung bevorzugten wir eine CAD/CAM-gestützte Fertigung. Das Modell mit den individualisierten Abutments wurde über einen Laborscanner digitalisiert und die STL-Daten in die Konstruktionssoftware geladen. Unter Beachtung der funktionellen sowie ästhetischen Kriterien nahmen wir ein vollanatomisches Design der Brücke vor (Abb. 6a u. b). Die Konstruktionsdaten wurden in die Wieland CAM-Software unserer Zenotec Select Fräsmaschine von Wieland Dental exportiert. Nachdem Frässtrategie und Material gewählt waren, nahmen wir eine Simulation des Fräsprozesses vor (Abb. 7).

Die Umsetzung der virtuellen Konstruktion in die final gefräste temporäre Brücke erfolgte aus der hochvernetzten PMMA-Disc Telio^® CAD for Zenotec von Wieland Dental (Abb. 8). Das Material wird in acht Farben angeboten und eignet sich für Restaurationen mit einer Tragedauer von bis zu 12 Monaten. Die unterschiedlichen Stärken der Discs (16, 20 und 25 mm) gewähren eine hohe Flexibilität in der Anwendung. Dank der hervorragenden Transluzenz des Materials kann zudem ein natürliches Aussehen der temporären Restauration erreicht werden. Patienten profitieren von einem angenehmen Tragegefühl und einer adäquaten Ästhetik.

Die gefräste PMMA-Brücke wurde mit kreuzverzahnten Kunststoff-Fräsern ausgearbeitet und auf das Modell aufgepasst. Durch das Herausarbeiten einer naturnahen morphologischen Oberflächenstruktur konnte ein bemerkenswertes Lichtspiel erreicht werden. Die abschließende Politur erfolgte mit einer Universalpolierpaste und einem Ziegenhaarbürstchen (Abb. 9). Vor der intraoralen Eingliederung der Brücke brachten wir die Abutments auf die Implantate auf und verschlossen den Schraubenkanal mit Telio^® CS Inlay/Onlay (Abb. 10). Anschließend nahmen wir die provisorische Zementierung der Telio^® CAD for Zenotec-Brücke mit Telio^® CS Link vor (Abb. 11).

In den darauffolgenden Wochen konnten mit dieser Art der temporären Versorgung die periimplantäre Gingiva geformt und die Funktion sowie Ästhetik im Mund des Patienten getestet werden (Abb. 12). Diese Phase war im vorliegenden Fall besonders wesentlich, da die vollanatomische Brücke ausgehend von der schwierigen, stark nach bukkal tendierenden Position des Implantats 23 ausgehend konstruiert worden war. Mit dem Provisorium sollte nun die Reaktion beziehungsweise Funktionsfähigkeit des Kauapparates beobachtet werden.

Definitive prothetische Versorgung

Während der provisorischen Phase zeigte sich, dass der Patient mit der gewählten neuen Versorgungslösung sehr gut zurecht kam und weder funktionell noch ästhetisch Probleme auftraten. Auch das Weichgewebe entwickelte sich wie erhofft. Nach der Abnahme des Provisoriums fertigten wir daher noch einmal einen Abdruck der erzielten Situation an: Dank der konsequenten Vorarbeit durch das Provisorium aus Telio^® CAD for Zenotec beschränkte sich die Umsetzung der finalen Restauration letztlich auf ästhetische Feinheiten. Da seitens des Patienten kein zeitlicher Druck bestand und dieser bereits mit der provisorischen Lösung sehr zufrieden war, konnten wir uns mit entsprechend viel Zeit der Herstellung der Brücke widmen. Die hohen ästhetischen Ansprüche, die wir uns an die definitive Versorgungslösung gestellt hatten, verlangten eine individuell verblendete Arbeit. Zunächst wurde der vollanatomische Datensatz, den wir für das Provisorium erstellt hatten, reduziert. Dabei sollte ein anatomisch unterstütztes Gerüst mit ausreichend Platz für die Verblendkeramik geschaffen werden (Abb. 13a u. b). Nachdem die Daten in die CAMSoftware der Zenotec Select überspielt wurden und die Fräsbahnen berechnet waren, konnten wir das Gerüst für die Brücke aus einer Zenostar^® Zirkoniumoxid- Disc von Wieland Dental herausfräsen (Abb. 14).

Nach der Fertigstellung des Gerüstes erfolgte in handwerklicher Feinarbeit die individuelle Verblendung der Brücke mit der Schichtkeramik IPS e.max® Ceram. Neben den klassischen Dentin- und Schneidemassen arbeiteten wir mit Impulse- und Essence-Massen, um eine individuelle Charakterisierung zu erreichen. Durch die Impulse-Massen entsteht ein lebendiges internes Farbspiel. Zudem kann der Helligkeitswert gesteuert und eine natürliche Tiefenwirkung erreicht werden. Die Essence-Massen ermöglichen im Pendant dazu – in die Schichtmassen untergemischt – die leichte Adaption der Farbsättigung. Nach dem Schichten konnten wir uns der Ausarbeitung der Restauration widmen. U. a. wurden die morphologischen Besonderheiten der Nachbarzähne mit einer feinen Mikro- und Makrotextur imitiert. Nach dem Glanzbrand und einer mechanischen Politur war die Brücke zur intraoralen Insertion vorbereitet (Abb. 15a u. b).

Eingliederung der Restauration

Bei der Entfernung der temporären Telio^® CAD for Zenotec- Brücke zeigte sich die hervorragende Adaption des Weichgewebes an die Abutments. Auch der Erfolg des Gingiva-Managements, das über die PMMA-Brücke während der vergangenen Wochen erreicht werden konnte, wurde deutlich sichtbar. Das Emergenzprofil war optimal ausgeformt (Abb. 16). Die Einprobe der finalen Restaurationslösung bestätigte die gute Passung der vollkeramischen Brücke.

Vor der definitiven Eingliederung wurde die Restauration mit Ivoclean gereinigt. Die wirkungsvolle Reinigung der Klebeflächen schafft eine optimale Grundlage für die Befestigung. Im gewohnten Vorgehen konnte die vollkeramische Brücke mit dem universellen Befestigungskomposit Multilink^® Automix (Abb. 17) eingegliedert werden. Die Polymerisation erfolgte mit dem Lichthärtegerät Bluephase^® Style (Abb. 18).

Die exakte Kontrolle des Zementspaltes ist bei der intraoralen Befestigung besonders zentral. Zementüberschüsse oder Zementreste im submukösen Raum können potenzielle Auslöser einer periimplantären Entzündung sein. Auch bei der Modifizierung des gewählten Straumann^® Anatomic IPS e.max^® Sekundärteils für die definitive Versorgungslösung musste dies bereits berücksichtigt werden. Entsprechend wurde der Zementspalt so gelegt, dass er dem wurzelförmigen Emergenzprofil des natürlichen Zahnes folgt. Dadurch war er nach dem Eingliedern gut kontrollierbar und blieb zugänglich (Abb. 19). Gerade bei individuellen beziehungsweise individualisierten Abutments kann der Kronenrand respektive der Zementspalt in einem klinisch zu kontrollierenden Bereich platziert werden – ein entscheidender Vorteil für den langfristigen Erfolg der Versorgungslösung.

Fazit

Die implantatgetragene Brücke fügt sich in Form und Farbe harmonisch in das Gesamtbild der Zahnsituation ein (Abb. 20). Trotz der ungünstigen, bukkalen Implantatposition, die zu Beginn der Behandlung beachtet werden musste, konnte ein überzeugendes Ergebnis erreicht werden. Mithilfe einer individuellen Anpassung der präkonfektionierten Sekundärteile, einer hochwertigen temporären Versorgung und der Kombination zwischen CAD/CAM-gestützter Fertigung und handwerklicher Feinarbeit ist eine implantatprothetische Restauration entstanden, die sowohl ästhetisch als auch funktionell sicher ist. Der vorgestellte Fall zeigt deutlich, dass zusätzlich zu den geeigneten Materialien und Konzepten die Interaktion zwischen dem Zahnarzt und dem Zahntechniker besonders wesentlich sind. Ihre fachliche Kompetenz und ihr handwerkliches Können entscheiden über den langfristigen Erfolg der hergestellten Restauration. Die digitalen Möglichkeiten sind dabei nur eine hilfreiche Unterstützung.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Martin von Sontagh - ZT Dominik Monreal

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Martin von Sontagh , ZT Dominik Monreal