Festsitzende Implantatprothetik

Teil 2: Fertigung der definitiven monolithischen Restauration aus einem Hochleistungspolymer

Polymermaterialien für die temporäre Sofortversorgung und das Definitivum


Die Anforderungen, die an eine implantatprothetische, patientenorientierte Therapie gestellt werden, sind in den meisten Fällen eine möglichst kurze Behandlungsdauer, ein geringer chirurgischer Aufwand, ein ästhetisch-funktionelles Ergebnis sowie die Langlebigkeit der Restauration. Das Autorenteam beschreibt das Vorgehen bei der Rehabilitation eines zahnlosen Kiefers. Nachdem im ersten Teil die Therapie bis zur provisorischen Sofortversorgung dokumentiert wurde, steht nun die Herstellung der definitiven Versorgung im Fokus. Das Hochleistungspolymer bre.Cam HIPC, bredent medical, Senden, gewährte die effiziente CAD/CAM-gestützte Fertigung der monolithischen Restauration.

 

 

 

Rückblick: Bei der 34-jährigen Patientin wurden in den zahnlosen Oberkiefer sechs Implantate (Sky fast & fixed, bredent medical) eingebracht. Für die Insertion konnte der vorhandene Knochen genutzt werden, wodurch sowohl der chirurgische Aufwand als auch die postoperativen Beschwerden auf ein Mindestmaß reduziert werden konnten. Noch am Tag des chirurgischen Eingriffs konnte die junge Frau mit einer festsitzenden (spannungsfrei verschraubten) provisorischen Brücke aus der Praxis entlassen werden, was einen wesentlichen Vorteil dieses Konzeptes darstellt.

Zweite Behandlungssequenz – Herstellen der definitiven Restauration

  • Abb. 23 und 24: Nach der viermonatigen Einheilzeit stand dem Beginn der definitiven Phase nichts im Weg. Die Zahnformen und -längen wurden im Verlauf der Einheilzeit an die Wünsche der Patientin angeglichen.

  • Abb. 23 und 24: Nach der viermonatigen Einheilzeit stand dem Beginn der definitiven Phase nichts im Weg. Die Zahnformen und -längen wurden im Verlauf der Einheilzeit an die Wünsche der Patientin angeglichen.
Im Verlauf der Einheilzeit konsultierte die Patientin in regelmäßigen Abständen die Praxis zur Nachkontrolle. Das Provisorium fügte sich optimal ein und die Situation verheilte, wie erwartet, sehr gut. Doch dem Provisorium kam neben dem Ersatz noch eine weitere wichtige Funktion zu. Es fungierte als Therapeutikum, mit dem wir uns sukzessive an die definitive Situation heran arbeiteten. Die Brücke war basierend auf dem Set-up (prothetisch optimale Situation) aus einem Kaltpolymerisat (top.lign breformance liquid cold, bredent, Senden) gefertigt worden (Abb. 23 und 24). Das bot uns die Möglichkeit, das Provisorium schrittweise an die Wünsche der Patientin sowie den funktionellen Notwendigkeiten (Phonetik, Okklusion) anzupassen. Durch das Antragen von Kunststoff können die Zähne während der provisorischen Phase gegebenenfalls etwas verlängert oder zurückgeschliffen werden. Auch in diesem Fall standen die Bedürfnisse der Patientin im Fokus.

Nach einer zweimonatigen Einheilzeit präsentierten sich osseointegrierte Implantate sowie fast reizfreie Schleimhautverhältnisse. Einzig an den Implantaten regio 15 und 24 waren leichte Rötungen der periimplantären Gingiva erkennbar. Grund war das in diesem Bereich etwas zu voluminös gestaltete Provisorium (Abb. 25). Für die Anfertigung der definitiven Restauration hatte dies jedoch keinen negativen Einfluss und so erfolgte der „Startschuss“ für die finale Phase. Nach dem Aufschrauben der Abformpfosten wurde die Überabformung genommen (Abb. 26 und 27); die Implantate regio 14 und 26 wurden auf Abutment- und die anderen auf Implantatebene abgeformt. Im Labor musste bereits bei der Herstellung des Modells die Wahl des Materials für die Brücke berücksichtigt werden. Das Komposit für die Verblendung der basalen Anteile ist lichthärtend und nur mit einer transparenten Zahnfleischmaske kann eine ausreichende Polymerisation erreicht werden. Die Gingivamaske wurde aus einem transparenten Silikon (visio.sil, bredent) gefertigt (Abb. 28). Auf dem Implantat-Modell erfolgte nach den „Vorgaben“ des Provisoriums eine Wachsaufstellung, die bei einer Einprobe im Mund der Patientin überprüft wurde. Das ist für uns ein wesentlicher Arbeitsschritt! Auch wenn wir uns sicher sind, die Situation mit dem Provisorium optimal erarbeitet zu haben, sollte der Patient vor der Fertigstellung das „letzte Wort“ haben. Die Wachs-Einprobe wird zu unserem Sicherheitspolster und dient als wichtiges Kommunikationsmittel. Auch unsere Patientin konnte ihre Wünsche abschließend einbringen und gemeinsam mit dem Zahnarzt wurde die Wachsprothese zur Fertigstellung freigegeben (Abb. 29).

  • Abb. 25: Nach der Abnahme des Provisoriums: Die periimplantäre Gingiva regio 15 und 24 war leicht gerötet, was dem etwas zu lang gestalteten Provisorium geschuldet werden musste.
  • Abb. 26: Die Abformpfosten für die Überabformung sind aufgeschraubt.
  • Abb. 25: Nach der Abnahme des Provisoriums: Die periimplantäre Gingiva regio 15 und 24 war leicht gerötet, was dem etwas zu lang gestalteten Provisorium geschuldet werden musste.
  • Abb. 26: Die Abformpfosten für die Überabformung sind aufgeschraubt.

  • Abb. 27: Die Überabformung mit einem offenen Abformlöffel.
  • Abb. 28: Die Gingiva-Maske wurde mit einem transparenten Silikon gefertigt.
  • Abb. 27: Die Überabformung mit einem offenen Abformlöffel.
  • Abb. 28: Die Gingiva-Maske wurde mit einem transparenten Silikon gefertigt.

  • Abb. 29: Die Wachsanprobe im Mund der Patientin.
  • Abb. 30 bis 33: Virtuelle Konstruktion der Zirkoniumdioxid-Käppchen für die Hybridabutments (anteriore Implantate) sowie der vollanatomischen Brücke. Das Set-up gab die ideale Vorgabe, sodass nur wenige Adaptionen vorgenommen werden mussten.
  • Abb. 29: Die Wachsanprobe im Mund der Patientin.
  • Abb. 30 bis 33: Virtuelle Konstruktion der Zirkoniumdioxid-Käppchen für die Hybridabutments (anteriore Implantate) sowie der vollanatomischen Brücke. Das Set-up gab die ideale Vorgabe, sodass nur wenige Adaptionen vorgenommen werden mussten.

Gerüstherstellung

Im Sinne eines möglichst kostengünstigen Vorgehens wurde im Vorfeld das monolithische Umsetzen der Arbeit festgelegt. Einzig im Bereich der Weichgewebe sollte eine individuelle Verblendung mit gingivafarbenem Kunststoff erfolgen. Selbstverständlich wurde diese Herstellungsoption mit der Patientin diskutiert und ihr Einverständnis eingeholt. Die sauber ausmodellierte Wachsprothese wurde digitalisiert, die STL-Daten in die Modellationssoftware importiert und die virtuelle Konstruktion für das CAM-Fräsen vorbereitet. Die Implantate in regio 11, 12, 22 und 24 sollten mit Zirkoniumdioxid-Käppchen in Form von Hybrid-Abutments versorgt werden. Für die dorsalen Implantate waren konfektionierte Prothetikkappen (uni.cone Protetikkappe transversal, bredent) das Mittel der Wahl. Bei der virtuellen Modellation des Gerüstes gewährleistete das Ein- und Ausblenden der einzelnen Strukturen (Modell, Set-up, Gingiva, Abutments) eine optimale Anpassung der Brücke. Nachdem alle Parameter von uns für gut befunden wurden (Abb. 30 bis 33), übermittelten wir die Daten an die CAM-Maschine zum Fräsen. Der industriell gefertigte Komposit-Blank (bre.Cam HIPC) wurde in der passenden Zahnfarbe ausgewählt und in die Maschine eingespannt.

Nach dem Fräsen der Konstruktion bedurfte es nur weniger Schritte und die Arbeit konnte fertiggestellt werden (Abb. 34 und 35). Die monolithisch gefrästen Zähne zeigten einen überzeugend natürlichen Farbverlauf, der einer händisch erarbeiteten Verblendung sehr nahe kam. Abschließend lag unsere Aufmerksamkeit auf dem Erarbeiten der Oberflächentextur und einer harmonischen Morphologie. Die Wirkung zarter, augenscheinlich kaum sichtbarer Strukturen (Mikrostrukturen) ist auch bei solchen Arbeiten nicht zu unterschätzen. Absichtlich wurden leichte Unregelmäßigkeiten in die Oberfläche eingebracht. Die Bereiche des prothetischen Zahnfleisches wurden mit einem gingivafarbenen Komposit (crea.lign gum, bredent) individualisiert und die Arbeit nach einer abschließenden Politur zum Einsetzen in den Patientenmund vorbereitet (Abb. 36 und 37).

  • Abb. 34 und 35: Die vollanatomisch gefräste Brückenkonstruktion aus dem Komposit bre.Cam HIPC.
  • Abb. 36 und 37: Die fertige Brücke vorbereitet zur Übergabe an die Zahnarztpraxis.
  • Abb. 34 und 35: Die vollanatomisch gefräste Brückenkonstruktion aus dem Komposit bre.Cam HIPC.
  • Abb. 36 und 37: Die fertige Brücke vorbereitet zur Übergabe an die Zahnarztpraxis.

Monolithisch, ästhetisch, natürlich

Die Patientin war zum Zeitpunkt des Eingliederns ihres definitiven Zahnersatzes voller positiver Spannung und freute sich auf ihre neue Versorgung. Auch wir konnten uns entspannt zurücklehnen, denn das Ergebnis war im Vorfeld exakt definiert worden. Überraschungen sind so gut wie ausgeschlossen, zumindest negative. Die Brücke überzeugte die Patientin vom ersten Augenblick mit einem ästhetisch sauberen Aussehen und einem geringen Gewicht (Abb. 38 bis 41). Nach dem Einsetzen der Abutments wurde die Brücke aufgebracht und über die Prothetikkappen im Seitenzahnbereich sowie über eine gewindelose Verbolzung (Security-Lock, bredent, Abb. 40) im palatinalen Frontzahnbereich befestigt. Die Abstützung erfolgte somit auf sechs und die Zugsicherung über drei Implantate.

  • Abb. 38 und 39: Nach dem Einsetzen der Prothetikkappen sowie des Verbolzungselements im palatinalen Frontzahnbereich.
  • Abb. 40: Security-Lock für die gewindelose Verbolzung.
  • Abb. 38 und 39: Nach dem Einsetzen der Prothetikkappen sowie des Verbolzungselements im palatinalen Frontzahnbereich.
  • Abb. 40: Security-Lock für die gewindelose Verbolzung.

  • Abb. 41: Nahaufnahme zur Darstellung der natürlich wirkenden Komposit-Restaurationen. Dank eines monolithischen Vorgehens konnte eine effiziente Umsetzung erfolgen.
  • Abb. 41: Nahaufnahme zur Darstellung der natürlich wirkenden Komposit-Restaurationen. Dank eines monolithischen Vorgehens konnte eine effiziente Umsetzung erfolgen.

Hierzu sei noch auf eine elegante Art der Befestigung eingegangen. Prothetikkappen (uni.cone Prothetikkappe transversal, bredent) für die laterale Verschraubung unterstützen den spannungsfreien Sitz (siehe Teil 1 des Artikels). Aber sie haben noch einen weiteren Vorteil: Sie sind flexibel auf dem Titan-Abutment zu positionieren, was in diesem Fall im Seitenzahnbereich genutzt werden konnte. Standardgemäß werden die Verbolzungen palatinal angelegt, wofür jedoch in unserem Fall das Entfernen von Weichgewebe nötig gewesen wäre. Das wäre weder in unserem Sinne noch in dem der Patientin gewesen – zumal es eine elegantere Option gab. Die Verbolzungen auf den Implantaten in regio 15 und 25 wurden nach bukkal gelegt und traten, extraoral unsichtbar, im zervikalen Bereich aus. Die Patientin hat eine niedrige Lachlinie und so kompromittierten die Verbolzungen keineswegs (Abb. 42 und 43). Die eingegliederte monolithische Komposit-Restauration stimmte alle Beteiligten zufrieden (Abb. 44 bis 46b) und wirkte im Mund der Patientin ästhetisch und natürlich.

  • Abb. 42 und 43: Eingegliederte Arbeit: Die bukkal angelegten Verbolzungen im Prämolarenbereich werden nicht sichtbar sein.
  • Abb. 44: Festsitzend, gaumenfrei, ästhetisch – die Okklusalansicht.
  • Abb. 42 und 43: Eingegliederte Arbeit: Die bukkal angelegten Verbolzungen im Prämolarenbereich werden nicht sichtbar sein.
  • Abb. 44: Festsitzend, gaumenfrei, ästhetisch – die Okklusalansicht.

  • Abb. 45: Das Röntgenabschlussbild verdeutlicht noch einmal die schräg inserierten, dorsalen Implantate. Der chirurgische Aufwand konnte somit minimiert werden.
  • Abb. 46 a und b: Unserer jungen Patientin konnte mithilfe des beschriebenen Therapieweges mit einem relativ überschaubaren Aufwand eine festsitzende implantatprothetische Restauration für den zahnlosen Oberkiefer geboten werden.
  • Abb. 45: Das Röntgenabschlussbild verdeutlicht noch einmal die schräg inserierten, dorsalen Implantate. Der chirurgische Aufwand konnte somit minimiert werden.
  • Abb. 46 a und b: Unserer jungen Patientin konnte mithilfe des beschriebenen Therapieweges mit einem relativ überschaubaren Aufwand eine festsitzende implantatprothetische Restauration für den zahnlosen Oberkiefer geboten werden.

Fazit

Nachdem die junge Patientin viele Jahre unter ihrer desolaten oralen Situation litt, konnte sie im zahnlosen Oberkiefer auf effizientem Weg und innerhalb eines relativ kurzen Zeitraums mit einer bedingt abnehmbaren (für Patienten festsitzenden) Rekonstruktion versorgt werden. Durch das gewählte chirurgische Konzept Sky fast & fixed konnte eine aufwendige chirurgische Behandlung vermieden werden. Die Implantate wurden in den vorhandenen Knochen eingebracht. Die durch eine optimale anatomische Positionierung bedingten leichten prothetischen Variationen konnten mit einem überlegten Prothetik-Konzept und den entsprechenden Materialkomponenten egalisiert werden – im Behandlungsteam haben wir eine Balance zwischen den anatomischen Vorgaben, der prothetischen Notwendigkeiten und den Wünschen der Patientin finden können. Zudem wurden die monetären Gegebenheiten bei der Wahl des Therapieweges berücksichtigt.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Philipp von der Osten - ZA Gerhard Reif

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Philipp von der Osten , ZA Gerhard Reif