Festsitzende Implantatprothetik

Ein Patientenfall, elegant gelöst

Prothetische Versorgung, basierend auf der 3D-Implantatplanung

Abb. 1: Ausgangssituation. © Dr.Gerhard Kochhan
Abb. 1: Ausgangssituation. © Dr.Gerhard Kochhan

Hier schildert ZTM Jochen Graf die Anwendung der navigierten Implantologie Schritt für Schritt an einem Patientenfall. Der Ablauf stellt sich als Rückwärtsplanung dar, ausgehend vom prothetisch gewünschten Ergebnis, ist immer gleich und lässt sich somit verlässlich reproduzieren. Konsequent baut ein Baustein auf dem anderen auf und nutzt dessen Vorteil. Das Vorgehen bedeutet einen Gewinn für alle Beteiligten.

Bevor der Zahnarzt die eigentliche Therapie am Patienten (Abb. 1) beginnt, erarbeitet der Zahntechniker die im Team besprochene angestrebte prothetische Lösung (Abb. 2) entweder anhand eines Vollwax-up oder mit aufgestellten Zähnen. Die Ästhetik wird mittels eines Mock-up als „Probe-Restauration“ validiert. Eine Einprobe im Mund gibt dem Patient die besten Möglichkeiten der Beurteilung, ebenso natürlich dem Zahnarzt und uns. Diese Vorab-Arbeitsschritte sind die wichtigsten Parameter in der prothetisch geführten Implantatplanung, denn sie bilden die Basis für den gesamten systematischen Ablauf und bringen die Zahntechnik von Anfang an ins Spiel.

Vorbereitung des Röntgenschritts – 3D-Planung – letztes Provisorium

Analog zur Form des Wax-up bzw. Mock-up fertigt das Labor eine Röntgenschablone aus Kunststoff für das 3DRöntgen (Abb. 3). Die Schablone muss über eine stabile intraorale Abstützung verfügen, um einer ungewollten Lageveränderung während des Röntgens entgegenzuwirken. Der aus der Röntgenaufnahme per CT oder DVT entstandene DICOM-Datensatz wird in eine Planungssoftware eingelesen: So erhalten wir eine Darstellung der Kieferanatomie und die geplante prothetische Versorgung lässt sich visualisieren. Der Behandler plant dann virtuell die Anzahl und Position der benötigten Implantate unter Einbezug deren Distanzen zu sensiblen Nachbarstrukturen (Abb. 4). Auch die Notwendigkeit eventueller Maßnahmen zur Verbesserung des Implantatlagers lässt sich so beurteilen Anschließend werden die virtuellen Implantatpositionen in eine Bohrschablone überführt (Abb. 5). Hier gibt es zwei Möglichkeiten: Entweder wird die Bohrschablone manuell, mithilfe eines schwenkbaren Bohrtisches erstellt oder die Herstellung erfolgt vollständig digital im CAD/CAM-Verfahren mit Stereolithografie bzw. im 3D-Druck.

  • Abb. 2: Wax-up als Vorbereitung auf die definitive Prothetik.
  • Abb. 3: Wax-up in Röntgenschablone umgesetzt.
  • Abb. 2: Wax-up als Vorbereitung auf die definitive Prothetik.
  • Abb. 3: Wax-up in Röntgenschablone umgesetzt.

  • Abb. 4: Beispiel der navigierten 3D-Implantatplanung aufgrund eines DVT.
  • Abb. 5: Im 3D-Druck erstellte Bohrschablone.
  • Abb. 4: Beispiel der navigierten 3D-Implantatplanung aufgrund eines DVT.
  • Abb. 5: Im 3D-Druck erstellte Bohrschablone.

Bevor der Oralchirurg (Dr. Gerhard Kochhan, Düsseldorf) die Implantation durchführt, wird im Labor mithilfe der Bohrschablone und den entsprechenden Modellimplantaten ein Arbeitsmodell gefertigt (Abb. 6-10), auf dem die provisorische Versorgung aufgebaut wird. Da es nach der Implantation (Abb. 11) immer eine räumliche Abweichung zwischen der geplanten und der erreichten Implantationsposition gibt, werden die provisorischen Abutments mit einem geringen Variationsradius von etwa 0,2 mm Freiraum geplant (Abb. 12-14). Die provisorische Versorgung ist mit diesem Schritt zur Implantation fertig (Abb. 15) und wird im Mund mit den provisorischen Abutments verbunden. Nach der Einheilphase wird die provisorische Versorgung entfernt, eine konventionelle Implantat-Abformung gemacht (Abb. 16) und dann das erstellte Modell mit der provisorischen Versorgung einartikuliert. Über die provisorische Versorgung fertigt man eine Tiefziehschiene (Abb. 17) zur Umsetzung in Kunststoff (Abb. 18). Ist alles so weit vorbereitet, bekommt der Patient das Provisorium wieder eingesetzt und die definitive Versorgung wird angefertigt. Hierzu wird das Provisorium mit Kunststoffabutments und dem Formteil dupliziert.

  • Abb. 6: Bohrschablone mit verschraubten Modellimplantaten.
  • Abb. 7: Zahnfleischmaske.
  • Abb. 6: Bohrschablone mit verschraubten Modellimplantaten.
  • Abb. 7: Zahnfleischmaske.

  • Abb. 8: Implantatmodell …
  • Abb. 9: … zum Überprüfen einartikuliert.
  • Abb. 8: Implantatmodell …
  • Abb. 9: … zum Überprüfen einartikuliert.

  • Abb. 10: Silikonbiss für die Fixierung der Schablone im Mund.
  • Abb. 11: Bohrschablone im Mund mit Ankern befestigt.
  • Abb. 10: Silikonbiss für die Fixierung der Schablone im Mund.
  • Abb. 11: Bohrschablone im Mund mit Ankern befestigt.

  • Abb. 12: Modell mit provisorischen Abutments.
  • Abb. 13: Modellierte Metallarmierung.
  • Abb. 12: Modell mit provisorischen Abutments.
  • Abb. 13: Modellierte Metallarmierung.

  • Abb. 14: Umgesetzte Metallarmierung.
  • Abb. 15: Provisorische Versorgung vor der Fertigstellung.
  • Abb. 14: Umgesetzte Metallarmierung.
  • Abb. 15: Provisorische Versorgung vor der Fertigstellung.

  • Abb. 16: Abformung der Implantate nach der Einheilphase.
  • Abb. 17: Implantate mit provisorischen Abutments versehen und Formteil der provisorischen Versorgung.
  • Abb. 16: Abformung der Implantate nach der Einheilphase.
  • Abb. 17: Implantate mit provisorischen Abutments versehen und Formteil der provisorischen Versorgung.

  • Abb. 18: Umsetzung in Kunststoff.
  • Abb. 18: Umsetzung in Kunststoff.

 

Die definitive Umsetzung der prothetischen Versorgung – logisch an die 3D-Implantatplanung angeschlossen

Vorgesehen sind in diesem Fall okklusal verschraubte implantatgetragene Zirkoniumdioxid-Brücken im Oberund Unterkiefer mit einzelnen Vollkeramik-Kronen. Das Duplikat aus Kunststoff wird im Bereich des Zahnfleisches und der Zähne ausreichend reduziert (Abb. 19-22) und eingescannt (Abb. 23). Bei diesem Patienten war die optimale Versorgung mit einer Procera Implant Bridge (Nobel Biocare, Kloten/Zürich, Schweiz), aus Zirkoniumdioxid gefertigt, zu erzielen (Abb. 24).

  • Abb. 19: Systematische Reduzierung für das Zahnfleisch.
  • Abb. 20: Reduzierung auf Stumpfgröße.
  • Abb. 19: Systematische Reduzierung für das Zahnfleisch.
  • Abb. 20: Reduzierung auf Stumpfgröße.

  • Abb. 21 u. 22: Kontrolle mittels Vorwall.
  • Abb. 23: Scannen des Gerüstes.
  • Abb. 21 u. 22: Kontrolle mittels Vorwall.
  • Abb. 23: Scannen des Gerüstes.

  • Abb. 24: Zirkoniumdioxid-Brücke.
  • Abb. 24: Zirkoniumdioxid-Brücke.

Die Passung des fertigen Zirkoniumdioxid-Gerüstes wird mit dem Sheffield-Test durch Anziehen der Schrauben überprüft und die Form – wo und falls nötig – korrigiert (Abb. 25). Es folgt die Umsetzung der Verblendung durch Presstechnik (IPS e.max Press; Ivoclar Vivadent, Ellwangen). Dazu werden die Kronen modelliert, gepresst, aufgepasst und koloriert (Abb. 26-30). Hier haben sich die Multi-Presslinge bewährt, da sie sich durch eine ästhetische Farbwirkung und nötige Festigkeit dank ihrer monolithischen Verarbeitung auszeichnen.

  • Abb. 25: Fertiges Gerüst.
  • Abb. 26: Vorbereitet für die Modellation der Press-Kronen.
  • Abb. 25: Fertiges Gerüst.
  • Abb. 26: Vorbereitet für die Modellation der Press-Kronen.

  • Abb. 27: Einzelne Kronen für die Einbettung vorbereitet.
  • Abb. 28: Einbettküvetten nach der Pressung.
  • Abb. 27: Einzelne Kronen für die Einbettung vorbereitet.
  • Abb. 28: Einbettküvetten nach der Pressung.

  • Abb. 29: Die Kronen aufgepasst.
  • Abb. 30: Fertige Kronen auf dem Gerüst.
  • Abb. 29: Die Kronen aufgepasst.
  • Abb. 30: Fertige Kronen auf dem Gerüst.

Dann setzt der Zahntechniker die fertigen Kronen auf und modelliert das Zahnfleisch (Abb. 31). Auch dieses wird im IPS e.max-Pressverfahren umgesetzt (Abb. 32- 34). Abschließend werden die Kronen mit Monobond Plus konditioniert und mit speedCEM (beide Produkte: Ivoclar Vivadent) auf der Zirkoniumdioxid-Brücke verklebt (Abb. 35). Ein überzeugendes, gleichzeitig effizient zu erreichendes Ergebnis (Abb. 36).

  • Abb. 31: In Wachs anmodelliertes Zahnfleisch.
  • Abb. 32: Fertig modellierte Brücke; die Kronen wurden wieder abgenommen.
  • Abb. 31: In Wachs anmodelliertes Zahnfleisch.
  • Abb. 32: Fertig modellierte Brücke; die Kronen wurden wieder abgenommen.

  • Abb. 33: Gerüst für die Pressung vorbereitet.
  • Abb. 34: Zahnfleisch aus IPS e.max angepresst.
  • Abb. 33: Gerüst für die Pressung vorbereitet.
  • Abb. 34: Zahnfleisch aus IPS e.max angepresst.

  • Abb. 35: Fertige Arbeit mit verklebten Kronen auf dem Gerüst.
  • Abb. 36: Die fertige Arbeit im Mund des Patienten. © Dr.Gerhard Kochhan
  • Abb. 35: Fertige Arbeit mit verklebten Kronen auf dem Gerüst.
  • Abb. 36: Die fertige Arbeit im Mund des Patienten. © Dr.Gerhard Kochhan

Fazit

Weniger Sitzungen, kürzere und stressfreiere Behandlungen machen den Eingriff für den Patienten so angenehm wie möglich. Die mit dem Computer simulierte Planung eines oder mehrerer Implantate und die Umsetzung der provisorischen wie auch der definitiven Prothetik geben uns im zahnärztlich-zahntechnischen Team vorhersehbare Ergebnisse und mehr Sicherheit in der Behandlung. Moderne Materialien und technisch fortschrittliche Verarbeitungssysteme führen zu ästhetischen und funktionellen Versorgungen, die so vor wenigen Jahren noch nicht denkbar waren. Die 3D-geplante und schablonengeführte Implantation erfahren wir als eine kaum mehr wegzudenkende Hilfe für das Behandler-Team aus Zahnarzt, Chirurg und Zahntechniker. Schon vor dem chirurgischen Eingriff kann mithilfe dieses Instruments die aus unserer zahntechnischen Sicht ideale Position der Implantate zur angestrebten Prothetik eingebracht werden. Ich freue mich sehr auf die Entwicklungen, die unser Fachgebiet in Zukunft noch weiter modernisieren, nicht nur hinsichtlich der Optimierung unserer Arbeitsabläufe, sondern auch bezüglich der Verbesserung der Versorgung unserer Patienten.

Danksagung

Die Arbeit wurde in Zusammenarbeit mit Oralchirurg Dr. Gerhard Kochhan, Düsseldorf, ausgeführt, bei dem ich mich bedanke.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Jochen Graf

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Jochen Graf


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