Festsitzende Implantatprothetik

Implantatprothetische Versorgung eines zahnlosen Oberkiefers mit einer Zirkoniumdioxid-Restauration

Technologie trifft Handwerk

31.03.2016
aktualisiert am: 19.04.2016

Nach einem Liner- und einem Washbrand.
Nach einem Liner- und einem Washbrand.

Viele Patienten mit zahnlosen Kiefern wünschen sich festsitzende ästhetische Restaurationen. Durch die Kombination aus der Zahnimplantologie und der dentalen CAD/CAM-Technologie kann diesem Bedürfnis Rechnung getragen werden.

Die Umsetzung einer implantatgetragenen Suprakonstruktion im zahnlosen Kiefer kann auf verschiedenen Wegen erfolgen. Je nach Beschaffenheit der Knochensubstanz und der Anzahl der gesetzten Implantate kann ein Patient entweder mit implantatgetragenem herausnehmbarem oder mit festsitzendem Zahnersatz versorgt werden. Bei festsitzendem Zahnersatz gibt es je nach Patientenfall die Alternative zwischen zementiertem und direkt verschraubtem Zahnersatz. Im beschriebenen Fall fiel die Wahl auf eine zementierte Zirkoniumdioxid-Restauration, die im Seitenzahnbereich monolithisch und im Frontzahnbereich in der Cut-back-Technik hergestellt wurde. Für das Gerüst wurde transluzentes Zirkoniumdioxid (Zenostar ® T*) gewählt, für die Verblendung IPS e.max Ceram**. Mit diesen Werkstoffen konnten die Anforderungen an die Festigkeit und die Ästhetik gleichermaßen gut erfüllt werden.

Ausgangssituation

Als sich die Patientin in unserem Dentallabor vorstellte, war ihr zahnloser Oberkiefer mit einer klassischen Totalprothese versorgt worden. Die Frau war mit dem ästhetischen Erscheinen des Zahnersatzes, den funktionellen Gegebenheiten und der hohen Mobilität der Prothese unzufrieden. Es wurde eine DVT vorgenommen. Anhand dieser wurde ein ausreichendes Knochenangebot für die Verankerung von Implantaten diagnostiziert. Obwohl die Platzierung von vier Implantaten zu einer guten Statik für eine herausnehmbare Prothese geführt hatte, wünschte sich die Patientin eine festsitzende vollkeramische Versorgung. In Absprache mit der Patientin sahen wir von einer implantatgetragenen Prothese nach dem „All-on-4“-Konzept ab. Geplant wurde eine festsitzende, auf Implantaten verankerte Brücke. Das Gerüst aus Zirkoniumdioxid sollte im ästhetisch sichtbaren Bereich individuell verblendet werden.

Implantologische Behandlung und therapeutische Phase

  • Abb. 1: Die sieben Implantate im zahnlosen Oberkiefer sollten mit einer festsitzenden Zirkoniumdioxid-Brücke versorgt werden.

  • Abb. 1: Die sieben Implantate im zahnlosen Oberkiefer sollten mit einer festsitzenden Zirkoniumdioxid-Brücke versorgt werden.
Basierend auf der DVT wurden sieben Implantate (Replace CC, Nobel Biocare, Zürich) geplant und inseriert. Es konnte eine ausreichende Primärstabilität von 30 bis 35 Ncm erzielt werden. Während der Einheilphase trug die Patientin die vorhandene Prothese, die mit einem weichen Silikon im Mund unterfüttert worden war. Nach sechsmonatiger Osseointegration zeigte sich ein zufriedenstellendes Ergebnis ohne Anzeichen von Knochenresorption oder Entzündungen. Die Implantate wurden freigelegt und ein Gingivaformer eingebracht. Zwei Wochen später konnte eine Abformung mit der Übertragung der Implantatpositionen genommen und an das Dentallabor geschickt werden. Nach der Modellherstellung wurden die passenden Abutments ausgewählt und so individualisiert, dass eine gemeinsame Einschubrichtung für die Brückenkonstruktion gegeben war (Abb. 1).

 

Die Herstellung des Provisoriums erfolgte über den digitalen Prozess. Das Modell wurde mit einem Zenotec® D800-Laborscanner* eingescannt, die Konstruktion der temporären Brücke erfolgte mit der 3shape Dental Designer-Software (Kopenhagen/Dänemark) und die Fräsbearbeitung in der Zenotec select S2-Fräsmaschine*. Wir entschieden uns für ein PMMA-basiertes Material (Telio® CAD**).

Gerüstherstellung

  • Abb. 2a u. b: Das digitalisierte Modell mit der temporären Versorgung sowie mit den Abutments.

  • Abb. 2a u. b: Das digitalisierte Modell mit der temporären Versorgung sowie mit den Abutments.
Die Patientin war mit der Form und Funktion der temporären Versorgung zufrieden. Diese konnte somit als Basis für das Design der finalen Restauration dienen. Die während der Tragezeit entstandenen natürlichen Abrasionen sollten bei der definitiven Restauration berücksichtigt werden. Im nächsten Schritt wurde in der Zahnarztpraxis die Situation konventionell mit Abformmaterial abgeformt. Im Labor wurde ein Modell mit Gingivamaske erstellt und eingescannt. Zuerst wurde das Arbeitsmodell mit der temporären Brücke digitalisiert. Im nächsten Schritt erstellten wir Scans von dem Modell mit den Abutments, des Gegenkiefermodells und des Bissregistrats. Abschließend wurden die Abutments einzeln eingescannt, da die Abutmentschultern subgingival lagen und durch den Modellscan nicht präzise genug erfasst werden konnten (Abb. 2a u. b).

CAD-Konstruktion

Zuerst wurde die Position des digitalisierten Modells in der Designsoftware nach der gemeinsamen Einschubrichtung der Abutments festgelegt. Im zweiten Schritt wurde der Verlauf der Abutmentschultern, die die „Präparationsgrenzen“ der Restauration darstellten, angezeichnet und die Dicke des Zementspaltes definiert. In diesem Fall entschieden wir uns für einen Zementspalt von 0,2 mm und eine Zementspalterweiterung von 0,4 mm. Die Stärke des Zementspaltes am marginalen Rand wurde auf 0,1 mm eingestellt. Diese Parameter führen erfahrungsgemäß zu einer ausgezeichneten Passung der Restauration auf dem Modell und im Mund des Patienten, sodass ein nachträgliches Aufpassen nicht notwendig ist. Abschließend wurde das Design der Restauration nochmals entsprechend der individuellen Designparameter überprüft. Bei Unterschreitung der für das Material hinterlegten Mindestwandstärken gibt die Software Warnhinweise aus und ermöglicht eine automatisierte Korrektur des Designs.

  • Abb. 3a u. b: Zunächst erfolgte eine vollanatomische Konstruktion. Ausgehend davon wurde im ästhetisch sichtbaren Bereich ein Cut-back vorgenommen.

  • Abb. 3a u. b: Zunächst erfolgte eine vollanatomische Konstruktion. Ausgehend davon wurde im ästhetisch sichtbaren Bereich ein Cut-back vorgenommen.
Das Design der permanenten Versorgung wurde auf Basis der vollanatomischen Gestaltung des Langzeitprovisoriums erstellt. Die vollanatomische Form der Zähne 13 bis 23 wurde im vestibulären Bereich um 0,9 mm reduziert, um Platz für eine Teilverblendung zu schaffen (Abb. 3a u. b). Die Inzisalkante wurde vollanatomisch belassen, da in diesem Bereich zahlreiche funktionelle Bewegungen verlaufen. Die vollanatomische Form der Seitenzähne sowie die Palatinalflächen der Frontzähne blieben erhalten, um ein Maximum an Festigkeit der Restauration sicherzustellen. An dieser Stelle bestand die Gefahr, dass das Abutment grau durchschimmern würde. Aus diesem Grund sollte ein transluzentes Zirkoniumdioxid verwendet werden. Die Schichtstärke schien ausreichend, um die Abutments zu maskieren.

Fräsbearbeitung

Das fertige CAD-Design, das ein einfaches Kronengerüst in 18.000 bis 20.000 Koordinaten unterteilt und eine harmonische Oberflächenstruktur und einen perfekten Randschluss generiert, wurde in die CAMEinheit transferiert. Die von uns verwendete CAM-Version V3 kann optional verschiedene Ausgabe-Formate generieren. Wir bevorzugen das Zenocam® 3.2-Format*, das – im Gegensatz zum offenen STL-Datensatz – Informationen über den definierten Zementspalt, die Implantatachsen und die Restaurationsränder liefert.

Mit diesen Informationen kalkuliert die CAM-Software Fräsparameter, die zwischen den verschiedenen Bereichen der Restauration unterscheidet. Dadurch werden beispielsweise beim Fräsen der Randbereiche die Drehzahl, die Zustellung und der Vorschub des Fräsers reduziert, was ein Ausbrechen oder Splittern dünner Kronenränder verhindert. So können selbst hauchdünne zervikale Ränder mit einer Stärke von bis zu 0,1 mm realisiert werden, die nach dem Sintern fast nicht mehr nachbearbeitet werden müssen. In weniger sensiblen Bereichen wird mit einer höheren Geschwindigkeit gefräst. Danach wählten wir die Frässtrategie. In diesem Fall wurde für die Brücke eine Frässtrategie gewählt, bei der Fräser mit 2,5 mm, 1,0 mm und 0,7 mm eingesetzt wurden. Die Option auf den 0,3-mm-Fräser wurde nicht gezogen, da dieser für diese Restauration nicht benötigt wurde.

Es folgte die Positionierung des Objektes in der virtuellen Zenostar®-Disc (Abb. 4). Wir entschieden uns für das transluzente Zirkoniumdioxid Zenostar T* in der voreingefärbten Variante mit der Farbbezeichung T sun*, da die Seitenzähne in den Bereichen 14 bis 16 und 24 bis 26 aus monolithischem Zirkoniumdioxid hergestellt werden sollten. Der warme, leicht rötliche Farbton liegt sehr nahe an der ausgewählten Zahnfarbe und ermöglicht eine effiziente und reproduzierbare Nachbildung der A-D-Zahnfarben. Dann wurde eine Sinterstutzstruktur designt, die ein Sintern der Restauration im Programat® S1-Sinterofen** in aufrechter Position ermöglicht. Dieser Sinterrahmen ermöglicht ein verzugsarmes Sintern und eine sehr hohe Passgenauigkeit langspanniger Restaurationen. Danach erfolgte die automatisierte Berechnung der Fräsdatei, die nur knapp drei Minuten dauerte. Dann wurde der Fräsvorgang gestartet. Für das Fräsen diente die Zenotec select S2-Fräseinheit* mit 8-fach-Disc-Wechsler und 5-Achs-Bearbeitung. Die hohe Präzision der Fräsmaschine ließ sich am ausgezeichneten Fräsergebnis der Okklusal- und der Palatinalfläche sowie der Inzisalkante erkennen (Abb. 5).

  • Abb. 4: Nesting des Brückengerüstes in der CAM-Software.
  • Abb. 5: Nach dem Fräsen: Die hohe Präzision wird u. a. an der ausgezeichneten Umsetzung (okklusal, inzisal) deutlich.
  • Abb. 4: Nesting des Brückengerüstes in der CAM-Software.
  • Abb. 5: Nach dem Fräsen: Die hohe Präzision wird u. a. an der ausgezeichneten Umsetzung (okklusal, inzisal) deutlich.

Gerüsteinfärbung

Nach dem Fräsen wurde die Restauration mit der Sinterstutzstruktur aus der Disc herausgetrennt. Im nächsten Schritt erfolgte die individuelle Farbgebung der ungesinterten Brücke über die Infiltration. Hierfür stehen mit Zenostar Color Zr Liquids* spezielle Einfärbeflüssigkeiten zur Verfügung. Gewählt werden kann zwischen den Zahnfarben des A-D-Farbrings. Für eine zusätzliche Individualisierung stehen weitere fünf Effektfarben zur Verfügung. Wir verwendeten Zenostar Color Zr* A2, A3 und die Effektfarbe grey-violet. Um die Einfärbung mit einzelnen Liquids während des Aufpinselns sichtbar zu machen, wurde das nahezu farblose Liquid mit Markierfarben (Zenostar VisualiZr*) eingefärbt. Zunächst wurden die Kroneninnenseiten und die Basalflache infiltriert; danach ca. 1 mm des zervikalen Randes und die Fissuren sowie der zentrale Bereich der Palatinalfläche. Dafür wurde die Farbe Zenostar Color Zr A3* verwendet, die mit gelber Zenostar VisualiZr-Farbe* eingefärbt wurde (Abb. 6). Danach färbten wir den Dentinbereich der Kronen bis zum inzisalen Drittel mit A2 ein, das mit roter VisualiZr-Farbe eingefärbt wurde. Der inzisale Bereich der Frontzähne und die Hocker der Seitenzähne wurden mit einer verdünnten Version der Effektfarbe grey-violet und dem Zenotec Optimizer-Liquid* individualisiert. Als Markierungsfarbe diente dafür das blaue VisualiZr-Liquid (Abb. 7).

  • Abb. 6: Einfärben der Kroneninnen- und der Basalflächen.
  • Abb. 7: Das eingefärbte Gerüst vor dem Sintern.
  • Abb. 6: Einfärben der Kroneninnen- und der Basalflächen.
  • Abb. 7: Das eingefärbte Gerüst vor dem Sintern.

  • Abb. 8: Nach dem Sintern: Fließender Farbverlauf und eine perfekte farbliche Basis für die Fertigstellung der Brücke.
  • Abb. 9: Die Simulation der Verblendgrundlage zeigt die Gegenüberstellung eines weißen, opaken Zirkoniumdioxids zum Gerüst aus Zenostar Zr.
  • Abb. 8: Nach dem Sintern: Fließender Farbverlauf und eine perfekte farbliche Basis für die Fertigstellung der Brücke.
  • Abb. 9: Die Simulation der Verblendgrundlage zeigt die Gegenüberstellung eines weißen, opaken Zirkoniumdioxids zum Gerüst aus Zenostar Zr.

Wichtig ist, für jede Farbe einen separaten Pinsel zu verwenden. Nach einer zweistündigen Trocknungsphase wurde die Restauration im Sinterofen Programat S1** gesintert. Die Passung nach dem Sintern war – ohne die Innenflächen der Krone nachbearbeiten zu müssen – perfekt. Jetzt waren bereits die ästhetischen Vorteile des transluzenten Zirkoniumdioxids erkennbar. Dank der Färbeliquids konnten der Zervikal- und der Dentinbereich des Gerüstes schon akzentuiert werden. Der Inzisalbereich schimmerte leicht graulich-transparent, was die nachfolgende Schichtung vereinfachen sollte. Abbildung 8 visualisiert den fließenden Farbverlauf. Die Simulation auf Abbildung 9 zeigt, wie schwierig es gewesen wäre, die gewünschte Zahnfarbe mit einem weißen opaken Zirkoniumdioxid nachzubilden. Zudem zeigte sich, dass die Titanabutments trotz der hohen Transluzenz des Zirkoniumdioxides nicht durch das Gerüst schimmern.

Individuelle Gerüstveredelung

Ein optimales ästhetisches Ergebnis kann nur erzielt werden, wenn ideale lichtoptische Eigenschaften der Restauration gegeben sind. Dazu gehören die Kontrolle des Helligkeitswertes, eine ausreichende Farbsättigung und Transluzenz sowie eine Minimierung der Lichtreflexion. Werden diese Parameter nicht erfüllt, kann das Ergebnis auch nach der Verblendung mit Keramik nicht zufriedenstellend sein. Die Folge wäre eine Restauration, die auf dem Modell gut aussieht, im Mund aber in der Regel zu hell wirkt.

Frontzahnbereich

Die erste Maßnahme zur Kontrolle der Lichtreflektion ist das Einfärben des Zirkoniumdioxids vor dem Sintern. Der zweite Schritt ist die Applikation eines Liners. Für die Verblendung der Brücke kam IPSR e.max Ceram** zur Anwendung. Das Gerüst hatte bereits eine schöne Grundfarbe. Daher trugen wir eine Mischung aus IPS e.max Ceram ZirLiner Clear** und Incisal** (70:30) auf. Der ZirLiner Incisal reduziert die Lichtreflexion des Zirkoniumdioxids; alternativ kann Liner 4 verwendet werden. Zum Anmischen diente das IPS e.max Ceram ZirLinerBuild-up-Liquid**, das eine angenehme Konsistenz und einen gleichmäßigen Auftrag sicherstellt. Das Ergebnis nach dem Brennen war eine homogene Oberfläche bei einem adäquaten Fluoreszenzgrad.

Bei großen Restaurationen wenden wir für den Wash- Brand anstelle der Streutechnik die Schichttechnik an. Mit der Schichttechnik werden höhere Haftwerte und eine bessere Lichtwechselwirkung erreicht (Washbrand: Deep Dentin A2, A1 DA2, A1 undT-Neutral, Abb. 10). Die individuelle Verblendung der vestibulären Bereiche gestaltete sich einfach. Die Zahnform war definiert, und das Gerüst diente als farbgebende Basis (Verblendung: Dentin A2, A1, T-Neutral, OE1, OE2, I1, Abb. 11). Nach dem Brand waren der Helligkeitswert, die Farbsättigung und die Lichtreflexion wie gewünscht. Die Farbwirkung der Restauration verhält sich im intensiven Licht, bei normalen Lichtverhältnissen und im Schatten identisch und passt zu der gewählten A-D-Zahnfarbe.

  • Abb. 10: Nach einem Liner- und einem Washbrand erfolgt …
  • Abb. 11: … die individuelle Verblendung der vestibulären Anteile im Frontzahnbereich.
  • Abb. 10: Nach einem Liner- und einem Washbrand erfolgt …
  • Abb. 11: … die individuelle Verblendung der vestibulären Anteile im Frontzahnbereich.

Glasur der monolithischen Bereiche

Das Einfärben der monolithischen Anteile (Shades, Stains) erfolgte bereits vor dem Dentinbrand. Wir haben die Applikation dünner, „weicher“ Farbschichten fortgesetzt und für den Glanzbrand IPS e.max Glaze Fluo** aufgetragen.

Fertigstellung der Restauration

Nach dem finalen Brand zeigte sich eine harmonische Farbgebung. Die Brücke erfüllte alle funktionellen und ästhetischen Kriterien. Die Farbe der monolithischen Anteile wirkte nicht heller als jene der verblendeten Anteile (Abb. 12). Abschließend polierten wir die Brücke und prüften die Voraussetzungen für eine optimale Mundhygiene. Um die hervorragende Biokompatibilität von Zirkoniumdioxid nicht zu beeinträchtigen und um eine unerwünschte Abrasion im Gegenkiefer zu vermeiden, sind glatte Oberflächen unabdingbar. Nach einer letzten Kontrolle konnte die Restauration der Praxis übergeben werden (Abb. 13).

  • Abb. 12: Nach dem finalen Brand: Die Farbe der monolithischen Anteile wirkte nicht heller als die der verblendeten Anteile.
  • Abb. 13: Die fertige Brücke präsentiert sich mit einer harmonischen Farbgebung und einer homogenen Oberfläche.
  • Abb. 12: Nach dem finalen Brand: Die Farbe der monolithischen Anteile wirkte nicht heller als die der verblendeten Anteile.
  • Abb. 13: Die fertige Brücke präsentiert sich mit einer harmonischen Farbgebung und einer homogenen Oberfläche.

  • Abb. 14 u. 15: Die zementierte Brücke wirkt natürlich schön und stimmt die Patientin funktionell sowie ästhetisch sehr zufrieden.
  • Abb. 14 u. 15: Die zementierte Brücke wirkt natürlich schön und stimmt die Patientin funktionell sowie ästhetisch sehr zufrieden.

Fazit

Die Brücke wurde nach den entsprechenden Vorbereitungen zementiert. Die keramische Restauration wirkt im Mund dreidimensional. Ohne jegliche Schichtung zeigen die Seitenzähne eine natürliche Farbtiefe. Die Frontzähne überzeugen mit einem lebendigen internen Farbspiel und einer natürlich warmen Transluzenz (Abb. 14). Die Kombination von moderner Frästechnologie und qualitativ hochwertiger Verblendkeramik unterstützt das effiziente Erreichen eines sicheren, schönen und dauerhaften Behandlungsergebnisses. Eine glückliche Patientin mit einem wunderbar natürlichen Lächeln ist das Ziel eines prothetischen Behandlungsteams (Abb. 15)!

Danksagung

Ich bedanke mich bei meinen Assistentinnen.

Erstveröffentlichung in Reflect 3/15:16-19. 

* Produkt der Firma Wieland Dental, Pforzheim
** Produkt der Firma Ivoclar Vivadent, Ellwangen

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZT Velimir Žujic - Dr. Dario Žujic - ZT Dragan Stolica

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZT Velimir Žujic , Dr. Dario Žujic , ZT Dragan Stolica