Festsitzende Implantatprothetik

Meine Herangehensweise, um den digitalen Prozess einzurichten

Teil 2: Implantate digital versorgen – ist doch alles „ganz easy“ … oder?

Gedrucktes Modell (Formlabs) mit definitiver Krone.
Gedrucktes Modell (Formlabs) mit definitiver Krone.

Im ersten Teil (Link siehe unten) war es ZTM Petra Streifeneder-Mengele wichtig gewesen, über die Voraussetzungen für den Einstieg ins „Volldigitale“ nachzudenken, wie es Datenerfassung und Datenübertragung sind. Im Folgenden bespricht die Autorin, worum es geht, wenn man aus den verschiedenen Komponenten einen abgestimmten Prozess formen will.

Meine Zielvorgabe war, digitale Implantatversorgungen eins zu eins in einer vergleichbaren Qualität gegenüber dem analogen Verfahren herzustellen – wenn möglich, mit zusätzlichen Vorteilen oder einer verbesserten Ergebnisqualität. Dabei war auch die Frage zu klären, was der Stand der Technik in unserem Labor alles möglich macht und wo die Limits liegen.

Die wichtigste Aufgabe bestand nun darin, einen abgestimmten Prozess zu generieren. Das Einbinden der verschiedensten Elemente fängt beim Implantatsystem, den Scanpfosten und Laboranalogen an, geht weiter über die Modellherstellung sowie die Softwarelösungen und den Datentransfer und führt hin zu den Möglichkeiten bei der Herstellung von individuellen Abutments und deren Versorgung mit den diversen Werkstoff- und Kronenarten.

Da ich als gewerbliches Dentallabor mit mehreren Behandlern und Intraoralscannern sowie unterschiedlichen Implantatsystemen konfrontiert bin, konnte es keine einfache Standardlösung geben. Um womöglich später auftretende Schwierigkeiten bereits im Vorfeld erkennen zu können, ging ich nun systematisch vor und erstellte eine Bestandsaufnahme mit einer Art „Backward-Planning“.

Daraus ergab sich die Beantwortung folgender Fragen:

  • Wie soll das Ergebnis bezüglich Versorgungsart und Materialwahl aussehen?
  • Welche Implantatsysteme werden versorgt – und soll oder kann alles „original“ vom Hersteller sein?
  • Welche Hardware und Software stehen zur Verfügung und müssen aufeinander abgestimmt werden?
  • Wo und inwieweit bestehen bereits validierte Abläufe und Kooperationen?
  • Sind neue Investitionen notwendig – und wenn ja, welche sind sinnvoll?
  • Was kann ich als Labor „inhouse“ fertigen und was muss oder will ich „outsourcen“?
  • Was ändert sich bei den Abläufen gegenüber dem analogen Verfahren?
  • Wo liegen mögliche „Stolpersteine“ und Fehlerquellen? (Dazu im 3. Teil mehr.)

Was soll am Ende herauskommen?

Der digitale Workflow wird wesentlich durch das gewünschte Ergebnis bestimmt, sodass man – wie bei analog versorgten Implantaten auch – den Patientenfall rückwärts planen muss.

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    © Streifeneder-Mengele

Abbildung 19 zeigt von links nach rechts beispielhaft Möglichkeiten der digitalen Einzelzahnversorgung; hier muss im Vorfeld entschieden werden:

1. Okklusal verschraubte monolithische Zirkoniumdioxidkrone (nach dem Sinterbrand, noch unbearbeitet) auf einer nt-trading TiBase für Astra EV.

2. Gefräste und okklusal verschraubte monolithische Celtra Duo-Krone (Dentsply Sirona) auf Original-Standard-Titanklebebasis für Astra EV (Dentsply Sirona).

3. Gepresste und okklusal verschraubte monolithische e.max-Krone (Ivoclar Vivadent) auf Original-Standard-Titanklebebasis (Camlog).

4. Okklusal verschraubte monolithische Zirkoniumdioxidkrone auf individuell hergestellter Klebebasis (Atlantis, Dentsply Sirona).


Entgegen der Meinung, dass die neuen digitalen Technologien die Menschen entfremden, kann die digitale Implantologie eine intensivere Zusammenarbeit und Kommunikation aller Beteiligten sogar eher fördern. Verbunden mit strukturierten Abläufen und einer abgestimmten Schnittstellenkoordination liegt der Erfolg in der Teamarbeit – dann klappt’s auch digital!

Schnittstellenkoordination zwischen Praxis und Labor

Im bisherigen analogen Verfahren sind wir wie folgt vorgegangen:

  • Erhält das Dentallabor zum Beispiel eine Alginatabformung mit reponierbaren Implantatpfosten, wird dem Zahntechniker schnell klar, dass er darauf keine spannungsfreie mehrgliedrige Brücke anfertigen kann. Er wird also zusammen mit dem Behandler ein geeignetes Abformmaterial und Verfahren wählen, um ein passendes Ergebnis zu erhalten (Abb. 20 u. 21). Nach Erhalt der Abformung erfolgt der weitere Fertigungsprozess individuell im Labor, je nach der gewünschten Versorgungsform. Es stehen hierfür (fast) alle Möglichkeiten offen, sofern diese nicht durch die Implantatpositionen limitiert sind.
  • Man kann die Originalteile der Hersteller verwenden oder auf Alternativen ausweichen und sowohl individuell hergestellte als auch Standardabutments einsetzen. Es ist möglich, die Entscheidung darüber erst nach der Modellherstellung und der Anfertigung eines Wax-up zu treffen – und so geschieht es auch oftmals.
  • Die Herstellung der Versorgung ist unabhängig von der Abformmethode (vgl. Abb. 20 u. 21) – jedoch hängt die Gestaltung der Kronen sehr vom Abutmentdesign ab. Sollten sich noch Änderungen während der Fertigung ergeben – z.B. wenn jetzt eine zementiere Lösung statt einer verschraubten realisiert werden soll –, ist dies jederzeit ohne Probleme möglich.
  • Auf einem Gips-Implantatmodell kann man weiterhin analog arbeiten oder dieses kann mithilfe eines Laborscanners digitalisiert werden.
    • Abb. 20 u. 21: Unterschiedliche analoge Abformpfosten, oben für die Repositionsabformung, unten für die offene Löffeltechnik (Astra EV/Dentsply Sirona). Je nach Abformtechnik gibt es große Passungsunterschiede.
    • Abb. 22–25: Beispiele verschiedener Scanpfosten – sie bestimmen den Datenweg, den es zu nehmen gilt. Nach meiner Erfahrung besitzt jedes System seine Vor- und Nachteile. Von links nach rechts: IO FLO für Atlantis (Dentsply Sirona); ScanPost für Ceres (Dentsply Sirona); Scanbody (nt-trading); Camlog (BioHorizons).
    • Abb. 20 u. 21: Unterschiedliche analoge Abformpfosten, oben für die Repositionsabformung, unten für die offene Löffeltechnik (Astra EV/Dentsply Sirona). Je nach Abformtechnik gibt es große Passungsunterschiede.
    • Abb. 22–25: Beispiele verschiedener Scanpfosten – sie bestimmen den Datenweg, den es zu nehmen gilt. Nach meiner Erfahrung besitzt jedes System seine Vor- und Nachteile. Von links nach rechts: IO FLO für Atlantis (Dentsply Sirona); ScanPost für Ceres (Dentsply Sirona); Scanbody (nt-trading); Camlog (BioHorizons).

Digital ändert sich so manches – dies stellt Herausforderungen dar:

  • Erhält das Labor nun einen Scan-Datensatz, ist die Qualität der Abformung kaum oder nicht mehr erkennbar, vor allem, wenn durch die Praxissoftware die Daten noch „interpoliert“ wurden (vgl. im 1. Teil dieses Beitrags).
  • Digital haben wir es nur noch mit Punktewolken, Dreiecksfacetten und verschiedenen Übergabedateien zu tun (siehe ebenfalls im 1. Teil); dies löst die konkrete Anschauung ab. Wir können unserer Vorstellung aber auf die Sprünge helfen: Letztendlich bedeutet es nichts anderes als die digitale Version von Expansion und Kontraktion von Abformmaterialien, Gipsen, Wachsen und Einbettmassen, die es aufeinander abzustimmen gilt. Der entscheidende Unterschied liegt in der jetzt nötigen Beschäftigung mit der Software, insbesondere mit den Übergabe-Formaten der jeweiligen Software. Damit ist man sehr oft vom Hersteller abhängig und muss sich nach dessen Prozessmöglichkeiten richten. Dies ist vor allem der Fall, wenn man mit Originalteilen des jeweiligen Implantatsystems arbeiten möchte.
  • Bei bestimmten Übergabe-Dateiformaten hat das Labor also keine Wahlmöglichkeiten mehr beim Einsatz von Fremdsoftware. Das kann unter Umständen dazu führen, sich dementsprechende Software kaufen zu müssen – oder den Kunden nicht bedienen zu können.
  • Auch ist nicht jede analoge Versorgungsart so ohne Weiteres eins zu eins digital umsetzbar – das Stichwort wieder: Übergabe-Dateiformate! Es kann erforderlich sein, in Zukunft andere Versorgungsarten und Werkstoffe als bisher gewohnt einsetzen zu müssen. Dabei stellt sich die Frage: Welche Kompromisse kann und will ich dann eingehen?
  • Ein weiterer Punkt: die Abstimmung der Hardware – die sogenannte „Validierung“. Statt eines Vorwärmofens, Pressofens oder Gussgerätes sind es jetzt Scanner, 3D-Drucker und Fräsmaschine, die wir kennen und bedienen müssen. Nachdem jedes dieser digitalen Geräte mit einer eigenen internen Übergabe-Datei arbeitet, müssen auch diese zusammenpassen und abgestimmt werden, damit alles reibungslos funktioniert.
  • Das Wichtigste noch zum Schluss: Der Scanpfosten (Abb. 22–25) bestimmt die „Marschrichtung“ der Versorgung – dies kann sehr hinderlich werden! Vor allem beim späteren „Umswitchen“ in eine andere Versorgungsform kann dies zu Problemen führen, wenn sich herausstellen sollte, dass die ursprüngliche Planung überdacht werden muss. Nicht nur die Versorgungsform, auch der Herstellungsweg eines Abutments wird durch den Scanbody festgelegt, ob wir nun in eigener Herstellung handeln, z. B. mit sogenannten Prefab- oder Preform-Abutments, uns an ein Fräszentrum wenden oder mit dem Original-Implantathersteller zusammenarbeiten. Beispiele dazu: Wenn man ein Original Camlog-Abutment von der Firma Camlog/BioHorizons gefräst haben möchte, geht das nur, wenn man den Original-Scanpfosten von Camlog verwendet. Genauso verhält es sich auch mit Atlantis-Abutments der Firma Dentsply Sirona: Nur mit dem Atlantis IO FLO oder dem Elos Accurate Scanbody (hier der Firma Elos Medtech) kann man ein Originalteil der Firma auf direktem, digitalem Weg bestellen. Verwendet man dagegen einen nt-trading-Pfosten, kann man damit selbst ein Abutment designen und selbst fräsen oder es bei nt-trading anfertigen lassen. Konkret bedeutet das: Wenn ursprünglich ein Atlantis GoldHue-Abutment geplant ist, der Behandler aber einen nt-trading-Scanpfosten verwendet, kann man mit diesem Datensatz das Atlantis-Abutment nicht mehr bestellen. Neu ist uns das Phänomen nicht: Denn jeder erfahrene Zahntechniker weiß von seinem konventionellen Arbeiten her: Dieselbe Einbettmasse, mit derselben Flüssigkeit angemischt, bringt in verschiedenen Vorwärmöfen jeweils andere Ergebnisse hervor! In der digitalen Welt geht es vergleichsweise nicht anders zu: Nur wenn alle Parameter gut zusammenspielen, klappt es auch mit der Verarbeitung der digitalen Abformung! Allerdings ist man in der digitalen Welt abhängiger von der Industrie … und den Rechnern mit der Software.

Nun heißt es recherchieren, recherchieren, recherchieren

Nachdem für die Zusammenarbeit mit der Praxis die ersten Fragen dessen geklärt waren, wohin und wie „die Reise“ gehen soll (Abb. 26–28), begann für uns das Recherchieren. Das bleibt leider keinem Zahntechniker erspart, der so weit wie möglich herstellerunabhängig seinen eigenen digitalen Weg gehen möchte. Zusammen mit meinem Mann verbrachte ich viel Zeit mit Telefonaten und Gesprächen mit den jeweiligen Herstellern, um zu erfahren, welche Lösungen aktuell angeboten wurden. In diesem Bereich sollte man regelmäßig am „Ball“ bleiben, da sich die Firmen ständig weiterentwickeln.

  • Abb. 26–28: Bereits im Vorfeld muss klar bestimmt werden, wie und wo das Abutment gefertigt werden soll. Dies im Nachhinein festzulegen, kann für den digitalen
Ablauf Probleme aufwerfen. Bestimmte Abutments können nur innerhalb eines bestimmten Prozesses produziert werden. In der digitalen Welt bilden Scanpfosten
zusammen mit dem Modell-Analog und einem individuellen Abutment eine Einheit, da sie durch Datensätze miteinander verknüpft sind. Die dargestellten Beispiele von links nach rechts: individuell gefräste Abutments von Atlantis und Camlog sowie eine Zirkoniumdioxidkrone auf einer Standard-Titan-Klebebasis.

  • Abb. 26–28: Bereits im Vorfeld muss klar bestimmt werden, wie und wo das Abutment gefertigt werden soll. Dies im Nachhinein festzulegen, kann für den digitalen Ablauf Probleme aufwerfen. Bestimmte Abutments können nur innerhalb eines bestimmten Prozesses produziert werden. In der digitalen Welt bilden Scanpfosten zusammen mit dem Modell-Analog und einem individuellen Abutment eine Einheit, da sie durch Datensätze miteinander verknüpft sind. Die dargestellten Beispiele von links nach rechts: individuell gefräste Abutments von Atlantis und Camlog sowie eine Zirkoniumdioxidkrone auf einer Standard-Titan-Klebebasis.
    © Originalbilder der jeweiligen Hersteller

Zum Schluss hatten wir einen theoretischen Plan und konnten mit der praktischen Umsetzung beginnen. Noch ein kleiner Trost für alle Kollegen, wenn sie sich an die Arbeit machen: Teilweise durchschritten wir das Tal der Tränen, als wir unser Motto: „Geht nicht, gibt’s nicht – wir finden eine Lösung für alles!“ dabei ab und zu revidieren mussten. Aber trotz aller Hindernisse: Unser Ehrgeiz blieb geweckt, Lösungen zu finden und das Beste aus allem herauszuholen! Und am Ende freut man sich, wenn man sich einen Weg erarbeitet hat und die ersten Erfolge sichtbar werden.

Mein Tipp lautet ganz klar: Anfangs sollte man kleine Brötchen backen und sich nicht zu viel aufbürden wollen! Beginnen Sie mit einer Einzelkrone, die ohne Probleme zu versorgen ist, und stellen Sie damit Ihre Abläufe und Parameter ein bzw. erproben diese. Danach kann man sich schrittweise an größere Versorgungen wagen. So manche Behandler kommen auf die Idee, zu Beginn „Grenzfälle“ versorgen zu wollen, weil sie der Meinung sind, gerade dort sei die digitale Technik perfekt geeignet.

Zum Beispiel denken sie dies bei Patienten mit eingeschränkter Mundöffnung. Aber es ist so wie in der analogen Welt: Ich muss erst ein System beherrschen, damit ich auch die schwierigen Fälle meistern kann. „Learning by Error“ macht echt keinen Spaß und sollte vermieden werden!

Anforderungen und Arbeitsabläufe unter einen „zahntechnischen Hut“ bringen

Wir haben zehn Anforderungsbereiche für das digitale Arbeiten in unserem Labor ausgemacht. Diese müssen alle unter einen Hut:

  1. Versorgungsarten Einzelkronen und kleine Brücken, sowohl als reine Implantatversorgungen als auch zusammen mit natürlichen Zähnen („Hybridlösungen“) bis hin zu größeren Teleskop- und Brückenarbeiten (Abb. 29).
  2. Abutment- und Kronenmaterial: Die Abutments (Abb. 30–33) sollen nach wie vor individuell gefräst hergestellt werden. In meinem Labor haben sich hierfür die Atlantis-Abutments oder Atlantis-Suprastrukturen von Dentsply Sirona seit fast sieben Jahren bewährt. Seit 2013 verwende ich deshalb so gut wie keine Standardabutments mehr, außer in Ausnahmefällen oder bei der Verwendung von Standard-Titan-Klebebasen. Kronen und Brücken werden je nach Fall zementiert oder verschraubt, mit Keramik oder Komposit verblendet oder monolithisch aus Presskeramik oder gefrästem Zirkoniumdioxid hergestellt. Klassische VMK-Versorgungen mit verblendetem Edelmetall oder EMF-Gerüsten sind ebenfalls gefordert
    • Abb. 29: Ein Großteil unserer bisher analog gelösten Fälle besteht aus gemischten Einzelzahnversorgungen mit Implantaten und natürlichen Zähnen und sind somit Hybridlösungen.
    • Abb. 30: Verschiedene Datenübertragungswege sind möglich. Praktisch ist der direkte „Upload“ des Scandatensatzes ohne weitere Umwege (z. B. Atlantis von Dentsply Sirona, dies ist allerdings nur mit den IO FLO der Firma möglich).
    • Abb. 29: Ein Großteil unserer bisher analog gelösten Fälle besteht aus gemischten Einzelzahnversorgungen mit Implantaten und natürlichen Zähnen und sind somit Hybridlösungen.
    • Abb. 30: Verschiedene Datenübertragungswege sind möglich. Praktisch ist der direkte „Upload“ des Scandatensatzes ohne weitere Umwege (z. B. Atlantis von Dentsply Sirona, dies ist allerdings nur mit den IO FLO der Firma möglich).

    • Abb. 31: Weiteres Beispiel: Export eines Datensatzes (meistens im STL-Format) eines selbst konstruierten Abutments aus der 3Shape-Software an das Fräszentrum.
    • Abb. 32: Designvorschlag von Atlantis nach dem direkten Upload. Dies harmoniert allerdings nicht immer mit meiner Vorstellung einer Kronenkonstruktion. Aber dieses Design kann noch vom Zahntechniker individuell angepasst werden.
Der Vorteil für weniger erfahrene Kollegen liegt darin, bereits eine gute „Grundlage“ für ein individuelles Abutment zu haben.
    • Abb. 31: Weiteres Beispiel: Export eines Datensatzes (meistens im STL-Format) eines selbst konstruierten Abutments aus der 3Shape-Software an das Fräszentrum.
    • Abb. 32: Designvorschlag von Atlantis nach dem direkten Upload. Dies harmoniert allerdings nicht immer mit meiner Vorstellung einer Kronenkonstruktion. Aber dieses Design kann noch vom Zahntechniker individuell angepasst werden. Der Vorteil für weniger erfahrene Kollegen liegt darin, bereits eine gute „Grundlage“ für ein individuelles Abutment zu haben.

    • Abb. 34 u. 35: Für sehr empfehlenswert halten wir die Modellherstellung von 3D Medical Print. Hier das Beispiel einer gemischten Abutment-/Stumpf-Situation mit
einer Haltevorrichtung von 3Shape.
    • Abb. 34 u. 35: Für sehr empfehlenswert halten wir die Modellherstellung von 3D Medical Print. Hier das Beispiel einer gemischten Abutment-/Stumpf-Situation mit einer Haltevorrichtung von 3Shape.

  3. In unserem Labor zu versorgende Implantatsysteme Astra EV, Xive und Ankylos (Dentsply Sirona), Zimmer Tapered Screw-Vent (Zimmer Biomet), Straumann Standard Plus und Bone Level (Straumann) sowie Camlog und Conelog (Camlog BioHorizons). Die Implantation erfolgt durch unterschiedliche chirurgische Praxen und Behandler.
  4. Intraoralscanner: In den Praxen unserer Kunden kommen zum Einsatz: True Definition (3M), Primescan und Omnicam (Dentsply Sirona), Trios (3Shape).
  5. Zu integrierende Hard- und Software-Komponenten: (Modellscanner), die bei uns schon vorhanden sind, Scanner E3 von 3Shape; CAD-Software: 3Shape und Inlab (Dentsply Sirona); CAM-Software: Inlab.
  6. Inhouse-Fräsen: InLab MC X5 von Dentsply Sirona.
  7. Outsourcing-Fräszentren: Fräsen von Edelmetall-Kronen und Brückengerüsten (C.HAFNER), Lasersintern von edelmetallfreien Kronen und Brückengerüsten (EOS Sintermetall, bei Prünte), Edelmetalllegierungen im Einmalverguss sowie das Fräsen von EM- und EMF-Kronen und Brückengerüsten (Teamziereis).
  8. Scanpfosten und Modellanaloge: IO FLO von Atlantis in Verbindung mit Elos-Analogen, nt-trading-Scanbodys und DIM-Analoge, vereinzelt Original-Scanpfosten der Implantathersteller in Verbindung mit 3Shape oder InLab beim Cerec-System von Dentsply Sirona (ScanPost). Die Print-Elos-Analoge, die wir für die Atlantis-Abutments benötigen, haben eine sehr gute Außengeometrie (allerdings nur die PMA-Serie) und sind als DME-Bibliothek für 3Shape verfügbar.
  9. Abutments: Atlantis-Abutments und Suprastrukturen (Dentsply Sirona), Titan-Klebebasen von den Original-Herstellern oder nt-trading. In Ausnahmefällen: „inhouse“ gefräste Preface-Abutments (Medentika).
  10. Die Modellherstellung – denn ohne geht es nicht: Die Modellherstellung ist ein wichtiges Thema, das nicht unterschätzt werden darf! Wir drucken jetzt inhouse mit dem Formlabs-2-Drucker, nachdem wir zuerst mit der Industrie „gekämpft“ hatten. Die von den verschiedenen Herstellern gelieferte Qualität war sehr unterschiedlich. Die Ausnahme fanden wir in 3D Medical Print in Österreich (Abb. 34 u. 35). Die Qualität dieser Modelle ist sehr gut und die Firma unterstützt mit guten Tipps bei Problemen. Wenn wir an unsere Grenzen stoßen oder keine passenden Analoge zur Verfügung haben, lassen wir dort fertigen. Für die Print-Elos-Analoge gibt es zudem die Alternative, von Atlantis das Modell zusammen mit den Abutments liefern zu lassen. Die Qualität ist ebenfalls sehr gut. Leider sind dort zurzeit nur reine Implantatmodelle verfügbar. Aus diesem Anlass drucken wir unsere „gemischten Modelle" mit Laboranalogen und Stümpfen selbst. Selbstverständlich gibt es auf dem Dentalmarkt eine Vielzahl von Herstellern, die Lösungen für Printmodelle anbieten (Abb. 36 u. 37). Die Entscheidung darüber muss jeder für sich individuell treffen.
    • Abb. 36: Print-Modell von Atlantis – als Okklusionsfixierung wird das Sirona-System gewählt oder es werden drei „Stützstifte“ angebracht.
    • Abb. 37: Unser eigenes Printmodell mit individuell erstellter Zahnfleischmaske.
    • Abb. 36: Print-Modell von Atlantis – als Okklusionsfixierung wird das Sirona-System gewählt oder es werden drei „Stützstifte“ angebracht.
    • Abb. 37: Unser eigenes Printmodell mit individuell erstellter Zahnfleischmaske.

    • Abb. 38: Der gelieferte „CoreFile“-Datensatz (Atlantis) dient als Grundlage für das weitere Kronendesign.
    • Abb. 38: Der gelieferte „CoreFile“-Datensatz (Atlantis) dient als Grundlage für das weitere Kronendesign.

Wermutstropfen

Neben dem fehlenden Angebot an herausnehmbaren Stümpfen bildete sich bei Atlantis noch ein weiterer Wermutstropfen heraus (Abb. 38): Der sogenannte „CoreFile“ Datensatz (beinhaltet das Design der Abutments zur weiteren Kronenherstellung) ist nicht mit beschliffenen Zahnstümpfen kombinierbar. Das bedeutet, dass der Datensatz lediglich aus reinen Implantatkronen besteht. Aus diesem Grund weichen wir bei „gemischten“ Fällen meistens auf das nt-trading-System aus oder designen die Kronen auf zwei verschiedenen Datensätzen, was allerdings Anlass zur Mehrarbeit ist! Dies funktioniert aber auch nur bei Gerüsten, die später auf dem Modell verblendet werden. Ich muss zugeben, dass ich mittlerweile auch als überzeugter Atlantis-Anwender über Alternativen nachdenken muss, um diesen Arbeitsablauf (Abb. 39–42) besser gestalten zu können (Abb. 43).

  • Abb. 42: Ein seit Jahren funktionierendes System bei uns: Auf dem „Core-File“-Datensatz der Atlantis-Abutments konstruieren wir in unserer CAD-Software die Kronen und senden die Daten anschließend inhouse oder extern weiter zum Drucken oder Fräsen.
  • Abb. 43: „Blaue“ e.max-CAD-Krone (Ivoclar Vivadent) vor dem Kristallisationsbrand. Die Passung ist einwandfrei, trotz Datentransfer!
  • Abb. 42: Ein seit Jahren funktionierendes System bei uns: Auf dem „Core-File“-Datensatz der Atlantis-Abutments konstruieren wir in unserer CAD-Software die Kronen und senden die Daten anschließend inhouse oder extern weiter zum Drucken oder Fräsen.
  • Abb. 43: „Blaue“ e.max-CAD-Krone (Ivoclar Vivadent) vor dem Kristallisationsbrand. Die Passung ist einwandfrei, trotz Datentransfer!

  • Abb. 44: Als Modellhalter hat sich der 3Shape-Halter bewährt. Trotz des relativ hohen Preises war es eine lohnende Anschaffung für uns. Daneben bewährt sich nach wie vor das herkömmliche Einartikulieren.
  • Abb. 45 u. 46: Vorteil der analogen Welt: Vor dem Scannen kann ein Wax-up mit Anpassung der Gingiva und dem Vorbereiten des Emergenzprofils gefertigt werden.
  • Abb. 44: Als Modellhalter hat sich der 3Shape-Halter bewährt. Trotz des relativ hohen Preises war es eine lohnende Anschaffung für uns. Daneben bewährt sich nach wie vor das herkömmliche Einartikulieren.
  • Abb. 45 u. 46: Vorteil der analogen Welt: Vor dem Scannen kann ein Wax-up mit Anpassung der Gingiva und dem Vorbereiten des Emergenzprofils gefertigt werden.

Übrigens bin ich kein Freund des modellfreien Arbeitens; ich möchte gerne alles noch einmal „haptisch“ überprüfen können. Werden die Kronen manuell verblendet, benötigt man die Modelle sowieso.

In diesem Zusammenhang noch eine Bitte an die Behandler: Seien sie keine „Sparbrötchen“ beim Scannen. Es geht doch schnell! Was hindert Sie also daran, den Kiefer komplett zu scannen? Wir „altmodischen“ Techniker sind über jede Information im Gesamtkiefer froh und es erleichtert uns die funktionelle Einstellung der Kauflächen ungemein. Auch wenn die Ganzkiefermodelle etwas aufwendiger in der Herstellung sind, sollte man nicht an der verkehrten Stelle sparen. Nicht alle schlechten Gepflogenheiten wie halbe Abdrücke sollte man aus der analogen in die digitale Welt übernehmen!

Die Gestaltung des Emergenzprofils

Für mich liegt die größte Herausforderung in der optimalen Gestaltung des Emergenzprofils. Bei der analogen Arbeitsweise bereite ich mir das Emergenzprofil am Modell mithilfe eines individuell geformten Abformpfostens oder nach dem Erstellen eines Wax-up vor (Abb. 45 u. 46). Diese Möglichkeiten habe ich bei der digitalen Abformung nicht. Je nach Intraoralscanner-System ist die Darstellung der Gingiva sehr unterschiedlich. Zum Beispiel können Systeme, bei denen gepudert werden muss, diesen Bereich meistens nicht erfassen! Daher empfinde ich es ein bisschen als „Glücksspiel“, den Umfang des Emergenzprofils und den Druck auf die Gingiva richtig einzustellen, da es digital schwer einzuschätzen ist, trotz der Möglichkeiten im Design-Programm. Aus diesem Grund erstelle ich mir eine individuelle Zahnfleischmaske auf dem gedruckten Modell und überprüfe damit das Emergenzprofil der zu fertigenden Versorgung. Diese passe ich je nach Biotyp der Gingiva noch individuell an.

  • Abb. 47: Alle Komponenten unseres Testlaufes.
  • Abb. 48 u. 49: Vergleich zwischen digitalem und analogem Modell mit den jeweiligen
Abformpfosten.
  • Abb. 47: Alle Komponenten unseres Testlaufes.
  • Abb. 48 u. 49: Vergleich zwischen digitalem und analogem Modell mit den jeweiligen Abformpfosten.

Der Testlauf

Als Erstes starteten wir einen praktischen Testlauf (Abb. 47) mit einer geduldigen Patientin und fertigten eine einzelne Implantatkrone zeitgleich analog und digital an. Wir wollten damit die Genauigkeit der Datenübertragung und der Printmodelle feststellen. Natürlich ist es ein großer Vorteil, wenn man bereits genügend Erfahrungen in der digitalen Kronen- und Brückentechnik besitzt und den Workflow bereits auf diesem Gebiet beherrscht.

Unser Patientenfall:

  • Versorgung: Zahn 45 soll mit einer zementierten Vollkeramikkrone auf einem goldfarbenen, individuell gefrästen Abutment versorgt werden.
  • Implantatsystem: Zimmer Biomet Tapered Screw-Vent, Größe 3,7.
  • Abutment: Atlantis Goldhue Abutment (Titan-Nitrit-beschichtet/Dentsply Sirona).
  • Design- und Modellsoftware: 3Shape.
  • Die Krone: Zuerst wurde auf dem importierten „CoreFile“-Datensatz von Atlantis eine vollanatomische Krone konstruiert. Die Krone wurde mit Formlabs Castable Wax gedruckt, eingebettet und mit einem e.max-Multi-Pellet gepresst. Um gleichzeitig die Passung der provisorischen Kronen der Firma Atlantis zu testen, bestellten wir zu dem Abutment eine von Atlantis konstruierte und gefräste PMMA-Krone mit.

Die Modellherstellung

Die Komponenten bei der digitalen Modellherstellung waren (Abb. 48):

  • Intraoralscanner: True Definition (3M). Der Datentransfer erfolgt über das „3M Connection Center“ (STL- oder 3oxz-Dateiformat)
  • Scanpfosten: IO FLO (Dentsply Sirona)
  • Gedrucktes Modell: 3D Medical Print inkl. Laboranalog (Stratasys-Drucker)
  • Laboranaloge: Elos Accurate (MPA) für Zimmer Biomet (Elos Medtech Dental)
  • Zweitmodelle/Kontrollmodelle: eigene Herstellung mit Formlabs 2 (Material resin grey und beige)
    • Abb. 50: Gipsmodell mit Kunststoffschiene zur Kontrolle des Abformpfostens.
    • Abb. 50: Gipsmodell mit Kunststoffschiene zur Kontrolle des Abformpfostens.
      © Streifeneder-Mengele

Die Komponenten bei der analogen Modellherstellung waren (Abb. 49):

  • Gedruckter Löffel nach Scan-Datensatz aus resin gray (Formlabs)
  • Abformmaterial: Impregum (3M)
  • Abformpfosten: Original von Zimmer Biomet für die offene Abformung
  • Gipsmodell: EXS-Rock Flow 0,8 in Elfenbein-Farbe (Briegel)
  • Modellanalog: Original-Laboranalog von Zimmer Biomet

Die Kontrolle

Als Goldstandard und zur Kontrolle des digitalen Ergebnisses diente uns das durch die Abformung gewonnene Gipsmodell. Die Kronenpassung wurde auf beiden Modellen mit einer Shimstock-Folie (8 Mikrometer) überprüft. Dabei war nur ein minimaler Unterschied bei den Approximalkontakten festzustellen. Bei dem gedruckten Modell hielt die Folie beiderseits fest, bei dem Gipsmodell konnte man die Folie etwas mehr „ziehen“.

Die Okklusalkontakte wurden am Gipsmodell nach dem Shimstock-Protokoll der Praxis überprüft und leicht eingeschliffen, bis alle Kontakte vorhanden waren. Bei dem Printmodell stimmten die Kontakte auf Anhieb. Die okklusalen Kontakte der Krone wurden danach wiederum mit der Shimstock-Folie überprüft. Auf beiden Modellen hielten alle Kontakte.

Um eine noch genauere Passungskontrolle über den Sitz des Laboranalogs zu bekommen, stellten wir zusätzlich eine Kontrollschiene aus lichthärtendem Kunststoff auf dem Gipsmodell (als „Goldstandard“) her (Abb. 50) und fixierten an dieser den Abformpfosten. Danach setzten wir das Laboranalog auf das von uns gedruckte Modell um (Abb. 51) und konnten dabei keinen Passungsunterschied feststellen. Somit entsprach das gescannte und auf das Printmodell übertragene Analog der gleichen Position wie bei dem Gipsmodell. Das zeigt uns, dass unsere Modellherstellung ebenfalls den „Goldstandard“ erreicht hat. Beide Modelle stimmten auch mit der Mundsituation überein.

  • Abb. 51: Kunststoffschiene auf dem eigenen 3D-gedruckten Modell für den Passungsvergleich.
  • Abb. 52 u. 53: Das individuelle Abutment mit dem mitgelieferten „Insertion Guide“ (gedruckter Einsetzschlüssel/Atlantis).
  • Abb. 51: Kunststoffschiene auf dem eigenen 3D-gedruckten Modell für den Passungsvergleich.
  • Abb. 52 u. 53: Das individuelle Abutment mit dem mitgelieferten „Insertion Guide“ (gedruckter Einsetzschlüssel/Atlantis).

Das Ergebnis für uns: Voraussetzung für die optimale Passung ist bei beiden Methoden ein exakter Arbeitsablauf. Die Gipsmodelle sind in der Okklusion etwas „störanfälliger“. Bei den Approximalkontakten „rutscht“ die Zahnseide im Vergleich zur Mundsituation gleich durch. Stellt man bei den gedruckten Modellen diesen Approximalkontakt auch so ein, ist dieser im Mund zu locker. Dafür sind die Kauflächen bzw. die Okklusionskontakte exakter.

Die Umsetzung

Als weitere Kontrolle für die Praxis dient der von Atlantis mitgelieferte und gedruckte Einsetzschlüssel für das Titan-nitrid beschichtetete Abutment (Abb. 52 u. 53). Nachdem laborseits alles gepasst hatte, konstruierten wir die Krone, druckten sie in ausbrennbarem Material, betteten sie manuell ein und pressten sie (Abb. 54–56) mit einem Multi-Press-Pellet.

  • Abb. 54–56: Umsetzung der gedruckten Krone in eine monolithische Presskeramikkrone.
  • Abb. 57 u. 58: Die Printmodelle von 3D Medical Print mit der mitgelieferten PMMA-Krone von Atlantis, deren Passung ebenfalls sehr gut war.
  • Abb. 54–56: Umsetzung der gedruckten Krone in eine monolithische Presskeramikkrone.
  • Abb. 57 u. 58: Die Printmodelle von 3D Medical Print mit der mitgelieferten PMMA-Krone von Atlantis, deren Passung ebenfalls sehr gut war.

  • Abb. 59: Den „CoreFile“-Datensatz von Atlantis haben wir mit unserem Formlabs-Drucker als Kontrollmodell gedruckt.
  • Abb. 60: Analog gewonnenes Gipsmodell mit Zahnfleischmaske und definitiver Krone.
  • Abb. 59: Den „CoreFile“-Datensatz von Atlantis haben wir mit unserem Formlabs-Drucker als Kontrollmodell gedruckt.
  • Abb. 60: Analog gewonnenes Gipsmodell mit Zahnfleischmaske und definitiver Krone.

Abschließend überprüften wir auf allen Modellen die approximalen und okklusalen Kontakte sowie das Emergenzprofil (Abb. 57–60) und glichen diese Passung mit der Mundsituation ab. Die daraus gewonnenen Erkenntnisse benutzten wir beim nächsten Fall, um einzelne Parameter noch nachzujustieren und die Passung zu verbessern. So haben wir auch digital den „Goldstandard“ erreicht, da wir jetzt die Unterschiede zur analogen Abformung und Herstellung kennen. Sind die Abläufe erst einmal eingespielt, macht dieser Workflow wirklich Spaß und senkt gleichzeitig den Aufwand bei einem sehr guten und gleichbleibenden Ergebnis.

Fazit

Bei guter, durchdachter Vorplanung und einer gewissen digitalen Erfahrung beiderseits, in Praxis und Labor, ist es kein „Hexenwerk“, kleinere Implantatfälle erfolgreich digital zu versorgen. Die Passungen sind sehr gut, man spart Zeit und erhöht den Behandlungskomfort für den Patienten.

Vielleicht müssen hie und da die Parameter etwas nachjustiert werden – wichtig dabei ist, die Abläufe zu standardisieren und am Anfang keine allzu großen „Experimente“ mit unterschiedlichen Systemen zu machen. Im Laufe der Zeit und mit zunehmender Routine kann man sich dann an immer größere Projekte heranwagen. So erfährt man, dass kleinere Brücken ebenfalls ohne Probleme machbar sind. Elementar ist in diesem Zusammenhang auch die Einbindung des gesamten Praxisteams und dessen Fortbildung im digitalen Workflow. Genauso wie z. B. die Verarbeitung und Lagerung der Abformmaterialien erlernt werden musste, gehören jetzt die digitale Abformung und die weitere Datenverarbeitung gründlich geschult.

Abschließend möchte ich noch dazu anregen, den Chirurgen als weiteren Teampartner ebenfalls von Anfang an einzubeziehen, damit auch beim Implantieren keine zusätzlichen Herausforderungen mit „eingebaut“ werden – indem z. B. ein Implantatsystem verwendet wird, das nur schwer digital zu versorgen ist, weil in der Software nicht genug Komponenten zur Verfügung stehen. Über eine spezielle Planungssoftware kann der Chirurg gleichfalls mit eingebunden werden. Die optimale Lösung ist also das digitale „3er-Team“.

 

 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Petra Streifeneder-Mengele



Im Rechtsstreit zwischen der Spitta GmbH und einem Software-Anbieter über die Zulässigkeit des Inverkehrbringens der Software diosMP ohne CE-Kennzeichnung wurde in erster Instanz das Urteil vom Landgericht Hamburg zugunsten Spitta gefällt.

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