Festsitzende Implantatprothetik


Teil 2: Implantatprothetik – aus der Evolution heraus betrachtet

Ca. 200.000 Jahre altes Fossil eines Homo sapiens. Zähne mit Teil des Oberkieferknochens.
Ca. 200.000 Jahre altes Fossil eines Homo sapiens. Zähne mit Teil des Oberkieferknochens.

„An jedem Zahn hängt immer ein kompletter Mensch“: Diesem ganzheitlichen Ansatz fügt das Autorenteam des vorliegenden Beitrags eine weitere Dimension hinzu, die Zeit. Die Prothetik-Planung und -Herstellung soll idealerweise so zeitnah wie möglich nach einem Zahnverlust erfolgen. Dabei ist das evolutionäre Verständnis mit einzubeziehen, um naturkonforme und langlebige Ergebnisse herbei zuführen. Denn je weniger natürliche Strukturen verloren gehen, umso weniger Aufwand muss bei der Rekonstruktion betrieben werden.

  • Abb. 9: Schematische Darstellung von Wirbeltierzähnen. Links: Die Zahnwurzeln sitzen tief im Knochenfach (Säugetiere) und werden über Kollagenfasern gehalten – griech. ‚thec-’ für Behälter. Mitte: auf den Knochenkamm aufgesetzte Zähne ohne Wurzel (Fische, Amphibien und manche Reptilien) – ‚akr-’ für höchste Stelle. Rechts: die Zahnbasis ist nur mit dem erhöhten Innenrand des Kieferknochens verwachsen (z.B. viele Schlangen) – ‚pleur-’ für Flanke.

  • Abb. 9: Schematische Darstellung von Wirbeltierzähnen. Links: Die Zahnwurzeln sitzen tief im Knochenfach (Säugetiere) und werden über Kollagenfasern gehalten – griech. ‚thec-’ für Behälter. Mitte: auf den Knochenkamm aufgesetzte Zähne ohne Wurzel (Fische, Amphibien und manche Reptilien) – ‚akr-’ für höchste Stelle. Rechts: die Zahnbasis ist nur mit dem erhöhten Innenrand des Kieferknochens verwachsen (z.B. viele Schlangen) – ‚pleur-’ für Flanke.
    © ZTM Petra Streifeneder-Mengele
Aus den Eigenschaften, wie sie sich bis zum heutigen Zeitpunkt bei Wirbeltierzähnen im Allgemeinen (Abb. 9) und bei menschlichen Zähnen im Besonderen entwickelt haben (siehe Teil 1 unter www.ztm-aktuell.de/evolution), ziehen wir Schlussfolgerungen für prothetische und vor allem implantatprothetische Versorgungen. Unser Ziel ist es, insbesondere im Frontzahngebiet, die in der Abheilungsphase auftretende Verluste von Alveolarknochen und Weichgewebestrukturen insbesondere der Papillen zu reduzieren. Das bedeutet, dass bereits vor Extraktion der nicht mehr erhaltungswürdigen Zähne eine genaue Planung und Abstimmung im Behandlungsteam erfolgen muss. Dabei werden folgende Faktoren berücksichtigt: Form und Stellung der natürlichen Zähne und die daraus resultierende spätere Implantatposition sowie das Vorhandensein und Ausmaß einer möglichen apikalen oder paradontalen Entzündung. Dabei ist die Erfahrung des Chirurgen gefordert, der das Risiko eines Implantatverlustes bei zu großzügiger Indikationsstellung gegen den Abbau der natürlichen Strukturen abwägen muss. Auch sollte der Patient sehr gründlich in die Überlegungen mit einbezogen werden. Dieser muss das geplante Vorgehen verstehen und am Behandlungserfolg mitarbeiten. Dazu gehört die erstklassige Mundhygiene und das Vermeiden jeglicher Belastung in der Einheilphase.

Der Hergang aus Behandlersicht

Am konkreten Beispiel einer Sofortversorgung bis hin zum Provisorium wollen wir im Folgenden zeigen, wie wir diese Kriterien umsetzen. Zum Zeitpunkt der Implantation war die vorgestellte Patientin 25 Jahre alt. Sie hatte im Kindesalter einen Schlittenunfall mit Trauma an Zahn 21 erlitten. Dieser musste endodontisch behandelt werden und wurde im Verlauf der folgenden Jahre zweimal wurzelreseziert. Schließlich kam es zu einer Fraktur der Krone, sodass der Zahn nicht mehr erhaltungswürdig war. Nachdem keine Entzündung vorlag und auch die sonstigen Bedingungen günstig waren, fiel die Entscheidung für die Extraktion und Implantation in einer Sitzung (Abb. 10–12). Der Zahn wurde zügig danach mit einem festsitzenden Provisorium versorgt.

  • Abb. 10: Röntgenaufnahme.
  • Abb. 11: Mundsituation vor der Extraktion.
  • Abb. 10: Röntgenaufnahme.
  • Abb. 11: Mundsituation vor der Extraktion.

  • Abb. 12: Nach der Entfernung des Zahnes 21 wurde sofort implantiert (Astra Tech Implant System EV, Dentsply Sirona) und außerdem in die Alveole zusätzlich Knochenersatzmaterial eingefüllt.
  • Abb. 12: Nach der Entfernung des Zahnes 21 wurde sofort implantiert (Astra Tech Implant System EV, Dentsply Sirona) und außerdem in die Alveole zusätzlich Knochenersatzmaterial eingefüllt.

Die zahntechnische Umsetzung

Die Behandlung beginnt mit der Anfertigung von Situationsmodellen bei intakter Zahnreihe. So werden wertvolle Informationen über Zahnform und Größe bewahrt. Dem gleichen Ziel dient die Anfertigung von Fotos und eine Farbnahme. Bevor auf dem Modell der Gipszahn radiert wurde, folgte dann die Anfertigung eines transparenten Silikonvorwalls. Dieser konservierte die Form und Stellung des Originalzahns für das Provisorium. Daneben galt es auch, eine Übertragungsschiene herzustellen. Damit diese gleichzeitig als Bohrhilfe dienen konnte, verwendeten wir lichthärtenden Schienen-Kunststoff (Primosplint/Primotec, Bad Homburg). Um diesen Zweck zu erfüllen, gestalteten wir die Schiene stabil und spannungsfrei und wir beließen den palatinalen Anteil des Zahnes 21 als Anhaltspunkt für den Chirurgen (Abb. 13 u. 14). Auch der Chirurg versucht, sich so eng wie möglich an die anatomischen Gegebenheiten zu orientieren. Dazu wird nach der Extraktion die Wurzel in Länge und Durchmesser vermessen. Die liefert wertvolle Anhaltspunkte für die Dimension des zu verwendeten Implantates.

  • Abb. 13: Übertragungsschiene mit fixiertem Abformpfosten.
  • Abb. 14: Das Laboranalog ist im vorhandenen Modell exakt positioniert.
  • Abb. 13: Übertragungsschiene mit fixiertem Abformpfosten.
  • Abb. 14: Das Laboranalog ist im vorhandenen Modell exakt positioniert.

Während der OP wurde der Implantat-Übertragungspfosten mit lichthärtendem Kunststoff an der Schiene fixiert. Bei dieser Vorgehensweise muss sehr sorgfältig darauf geachtet werden, dass das frisch eingesetzte Implantat mit dem Knochenersatzmaterial und auch das Gewebe nicht bewegt oder gar geschädigt wird. Auf keinen Fall sollte direkt im Mund ein Provisorium mit Kaltpolymerisat angefertigt werden.

Im Labor wurde das Analog mithilfe der Übertragungsschiene im vorhandenen Modell fixiert und eingegipst. Anschließend erhielt der Abformpfosten eine Umspritzung mit einem weichbleibenden Gingiva-Material (fräsbares Zahnfleischmaskensilikon/ Briegel Dental, Sauerlach). Nach dem Aushärten erfolgte die Ausarbeitung des Silikons mit einer Fräse entsprechend dem Zahnfleischverlauf der ursprünglichen Situation (Abb. 15 u. 16). Dieser Arbeitsschritt ist sehr wichtig, denn nach dieser Ausformung wird im Mund auch das Gewebe verdrängt und gestaltet. Nach Aufschrauben des provisorischen Titan-Abutments (Astra Tech Implant System EV/Dentsply Sirona) diente der anfangs hergestellte Silikonschlüssel als Konstruktionshilfe zum Fertigen der temporären Krone. Die Materialwahl fiel auf das lichthärtende Verblendkomposit crea.lign von Bredent, Senden (Abb. 17–20). Vor der Formgestaltung war die enge Absprache mit dem Chirurgen wichtig. Entsprechend stellten wir das Provisorium außer Kontakt, außerdem erhielt es für die erste Stabilisierung noch kleine Flügel mesial und distal. So entlasteten und schützten die gewählten Maßnahmen das Implantat während der Einheilzeit. In besonders gelagerten Fällen fertigen wir darüber hinaus eine Schutzschiene für die Nacht, was für die hier vorgestellte Patientin nicht nötig war. Die Eingliederung der postoperativen Krone soll so zügig wie möglich erfolgen.

  • Abb. 15 u. 16: Mit einer weichbleibenden Zahnfleischmaske kann das Emergenzprofil nach der ursprünglichen Zahnform gestaltet werden.
  • Abb. 17: Das Titan-Abutment als Gerüst für die provisorische Krone.
  • Abb. 15 u. 16: Mit einer weichbleibenden Zahnfleischmaske kann das Emergenzprofil nach der ursprünglichen Zahnform gestaltet werden.
  • Abb. 17: Das Titan-Abutment als Gerüst für die provisorische Krone.

  • Abb. 18: Die provisorische Krone – mit kleinen Flügeln zur Entlastung des Implantats.
  • Abb. 19: Fertiggestelltes Provisorium.
  • Abb. 18: Die provisorische Krone – mit kleinen Flügeln zur Entlastung des Implantats.
  • Abb. 19: Fertiggestelltes Provisorium.

  • Abb. 20: Im Mund eingeschraubte provisorische Krone.
  • Abb. 21: Die Situation nach sechs Monaten – gut eingeheiltes Implantat mit erhalten gebliebenen Papillen.
  • Abb. 20: Im Mund eingeschraubte provisorische Krone.
  • Abb. 21: Die Situation nach sechs Monaten – gut eingeheiltes Implantat mit erhalten gebliebenen Papillen.

Nach der ersten Knochenumbauphase – diese ist meist nach ca. 4 bis 5 Wochen abgeschlossen – wurden die Flügel entfernt. Das Implantat heilte gut ein und die Papillen blieben erhalten. Aufgrund der positiven Erfahrungen bei Sofortimplantaten verzichten wir inzwischen auf diese zusätzliche Stabilisierung, sondern achten nur darauf, das Provisorium aus der Okklusion zu nehmen. Der Patient wird dazu noch einmal unterwiesen, Belastungen unbedingt zu vermeiden. Auch nach sechs Monaten zeigte sich die Patientin mit dem Erreichten sehr zufrieden (Abb. 21).

Fazit

  • Abb. 22: Negativbeispiel einer Kronenversorgung mit fehlender Papille.

  • Abb. 22: Negativbeispiel einer Kronenversorgung mit fehlender Papille.
    © ZTM Petra Streifeneder-Mengele
Das in Anlehnung an die Natur hergestellte, implantatgetragene Provisorium stützt das Weichgewebe von innen. Anders als ein schleimhautgetragenes Provisorium, das die Papillen komprimiert und in kürzester Zeit zu Veränderungen an der Schleimhaut führt, die später nur langsam, wenn überhaupt – vom Körper rückgängig gemacht werden können. Auch wenn die spätere Kronenversorgung noch so perfekt gestaltet wird, führt eine fehlende Papille zu einer starken Beeinträchtigung des ästhetischen Ergebnisses (Abb. 22). Zudem ist ein implantatgetragenes Provisorium für den Patienten wesentlich komfortabler als ein noch so gut angefertigtes Klammerprovisorium. Oftmals ist bei geschlossener Zahnreihe auch kein Platz für Klammern. Rekonstruiert man so schnell wie möglich, bleiben die natürlichen Knochen und Gewebestrukturen erhalten. Welche Aspekte für das Autorenteam entscheidend sind bei der Materialwahl um definitiven Zahnersatz im Einklang mit den Naturgegebenheiten und welche Forderungen aus der Evolution heraus realisiert werden können, lesen Sie in der Fortsetzung in der Oktoberausgabe des Zahntechnik Magazins.  

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